腹腔镜或机器人辅助Duhamel拖出术后留置肛管时间对巨结肠患儿术后恢复的影响

孔德建 李帅 曹国庆 张茜 罗智彬 汤绍涛

先天性巨结肠(Hirschsprung’s disease,HD)是小儿较常见的一种消化道发育畸形疾病,其发病率为2.8/10 000,以男性多见,其中短段型占约75%,长段型约20%,全结肠型约3%。目前该病的手术治疗已进入规范化、精细化阶段,相关诊治的指南和管理规范相继报道[1-3],手术相关的并发症发生率大幅减低。Zhang 等[4]等研究表明,巨结肠患儿经肛门Soave拖出术后留置肛管能有效地减轻术后腹胀,并能减少术后短期巨结肠相关小肠结肠炎(hirschsprung-associated enterocolitis,HAEC)的发生率及术后远期HAEC的复发率。本文报道巨结肠经肛门结肠Duhamel拖出术后留置肛管时间长短对患儿术后恢复的影响。

对象与方法

一、对象

1.2019年1月～2021年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院小儿外科的85例因便秘行微创肛门外横断直肠的Duhamel拖出术的患儿为研究对象,其中包括29例长段型巨结肠,56例病变范围累及横结肠以上、经保守治疗无效的肠神经节细胞发育不良(IND-B)患儿56例。根据患儿术后实际留置肛管时间分成三组,A组8例,男7例,女1例,年龄2个月～6岁,平均年龄(1.89±2.16)岁,留置肛管时间≤3天;B组15例,男10例,女5例,年龄3个月～14岁,平均年龄(2.98±4.11)岁,留置肛管时间4～6天;C组62例,男39例,女23例,年龄2个月～13岁,平均年龄(4.26±3.40)岁,留置肛管时间≥7天,平均(8.92±2.54)天(最长21天,为术后并发吻合口漏患儿)。三组性别及年龄等比较,差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准:均有典型临床表现,主要表现为反复便秘,多数伴有腹胀及营养不良。IND-B患儿均规范保守治疗半年以上,在保守治疗中便秘仍逐渐加重。钡灌肠、肛管直肠测压、直肠黏膜活检、术后病理检查确诊为长段型HD或IND-B,术中切除病变范围根据术前钡灌肠结肠形态及术中冰冻病理结果。纳入标准:(1)年龄≤18岁;(2)长段型HD(移行段位于脾曲或脾曲以近),行结肠次全切除术+腹腔镜/机器人辅助下经肛门结肠Duhamel拖出术 ;(3)诊断为IND-B,保守治疗半年以上无效,行结肠次全切除术+腹腔镜/机器人辅助下经肛门结肠Duhamel拖出术 ;(4)首次手术。排除标准:年龄>18岁;再次手术;开放手术;非腹腔镜辅助下经肛门结肠Duhamel拖出术 ;非长段型HD;长段型HD非结肠次全切除术。

二、方法

1.手术方法:均采用微创肛门外横断直肠的Duhamel拖出术[5]:直视下脐部置一12 mm Trocar,建立气腹压力8～10 mmHg,右上腹及左上腹各置一8 mm Trocar,右下腹置一5 mm Trocar。先行腹腔镜或机器人辅助腹腔镜下游离结肠,并把升结肠逆时针翻转180°,后转肛门手术,把游离好的结肠从直肠后壁拖出,在肛门外横断直肠,直肠残端封闭,切除病变肠段,把升结肠前后壁分别和直肠切口上下缘吻合,打开升结肠前壁与直肠后壁间的闸门(图1A～D)。三组术中均留置同一型号的肛管,由26号乳胶腹腔引流管一端剪3个侧孔做成,留置深度8～10 cm(图1E),用胶布碟形固定肛管代替缝合固定(图1F)。手术由经验丰富的同一团队完成。

A:齿状线上0.5 cm全层切开直肠后壁,结肠从直肠后拖出;B:保留未段直肠5 cm并封闭;C:结肠前后壁分别与直肠切口上下缘吻合;D:打开结肠前壁与直肠后壁间的闸门;E:留置肛管深度8～10 cm;F:蝶形胶布固定肛管图1 微创肛门外横断直肠的Duhamel拖出术手术过程

2.术后管理:术后禁食、胃肠减压1～3天,并予全静脉营养及静脉用抗生素。A组患儿多为肛管随排便行为自动脱出或患儿无意中自行拔除而导致留置时间较短,因患儿不配合及担心术后早期非直视下置入肛管造成吻合口损伤的风险而未予以重新留置肛管。B组患儿无腹胀、腹痛,肛管流出粪液每天少于200 ml时拔除。C组患儿由于肛管流出的粪液较多而留置时间较长,视术后引出的粪液量情况拔除。术后2周常规行肛门指检了解吻合口愈合情况。

3.指标评定:比较三组病人手术资料、术中及术后并发症及临床结果。HAEC的诊断采用2017年HAEC诊疗指南中的评分标准[6]。便秘诊断采用2016年发布的罗马Ⅳ标准[7]。如肛门不自主地漏出少量大便或粪液定义为污粪,其诊断标准为每周发生至少1次,持续至少1个月。正常排便定义为规律排便,无粪污,每天1～2次,或1～2天1次。

4.术后随访:出院后2个月内通过门诊随访,每2周1次,随访内容包括排便、腹胀、吻合口情况,后期通过电话及微信沟通等进行线上随访。随访时间3～38个月,平均(20.35±11.60)个月。

三、统计学方法

结果

1.手术结果:所有患儿均成功实施腹腔镜手术或机器人辅助腹腔镜手术,行结肠次全切除,升结肠翻转,肛门外横断直肠的Duhamel拖出术。其中17例腹腔镜辅助,68例机器人辅助。无中转开放手术。

2.随访结果:三组病人手术方式、手术时间、术中并发症、拔管后排便次数、术后并发症、术后平均住院时间、住院费用比较,差异无统计学意义(表1)。三组术后资料比较见表2。拔肛管后出现腹胀A组6例,B组9例,C组6例,发生率分别为75%,60%,9.68%,差异有统计学意义(P<0.05)。各组腹胀经禁食、胃肠减压,必要时重置肛管,均能逐渐缓解。肛周不适A组5例,B组6例,C组4例,发生率分别为62.5%、40%、6.45%,差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1年内发生HAEC次数 平均(2.88±1.126)次,B组为(1.53±1.060)次,C组为(0.77±1.624)次,差异有统计学意义(P<0.05)。其中除A组有1患儿术后半月出现重度HAEC,放弃治疗死亡,C组有1例患儿术后36天出现重度HAEC,经直肠减压、洗肠、应用广谱抗生素、补液等治疗好转。术后吻合口出血B组有2例,C组1例,经卧床休息、止血等治疗后痊愈。吻合口漏C组3例,经禁食、全静脉营养、加强抗感染等保守治疗2周痊愈。吻合口狭窄只有C组有1例,经扩肛处理后痊愈。三组术后无便秘复发。

表1 三组病人手术相关资料比较

表2 三组病人术后资料比较

讨论

HD的治疗效果逐趋满意,但HAEC仍有较高的发病率和一定的病死率[8],大多数学者报道为14%～44%[9-10]。引起HAEC的原因较多,包括肠梗阻、肠道黏膜屏障受损、肠道菌群失调、上呼吸道感染、病变长度等[10-13],确切原因目前尚未明确,大多数学者认为肠梗阻是一个密切相关因素[9,14-15]。本研究发现,长段型HD及IND-B患儿行微创肛门外横断直肠的Duhamel拖出术后留置肛管时间长,能有效地减少术后腹胀及HAEC的发生率,有利于减少术后肛周不适的发生率。而与年龄、性别、腹腔镜或机器人辅助手术等因素关系不大。可能原因是肛管留置时间长能较好地缓解术后肛门肌肉痉挛。

避免HD及IND-B患儿术后腹胀及肠梗阻的主要因素是术中彻底切除病变肠段[14]。本研究中所有患儿切除结肠范围均是根据术前钡灌肠、术中结肠大体外观及冰冻病理检查结果来决定。钡灌肠造影片及术中大体观可判断结肠的形态而决定切除范围,术中冰冻病理能明确把有正常神经节细胞的肠段经肛门拖出吻合,确保所有患儿全部病变肠段切除不至于术后出现机械性肠梗阻。术后肠道蠕动功能是否恢复仍是引起术后肠梗阻不可忽略的因素[16-17]。据我们的经验,对于病变范围波及横结肠的长段型HD及IND-B患儿行机器人辅助腹腔镜经肛门外横断直肠的Duhamel拖出术,术后吻合口漏、吻合口狭窄、污粪等并发症少,便秘复发率低。行微创肛门外横断直肠的Duhamel拖出术的长段型HD及IND-B患儿要行直肠后壁切开吻合,手术中对肠管的牵拉解剖操作以及麻醉对胃肠道的影响会干扰结直肠的蠕动而导致暂时的不能自主排便[17-18]。另一方面,术中横断直肠经肛门吻合不可避免会拉长及刺激肛门括约肌,加上吻合口的炎症反应刺激括约肌而导致术后肛门暂时失弛缓[19-20]。另外,术后吻合口疼痛使患儿害怕及抵制大便,这些不利因素会导致长段型HD及IND-B患儿术后肛门肌肉痉挛而使肠内容物滞留出现腹胀。因此,对于行微创肛门外横断直肠的Duhamel拖出术的长段型HD及IND-B患儿术后留置肛管,对肛门括约肌有良好的支撑作用,直接有效地缓解肛门肌肉痉挛,避免术后不能排便及不愿意排便,减轻术后腹胀及减少HAEC的发生。Zhang 等[4]报道术后留置肛管5天能有效减少术后早期腹胀及HAEC的发生率,并能降低术后较长一段时间再发HAEC的风险。我们临床观察发现,大部分患儿术后能够坚持留置肛管至常规拔管时间,但由于患儿的依从性及对肛管的耐受性不同,有些患儿不可避免地提前将肛管意外脱出及自然拉出,导致了肛管实际留置时间的差异,我们对这些有差异的患儿进行分组研究,结果发现,C组比其他两组术后1年内发生HAEC的次数更少,考虑留置肛管时间长更有助于缓解肛门肌肉痉挛,从而更有利于对肛门的支撑及更有助对肠内容物的排出。据我们积累的经验,术后拔除肛管的指征为患儿无腹痛、腹胀,肛管流出的粪汁每天少于200 ml,术后第7天拔除较适宜。术后出现腹胀是由于留置肛管时间较短对肛门的支撑作用不够,肠内气体及肠内容物排出不畅所致。术后出现肛周炎是由于留置肛管时间不够,拔管后排便次数较多,特别是水样大便反复刺激肛周皮肤引起。

研究表明,术后吻合口漏及狭窄会增加经肛门拖出术后发生HAEC的风险[14]。吻合口瘘愈合后大部分会引起吻合口狭窄而增加发生HAEC风险。本研究三组中总共只有3例术后并发吻合口漏,1例吻合口狭窄,3例吻合口出血,其发生率没有显著差异,所有病例经保守治疗效果良好。可见本研究中留置肛管时间长并未增加吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血等并发症的发生。

本研究是单中心同一治疗组病例资料的回顾性病例对照研究,病例选择存在一定选择偏倚。有待进一步设计多中心大样本的前瞻性研究,延长随访周期来进一步评估不同留置肛管时间对长段型HD及IND-B患儿的术后远期影响。