浅谈孟河医家治疗慢性萎缩性胃炎经验※

李 慧,肖 君

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是慢性胃炎的一种,主要表现为胃黏膜变薄、胃酸分泌下降或伴有肠上皮化生、假幽门腺化生。虽然现代医学对于CAG 尚缺特效疗法,但近年的临床研究显示,中医药和中西医结合疗法治疗CAG 的疗效明显优于单纯西药治疗。其中孟河脾胃病名家在治疗CAG 及CAG 伴肠化、异型增生领域已积累了丰富经验。笔者归纳总结孟河医派徐景藩、朱良春、张泽生和单兆伟4位名家治疗CAG 的经验及处方,以期为临床诊疗提供一定参考。

1 中医病因病机与治疗

虽然在古代医籍中并无慢性萎缩性胃炎病名的明确记载,但可根据患者临床症状将其归属于“胃脘痛”“痞证”“嘈杂”等范畴。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[1]认为本病初起多因饮食不节、情志失宜、劳倦过度、禀赋不足而致脾胃运化失职,久病必虚而致气机阻滞、血行不畅,总之本病以脾胃气血阴阳亏虚为本、气血停滞为标。故本病的治疗多以补虚泻实、攻补兼施为治则,以健脾益气、理气通腑、消瘀散结为治法。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》对于本病的治疗常用药物有人参、白术、茯苓、山药、陈皮、当归、白芍、鸡内金,再辅以丹参、川芎、白术、厚朴等理气健脾化瘀药物。在补虚泻实治疗的基础上,根据患者不同体质灵活运用清补或清泻,若气虚血弱,可健脾益气养血;若湿热内蕴,则以清利湿热为主,常用药物有薏苡仁、黄连、吴茱萸;脾胃虚弱者,可选用白术、茯苓等渗泄之品;肝郁脾虚者,宜疏肝解郁,选用柴胡等升发之品[1-2]。

2 孟河医家治疗脾胃病的学术思想

2.1 疏导中焦,补益气阴 费伯雄言:“胃为水谷之腑,一身之精神气血,从此而生。”三焦乃人体气机升降之处,脾胃居于人体中焦,脾升而健,胃降则和。胃为水谷之海,津液能滋阴润胃而舒缓胃气,使人体气血旺盛,所以要调节脾胃的升降功能以达到调和平衡的目的。费伯雄曾云“胃为谷海,其实而痛者,当消当攻”,并自创抑木和中汤,以木香、砂仁等温中行气除满,郁金、青皮、佛手疏肝通滞,陈皮、白术、茯苓健脾和中,并配伍当归及众多升发之药,采用轻灵平和治法调畅中焦气机[3]。孟河医家从疏导中焦入手创立独特的脾胃病治疗理论,如导滞和中、调营畅中、柔肝通中,并依循证而行。胃者阳明也,脾者太阴也,益气养阴作为治脾胃病大法,被孟河医派所看重[4]。孟河医家擅用沙参、麦冬、炒谷芽、白芍,以甘寒温润滋补脾胃,甘平濡润舒缓胃气,益气健脾、养阴和胃并举,以调养固护脾胃为本,以胃气和而濡为要,胃调而泉源不竭,气血盛而身体康。

2.2 食养补虚,用药轻灵 孟河医家将食物分为谷物、肉类、高粱、蔬菜等。食疗主要选择一些健脾胃、助消化的食物,如山药、扁豆、山楂可健胃消食,生姜可暖胃祛寒,鸡鸭肉能补脾胃。脾胃虚弱者宜多食豆类(大豆)和薯类(土豆)食品;阴虚内热者,可选用甲鱼、海参等;阳虚胃寒者多食牛羊肉、桂圆等[5]。膳食治疗是强身健体、增强免疫力、防病保健的重要手段。孟河医家讲究饮食调养,注重饮食和药品的养护,以达到治病、康复和保健的目的。

孟河医家在诊疗过程中重视脾胃功能的特殊性,用药轻灵平和[6],谨防峻烈伤正,如用太子参、白术、山药、薏苡仁益气健脾,佛手行气,南沙参、北沙参滋胃阴,黄连清胃热,砂仁健脾化湿等。在临床实践中,以“轻药重投”和“轻可去实”为主,遵循性平药轻、和缓平和的制方原则。

3 徐景藩、朱良春、张泽生及单兆伟诊治CAG 经验

孟河医派以费、马、巢、丁四家为名,朱良春、徐景藩、张泽生、单兆伟4位名老中医均师承于孟河名家或学习孟河医派学术思想,经过长期的临床实践,逐渐形成了对脾胃病的独特诊疗体系,其中对于CAG 的诊疗亦有所独治。

3.1 徐景藩 徐老诊治CAG 有独特经验,认为CAG可分为中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足3种类型[7]。其中,中虚气滞者多由于饮食不节、外感六淫、情志不和、素体虚弱等导致中气受损,又CAG 病情迁延不愈,日久气机阻滞中焦,形成此证;治疗时宜注重气机升降,通补结合,常用紫苏梗、枳实、旋覆花、陈皮、木香、党参、白术等,并自拟调中理气汤治疗,益气药与理气药配伍,刚柔并济。徐老认为,肝胃不和者多由于情绪焦虑、思虑过度而木克脾土,肝气郁结是发病关键[8],常用柴胡、陈皮、青皮、木香等疏肝理气以安其脾胃。胃阴不足者多由于饮食、情志、用药失宜所致[9],治宜甘寒复阴护阴,常用小剂量黄连以泄阴虚内热,火热去除后则胃阴易复;也常用木瓜、白芍等酸甘之品以柔肝养阴。

徐老认为,临证时常见CAG 患者虽属胃阴不足者,但又多夹湿,见舌红而干,舌苔白腻。阴虚夹湿的病因可有3种:一是素体阴虚,而脾胃脏腑有湿浊;二是肝气犯胃郁久化热伤阴,气机阻滞,津液停滞而成湿浊;三是由于饮食或药物损害而致阴虚,而原有湿浊未除。徐老认为,素体虚弱而脾胃生湿者应先以化湿为主,而后养阴;肝气犯胃郁久者宜行气清热,佐以化湿;饮食、药物损害者,应先停止摄食,先复胃阴再化湿。同时应注意养阴不能过于滋腻,以甘凉为宜,佐以甘酸、甘平之品;化湿禁过辛燥,以微辛微苦为主,参以甘淡之类[9]。此外,CAG久病入络,气滞血瘀,上述3种证型应加活血化瘀药物,中虚气滞者用三棱、当归等,肝胃不和者佐以郁金、红花,胃阴不足者用牡丹皮[10]。徐老善用虫类药以活血化瘀通络,常用九香虫、地龙、蝉蜕等。

3.2 朱良春 朱老认为,CAG 病机错综复杂,可有胃气失和、中焦湿热、胃阴不足、肝郁犯胃等,可概述为气血阴阳失和。朱老根据临床经验将CAG 分为脾虚夹瘀、阴虚横木、阳虚夹湿3种类型[11]。其中,脾虚夹瘀者多由于胃病迁延日久、气损血瘀所致,治以益气健胃化瘀,常用白术、黄芪、莪术、鸡内金、三七、白花蛇舌草、九香虫等,朱老拟方常以黄芪、莪术为对,以莪术通气活血,黄芪补气行血,使标本兼顾,气机条达,诸症自愈。阳虚夹湿者多由于脾胃虚弱、水谷不化、湿阻中焦而清阳不升而致,治以温中益胃化湿,常用藿香、佩兰、紫苏梗、砂仁、苍术、高良姜、香附等,以补虚温中药佐以芳香化湿、淡渗利湿之品,且朱老认为CAG 患者可联用苍术以健脾而无伤阴之弊。阴虚横木者多由于素体阴虚、肝气易乘、肝郁日久、损耗胃阴而致,治以养阴柔肝,常用沙参、麦冬、芍药、知母、乌梅、佛手等,选用甘寒濡润之药滋养胃阴,酸甘之药化阴以制肝木[11-12]。此外,在临床诊治过程中,朱老注重辨证与辨病相结合,如CAG 伴肠上皮化生者加刺猬皮以软坚散结,胃脘隐痛者加徐长卿以行气消胀、缓急止痛。

3.3 张泽生 张老认为,治疗CAG 应以胃脘胀痛、痞满等为入手点,辨其虚实、寒热、气血、部位[13];病程较长者,以虚为常见,以补虚为主、辛散为辅,虚实夹杂之证则应辨证论之。张老认为,CAG 以中虚气滞、肝肾不和、胃阴不足3种证型常见,其中中虚气滞者多由于久病损伤或素体亏虚而致气机阻滞,治宜用香砂六君子汤化裁健脾行气,常用麸炒白术、白芍、陈皮、木香等;肝胃不和者多由于情志失宜、肝失条达犯脾而致胃失和降,用柴胡疏肝饮和四逆散加减以疏肝和胃,其中胃阴未伤者可用柴胡,胃阴已伤者用桑叶、瓦楞子清肝,沙参、麦冬养阴,并佐乌梅炭、生地黄等酸甘化阴之品;胃阴不足者多与饮食不节有关,恣食而致胃失濡养[14],常用益胃汤化裁甘凉养胃。

此外,张老对于CAG 的治疗还有以下观点。①本病多为本虚,治以甘温,少佐辛散,既能健运中宫,又能缓中止痛、发郁转痞,而慎用开郁破结之品,以防进一步损伤正气,延误病情。②治疗时应根据脾胃特性,升降润燥相衡。胃气上逆者,以二陈汤为主,兼寒者加吴茱萸、沉香等,兼热者加黄芩、黄连、竹茹等;若脾气不升、清阳下陷,可用补中益气汤加葛根等升提中气;胃气燥者取柔养胃,湿甚者则寒湿、湿热分而治之[15]。③胃以通为补,但辛通太过可耗正气,故药物配伍须注意散中有收,或收补之中兼以微疏。气血相用,病机相通,补气之中注重益血往往可提高疗效。

3.4 单兆伟 单老在进行消化系统疾病的诊治过程中,认为CAG 是由于长期脾胃虚弱、气血不足致湿热内生、瘀血阻络等因素综合作用于机体而产生的病变。由于CAG 多由慢性胃炎发展而来,结合患者舌脉及胃镜表现可得出胃炎与“热”具有一定关联:一是“热”可引起胃黏膜的炎症,如嗜食辛辣、情志郁火、外邪内传热壅,日久可致气血阴阳失和,且湿热互结、瘀热互结均可耗伤胃阴,从而引起胃黏膜炎性反应;二是慢性胃炎临床表现以“热”居多,如胃脘灼热、口干口苦、反酸嘈杂、舌红苔黄腻,辨证与热甚为密切,结合现代诊疗技术又可见镜下胃黏膜充血水肿、糜烂或可合并胆汁反流,故胃热是本病发展阶段的转机所在,同时也是胃阴不足的成因。而本病迁延日久成瘀,且脾虚气血生化匮乏,可见胃脘隐痛胀满、舌淡紫、舌下脉络瘀阻等症状,镜下可见胃黏膜血管隐现、黏膜呈颗粒或结节状、腺体萎缩等,均在一定程度上证实“瘀血阻络”。单老认为,CAG 以脾虚为本、胃热血瘀为标,应采用益气清热活血法进行治疗[16]。临证时单老注重标本兼顾,拟定经验方——参夏莲草汤,方中太子参、麸炒白术等健脾养胃,黄芩、仙鹤草、薏苡仁、半枝莲清热解毒消炎,莪术活血化瘀[17],具体用药时将辨证与辨病相结合进行加减化裁,组方皆在健脾益气、清热消炎、理气活血。

此外,单老认为CAG病位在胃,与肝、脾密切相关,胃、肝、脾生理上相互依从,病理上互为因果,因此在治疗过程中还应注重气机的通降[18],如常用桔梗、枳壳等疏达气机,对气滞胀满日久者,善用葛根、升麻以升发脾气,以达脾升胃降之功。治疗过程中,单老注重固护“胃气”,常用佛手理气而不伤阴,莱菔子通腑而不伤阳。

4 小结

孟河医家在治疗脾胃病方面不断创新,形成了“和法缓治”“轻可去实”的治疗风格,并重视疏导中焦、濡润气阴。4位名中医均从各自擅长领域出发对CAG的诊治进行了深入研究,并提出了独到的诊疗思路,对本病的病因病机及病程长短进行辨证,在用药过程中将辨证与辨病相结合以标本兼顾,为本病的临床诊治提供了更多的可能性。