儿童尺骨近端骨软骨瘤致桡骨头脱位一例

高志鹏 林刚 郭海滨

患儿,男,4岁6个月。于2020年7月发现左肘前有一包块,触之硬,无触痛,肘关节无活动受限。左肘关节正侧位片检查:左尺骨近端骨软骨瘤可能;左桡骨中轴线未通过肱骨小头骨骺(图1)。于2020年9月入院。体格查体:左肘关节桡外侧可见一包块突起,无红肿,末梢血运可,触诊包块质地硬,无触痛,左肘关节活动无受限,屈伸肘部或将前臂旋前旋后均不能复位。术前左肘关节CT示:左尺骨近端外侧骨性突起,考虑骨软骨瘤可能;左桡骨头脱位。完善四肢长骨及骨盆X片检查排除多发性骨疣可能性,诊断为左尺骨近端孤立性骨软骨瘤合并桡骨头脱位,采取手术治疗。取左尺骨背侧至肱骨切口长约10 cm,术中见桡骨头向前脱位,切开尺骨骨膜并适当分离,可见肿瘤位于尺骨近端前方,于冠状突远端2 cm处斜形截骨,将尺骨近端翻转,在保护骨骺软骨的同时,完全边缘切除肿瘤及其包膜,凿除肿瘤的皮质和松质骨及少量正常骨,切除肿瘤送病理检查。复位桡骨头,术中确定复位无阻力,自肱骨小头经皮穿2 mm克氏针固定肱桡关节至桡骨髓腔,自尺骨鹰嘴穿入2 mm克氏针至尺骨远端,适当延长尺骨后固定,C臂机透视证实克氏针固定牢固,直视下屈伸旋转肘关节证实肱桡关节稳定。冲洗切口后止血逐层关闭。术后予以患肢石膏固定,止血及抗感染治疗。病理结果:送检组织由增生的纤维、软骨及不规则的骨小梁构成,另见少量脂肪、横纹肌组织;证实为骨软骨瘤。术后X片检查:左侧尺骨截骨端对位对线可,桡骨头在位,金属内固定在位,石膏外固定中(图2)。术后10周拔除克氏针后继予石膏外固定,术后12周拆除石膏后进行功能锻炼,术后4个月随访见左尺骨断端愈合可,桡骨头在位(图3),术后2年随访患儿肘关节功能恢复良好,切口愈合可,屈伸活动自如,双侧提携角对称。

A:左尺骨近端骨软骨瘤可能;B:左桡骨中轴线未通过肱骨小头骨骺图1 术前X片

讨论儿童桡骨头脱位分为外伤性、先天性及发育性,发育性桡骨头脱位通常由肿瘤导致,当前臂肿瘤发生于尺桡骨未闭合的骨骺端时,可导致尺桡骨的不对称生长,出现前臂骨骼发育畸形、腕关节和肘关节脱位以及活动受限等症状,其中大多数导致桡骨头进行性脱位的肿瘤会累及尺骨远端生长板,使得桡骨相对于尺骨过度生长,主要见于遗传性多发性外生骨疣[1]。在儿童中,由尺骨近端孤立性骨软骨瘤所致的发育性桡骨头脱位极为罕见,仅见个案报道。

骨软骨瘤的临床表现多种多样,发生在尺桡骨近端的骨软骨瘤通常缺乏早期症状。随着病变的扩张,可能出现包括病理性骨折、血管和神经损伤、滑膜囊肿、感染和恶性转化等并发症。本例患儿虽然就诊时肘部外形已经影响美观,同时患肢桡骨头已发生变形,桡骨相对尺骨出现过度生长,比例进一步不协调甚至出现弓形畸形,这些改变会使桡骨纵轴进一步偏离肱骨小头骨化中心,从而使桡骨头复位更加困难。

目前,包括尺骨延长术、桡骨头切除术、单侧骨骺固定术和截骨术均已被用于纠正由骨软骨瘤导致的前臂畸形[1]。此类疾病的治疗与陈旧性孟氏骨折存在一定相似之处,两者都需要对桡骨头脱位进行复位,均需要消除导致桡骨头脱位的应力,陈旧性孟氏骨折需要矫正尺骨陈旧性骨折,必要时需要反向成角固定尺骨来收紧骨间膜帮助桡骨头恢复到可接受的位置[2]。本例则需要完全刮除病灶。此方式有如下优点:(1)由于去除了尺骨鹰嘴及肱骨远端周围软组织,手术视野更开阔,且该入路方式不离断肱三头肌,术后不会发生大面积肌肉断面渗液,也不会发生因肌肉粘连、纤维化造成的肱骨远端粘连,从而减轻术后疼痛及关节僵硬的发生[3];(2)经通过尺骨斜形截骨延长术调整尺桡骨长度差异,理想的截骨平面和角度可以保证桡骨头的稳定,部分改善前臂的旋转,同时通过截骨术,可以充分翻转尺骨近端暴露骨软骨瘤进行充分切除[4]。本例导致桡骨头脱位的应力非外伤暴力且尺骨正常生理曲率存在,不需要对尺骨进行反向成角固定,考虑到上尺桡关节融合是慢性桡骨头脱位后期主要并发症,我们尽可能将肿瘤底部打磨平滑并填充骨蜡,同时在尺桡骨之间插入皮下脂肪组织以避免这种并发症。我们选择了克氏针做为固定器材,一根固定肱桡关节,一根固定尺骨截骨两端,我们认为沿桡骨髓腔贯穿固定肱桡关节,能维持桡骨头复位后的正常位置,促进肱桡关节周围软组织的纤维化,为术后维持桡骨头与肱骨小头的正常关系提供软组织支持。重建桡骨头环状韧带对于防止桡骨头再次脱位作用有限,而且重建的环状韧带不能随着桡骨的增长而变化,远期会限制桡骨头颈的旋转运动,对前臂功能产生影响,所以本例中未予以重建环状韧带。