经皮腔内血管成形术联合喜辽妥治疗自体动静脉内瘘狭窄的疗效分析

朱玉莉 莫永灿 吕欢艳 王金宝 刘伟波

终末期肾脏病患者常采用血液透析治疗以延长生存时间, 然而维持性血液透析治疗则需要维持良好的血管通路。自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF) 是目前血液透析患者公认的最优血管通路, 具有提高血流量、使用时间长等特点, 是长期血液透析患者最主要的治疗方案［1,2］。然而, 随着治疗时间的延长, AVF 往往出现血管内膜增生、血栓形成等情况, 需采取治疗。经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)是治疗血管腔内狭窄的主要方式, 具有安全、微创、可重复等优势, 能够解除患者血管狭窄性疾病［3］, 另有研究发现, 手术联合药物治疗能提高临床效果。喜辽妥具有软化血管, 改善血流量的作用, 临床疗效好［4］。PTA 术后联合喜辽妥治疗更有利于促进内瘘血液循环、防止血栓形成、保持内瘘通畅。PTA 治疗解决AVF 狭窄的器质性病变, 喜辽妥外用治疗AVF 狭窄。对此, 本研究主要分析了AVF 狭窄患者PTA 术后联合喜辽妥治疗的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 选 取2020 年5 月～2022 年1 月 期间本院收治的在数字减影血管造影(DSA)下进行PTA治疗AVF 狭窄的患者64 例为研究对象, 纳入标准：①AVF 处检查可见患者血管搏动减弱, 震颤减弱；②透析穿刺治疗中较为困难, 无法获得充足的血液透析量；③B 超显示AVF 狭窄。排除标准：①AVF 完全闭塞者；②因中心静脉狭窄出现肿胀手综合征者；③合并其他严重器质性病变、严重精神障碍疾病者；④近期内采取过相关治疗者。64 例患者按照随机法分为研究组和观察组, 各32 例。其中研究组男13 例, 女19 例；年龄34～80 岁, 平均年龄(62.27±10.13)岁；病程12～72 个月, 平均病程(37±11)个月；原发病：慢性肾炎16 例, 糖尿病8 例, 高血压6 例, 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎1 例, 梗阻性肾病1 例, 多囊肾0 例。观察组男18 例, 女14 例；年龄25～78 岁, 平均年龄(61.25±12.16)岁；病程12～60 个月, 平均病程(34±9)个月；原发病：慢性肾炎17 例, 糖尿病9 例,高血压5例, ANCA相关性血管炎0例, 梗阻性肾病0例,多囊肾1 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。本次研究已通过本医院医学伦理委员会批准, 参与的患者均了解本次研究内容且签署手术知情同意书。

表1 两组一般资料比较［n(%), ±s］

表1 两组一般资料比较［n(%), ±s］

注：两组比较, P>0.05

组别 例数原发病男 女 慢性肾炎 糖尿病 高血压 ANCA 相关性血管炎性别 平均年龄(岁)平均病程(年)梗阻性肾病 多囊肾研究组 32 13(40.6) 19(59.4) 62.27±10.13 37±11 16(50.0) 8(25.0) 6(18.8) 1(3.1) 1(3.1) 0观察组 32 18(56.3) 14(43.8) 61.25±12.16 34±9 17(53.1) 9(28.1) 5(15.6) 0 0 1(3.1)χ2/t 1.564 0.365 1.194 0.063 0.080 0.110 1.016 1.016 1.016 P 0.211 0.717 0.237 0.802 0.777 0.740 0.313 0.313 0.313

1.2 方法 所有患者常规行心电图、凝血、血常规等检查, 且符合 PTA 治疗手术指征。研究组采用PTA 联合喜辽妥治疗, 常规左上肢或右上肢消毒铺巾, 根据患者狭窄位置及血管情况选择静脉或动脉入路, 采用局部麻醉的方式, 选择泰尔茂 6F 血管鞘, 0.035 inch 超滑导丝, 导丝通过狭窄位置后, 选择直径 4～6 mm 的外周血管球囊(美国波科), 沿导丝轻柔送入扩张球囊, 并将其覆盖于病变部位, 压力维持于4～24 atm, 连续扩张1～3 次, 每次持续2～3 min, 充分扩张, 直至球囊切迹完全消失。PTA 手术之后使用喜辽妥涂抹于内瘘及周围皮肤软组织上(避开穿刺针眼约0.5 cm 处), 并沿血管通路走行轻柔按摩约5 min 至吸收, 2～3 次/d, 3～5 g/次。观察组单纯行PTA 治疗, 术后不使用喜辽妥进行维护,PTA 手术方法同研究组。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后血流量水平及术后3、6、9、12 个月的AVF 通畅率及内瘘血栓发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后AVF 血栓发生率比较 术后3 个月, 两组AVF 血栓发生率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；术后6、9、12 个月, 研究组AVF 血栓发生率低于观察组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后AVF 血栓发生率比较［n(%)］

2.2 两组治疗前后血流量水平比较 治疗前, 两组血流量、内瘘口内径、内瘘口峰值流速比较, 差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后, 研究组血流量、内瘘口内径、内瘘口峰值流速均优于观察组, 差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后血流量水平比较( ±s)

表3 两组治疗前后血流量水平比较( ±s)

注：与观察组比较, aP<0.05

组别 例数 血流量(ml/min) 内瘘口内径(mm) 内瘘口峰值流速(cm/s)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 32 177.58±12.46 435.69±23.24a 1.75±0.26 3.69±0.44a 642.56±70.03 250.48±25.05a观察组 32 178.62±12.69 401.46±24.18 1.72±0.19 3.46±0.18 652.57±56.04 265.51±30.03 t 0.331 7.974 0.527 2.737 0.631 2.174 P 0.742 0.001 0.600 0.008 0.530 0.034

2.3 两组术后AVF 通畅率比较 两组术后3、6、9、12 个月的AVF 通畅率比较, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组术后AVF 通畅率比较［n(%)］

3 讨论

AVF 是尿毒症患者最常用的血管通路, 在反复穿刺下易导致血管内皮损伤、内皮炎性反应、内瘘狭窄、栓塞、血管通路血流量下降等, 从而影响透析效果［5-8］。PTA 治疗具有创伤小、节约血管资源以及可重复操作等优点［9］, 已被多个指南推荐为AVF 失功的首选治疗［10,11］。喜辽妥活性成分为多磺酸粘多糖, 具有抗血栓、抗感染、促进结缔组织再生等多种药理活性, 对自体动静脉血肿具有良好防治作用［12］。DSA 引导下对AVF 狭窄的患者行PTA 治疗能更准确的开展手术治疗, 明显缩短手术时间, 并减少术中损伤及其引起的多种术后并发症, 且更有利于手术后的效果评估, 提高远期治疗效果［13］。但球囊扩张后复发率高,有研究发现AVF 术后6 个月、1 年、2 年、3 年、4 年的AVF 通畅率分别为79.5%、70.0%、65.0%、60.5%、48.0%［14］。喜辽妥是指多磺酸粘多糖乳膏, 主要用于治疗血肿、肿胀等疾病, 能够通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统从而达到抗血栓效果, 同时还能抑制多种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统达到抗炎作用［15］。

本次研究发现在动静脉内瘘狭窄行PTA 术后的患者联合喜辽妥外敷使用能有效组织局部炎症的发展,并加速血肿吸收, 能渗入到更深的皮下组织, 提高病灶位置的药物浓度, 研究组血栓发生率低于对照组, 通过术后随访1 年发现研究组内瘘血栓发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。证明了喜辽妥能防止浅表血栓的形成, 促进它们的吸收, 将PTA 手术与喜辽妥联合治疗则能有效提高疗效, 解决AVF 狭窄的器质性病变, 从而提高AVF 狭窄患者内瘘寿命。

综上所述, 在终末期肾病患者的临床治疗中对AVF 狭窄患者采取PTA 联合喜辽妥乳膏外用治疗可提高AVF 狭窄治疗效果, 改善内瘘血流量、改善内瘘功能、降低血栓发生率, 延缓内瘘血管的硬化, 减少静脉炎的发生率, 改善血流量, 延长内瘘血管的使用寿命,使患者透析更充分, 对自体AVF 具有很好的维护作用, 大大提高了患者的透析质量和生活质量, 值得临床应用。