输精管结扎术对前列腺癌发生风险系统评价/Meta分析的再评价

李松兰，王国蓉，王璐杉，姚丹，邢乃芳

输精管结扎术对前列腺癌发生风险系统评价/Meta分析的再评价

李松兰1，王国蓉2，王璐杉1，姚丹1，邢乃芳1

1.成都中医药大学护理学院，四川成都 610075；2.四川省肿瘤医院护理部，四川成都 610042

对于输精管结扎术对前列腺癌发生风险相关系统评价/Meta分析进行再评价，明确输精管结扎术对前列腺癌的发生风险，为输精管结扎临床决策提供依据。系统检索中国知网、万方、维普、中国生物医学数据库、PubMed、Embase、Medline、Web of Science、Cochrane Library等常用数据库，检索建库以来至2022年7月5日公开发表的相关系统评价/Meta分析相关文献。采用PRISMA声明评价纳入研究报告质量，通过系统评价方法学质量评价工具AMSTAR 2量表对评价方法学质量进行评估，通过GRADE证据质量评价对证据等级进行评估。共纳入15篇系统评价/Meta分析相关文献，PRISMA得分为11.5～24.5分，在方案和注册、研究偏倚、其他分析、资金等方面存在不足；AMSTAR 2量表评价结果提示纳入研究方法学质量偏低；GRADE证据质量评价共纳入35个结局指标，均为低级证据。综合考虑现有证据及Meta分析结果，提示前列腺癌与输精管结扎术间不存在显著相关性，输精管结扎术可作为安全避孕方式进行选择。但纳入研究在方法学及结局指标上质量不高，以上结论虽能提供一定参考，但仍需大型的高质量研究进行验证。

输精管结扎术；前列腺癌；系统评价；Meta分析；再评价

输精管结扎术是一种安全、简单、有效的避孕方式，通过简单的微创手术可达到永久避孕效果[1]，且其手术成本仅为输卵管结扎术的四分之一，相较于女性避孕术，并发症更少[2]。前列腺癌作为男性第二大常见癌症和第五大死亡原因，近年来其发病率呈显著增长趋势[3]。在我国肿瘤登记地区，前列腺癌的发病率已超过膀胱癌，成为男性泌尿系统中排名第一位的恶性肿瘤，情况不容乐观[4-5]。有研究认为，输精管结扎术是导致前列腺癌发生的危险因素之一[6-8]，虽然很多研究已经对二者进行了相关的系统评价和Meta分析，但尚未得出统一结论。因此，本研究拟对输精管结扎术对前列腺癌发生风险的系统评价/Meta分析进行全面再评价，以期为临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采取主题词与自由词相结合的方式，系统检索Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、中国知网、万方、维普等常用中英文数据库，检索建库起至2022年7月5日公开发表的相关文献。中文检索词包括“输精管结扎术、输精管切除术、输精管节育术、输精管绝育术”“前列腺癌、前列腺肿瘤”“系统评价、Meta分析、荟萃分析”；英文关键词包括“Vasectomy”“Prostatic Neoplasms”“Systematic Review”等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象：输精管结扎患者，不限病程、种族、国籍。②干预措施：观察组给予输精管结扎术，对照组未行输精管结扎术。④结局指标：前列腺癌发病率；⑤研究类型：队列、病例对照及横断面研究的系统评价（system evaluation，SR）/Meta分析。排除标准：①重复发表文献；②无法提取完整数据；③信息不全的会议摘要、回信、计划书等。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究人员独立进行文献筛选和资料提取。通过阅读题目和摘要，排除明显不相关文献后，阅读全文，确定是否纳入；对纳入文献进行信息提取，提取内容包括第一作者、发表年份、纳入研究类型、原始研究数量、样本量、干预措施、结局指标、偏倚风险评估工具、结论等信息。若遇到意见分歧，进行讨论或咨询第三方意见，形成统一结论。

1.4 报告质量评价

由两名研究人员独立采用PRISMA声明对纳入研究进行报告质量评价，满分27分，报告完整为1分，部分报告为0.5分、未报告为0分。质量认定标准：总评分“21.5～27分”代表相对完整，“15.5～21分”代表有一定缺陷，“15分以下”代表有严重缺陷[9]。

1.5 方法学质量评价

两名研究者独立使用AMSTAR 2对纳入文献进行质量评价。共包含16个条目，其中2、4、7、9、11、13、15为关键条目；质量划分为高、中、低、极低4个等级，评价方法如下：0或仅1个非关键条目不符合，为高质量；>1个非关键条目不符合，为中等质量；1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合，为低质量；>1个关键条目不符合，伴或不伴非关键条目不符合，为极低质量。方法学质量从高到低，系统评价质量依次降低[10]。本研究规定，当非关键条目≥3个不符合标准时，质量由中级降至低级。

1.6 证据质量评价

两名研究者独立采用GRADE证据质量评价对结局指标证据等级进行评估。因纳入研究为观察性研究，被预设为“低级”证据，因此，只评价升级因素。包括效应值大、有剂量－效应关系、负偏倚3个方面，规定若3个因素中任意1个因素的大小和强度达到标准，可将证据升1级至中级（如相对危险度>2）或升2级至高级（如相对危险度>5）[11]。

1.7 统计学方法

因纳入研究间的异质性较大，无法对纳入研究进行定量合并，仅采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初筛后获得90篇文献，经严格筛选后共纳入15篇文献。其中包括英文文献10篇，中文文献5篇，发表年限为1998—2021年，4篇为SR/Meta分析，11篇为Meta分析，研究类型包括病例对照、队列研究和横断面研究。具体文献筛选流程见图1，文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

注：PCa为前列腺癌；①PCa与结扎的相关性；②结扎年限<20年PCa发生风险；③结扎年限>20年PCa发生风险；④结扎术后10年PCa发生风险；⑤结扎术后30年PCa发生风险；⑥局限性PCa；⑦局限性高级PCa；⑧晚期PCa；⑨致命性PCa；⑩低度PCa；⑪中度前PCa；⑫高度PCa；⑬输精管结扎术与PCa特异性死亡率

2.2 纳入文献质量评价

2.2.1 报告质量评价 PRISMA评价结果显示，各条目得分为11～24.5分，7篇文献报告相对完整，6篇存在一定缺陷，2篇存在较严重缺陷；在方案和注册、单个研究存在偏倚、研究偏倚、其他分析、研究偏倚风险、资金6个方面存在报告缺失，见表2。

2.2.2 方法学质量评价 AMSTAR 2量表评价结果显示，所纳入文献的方法学质量偏低，其中“中级”1篇；“低级”1篇，“极低”13篇，见表3。

2.2.3 证据等级评价 运用GRADE系统相关结局指标对纳入文献进行质量分级，共纳入35个结局指标，升级因素全部为0，全部为低级证据，无证据质量显示为极低级和高级，见表4。

3 讨论

本研究结果显示，PRISMA声明对纳入文献的评分为11～24.5分，其中7篇文章报告相对完整，6篇具有一定缺陷，2篇文章具有严重缺陷。主要存在问题包括：①在检索条目中未提供至少一个数据库完整的检索方式；②未对单个研究存在偏倚进行评价；③研究偏倚中未对可能影响数据综合结果可能存在的偏倚进行详细评估；④部分研究未补充分析结果，如敏感性分析、亚组分析、回归分析等；⑥研究内部偏倚中，多数未说明各纳入研究中可能存在偏倚的相关数据。这些条目的报告缺失在一定限度上降低了报告质量的等级，提示研究者在进行相关研究时，应按照PRISM声明中的各个条目进行报告，以提高系统评价/Meta分析的报告质量，同时结合临床进行适宜的亚组分析，如不同国家和地域间输精管结扎术对前列腺癌发生风险、结扎年龄段对前列腺癌发生风险等。

表2 PRISMA文献质量评价结果

表3 AMSTAR 2方法学质量评价结果

注：关键条目：2、4、7、9、11、13、15；“Y”为完整报告，“N”为未报告，“PY”为部分报告

表4 GRADE证据质量评价结果

注：PCa.前列腺癌

AMSTAR 2量表评估结果显示，纳入文献中有“中级”1篇，“低级”1篇，“极低”13篇。15项研究中，13项研究未制定前期研究方案，可能导致偏倚风险升高；3项未提供全面检索策略；14项未对文献排除清单进行说明，因此，是否根据偏倚风险排除文献情况不清楚，关键条目报告缺失是导致多数文献呈极低质量的主要原因。此外，15项研究均未对纳入研究的资助来源进行报告，因此难以根据资助来源情况对纳入研究结果进行分析。同时，多数研究未对纳入研究的偏倚风险对结果产生的影响进行评估，这也在一定限度上降低了质量等级。提示研究者应重视方法学设计，增强研究结果的可信性及利用价值，以开展更高质量的二次研究。

GRADE评估结果显示，15项研究均为低质量证据。由于本研究纳入的均为观察性研究，被定义为低级证据，因此只评估了升级因素。从提示输精管结扎术与前列腺癌间相关的研究结果[14-15,24-26]来看，两者间的关系均为低度相关；本研究考虑的是输精管结扎术后对前列腺癌发生的风险，因此不存在剂量–效应间的关系；在偏倚的评估中，研究多采用漏斗图形式，无法看出是否低估了纳入研究的偏倚风险，均未达到预先设置的升级指标，均被评为低级质量。

纳入的15项系统评价/Meta分析中，10篇文献[12-13,16-23]认为输精管结扎术与前列腺癌的发生没有相关性；5篇文献[14-15,24-26]认为两者间存在一定相关性[14]，且均为弱相关。进一步检查研究设计更严谨的文献时，两者间相关性趋近于0，提示并不存在相关性[22,26]；当分析局限于经前列腺特异性抗原筛查调整的研究时，仅于局部前列腺癌中表现明显，在侵袭性和/或晚期前列腺癌中表现并不显著[22,26]，但局限于研究人群，此种相关性的可靠程度尚需大型的高质量研究进行验证。3项研究[14-16]分析了随结扎年限进展前列腺癌的发病率，其中2项研究[14-15]表明，随结扎年限进展，前列腺癌发病率可有所增高。通过查阅高质量文献结果显示，输精管结扎年限与前列腺癌发病率及远期死亡风险间并不存在相关性[22,27]；近期的原始研究也同样证明了此观点[28]，且目前尚无明确的生物学机制能证明输精管结扎术与前列腺癌的发生间有确切的因果关系[29]，尚不能认为输精管结扎术可导致前列腺癌的发生。因此，输精管结扎术可作为一种安全的避孕方式被推荐使用。

有研究提出，在美国，输精管结扎术对前列腺癌的发生具有显著相关性，但在美国以外的国家中，两者并不存在相关性[21]。而研究结果的不一致性是否因种族和地域不同所致，目前结果尚不明确。一项调查国内输精管结扎术对前列腺癌发生风险的研究表明，两者间无关[18]，但纳入样本量较小，研究设计方案不明确且年代久远，研究结果还有待进一步证实。因此，有必要进行更高质量的原始研究，为明确前列腺癌的发生风险，制定输精管结扎临床决策提供有力的循证证据。

同时，本研究存在一定的局限性：①未检索其他语种，仅对中英文文献进行检索；②未对灰色文献进行检索；③在对各量表进行评价时，带有一定的主观性，可能会使评价结果产生一定偏倚；④因纳入研究存在异质性较大，无法进行定量合并分析。未来研究可深入探讨不同种族及地域间输精管结扎术与前列腺癌的关系，明确前列腺癌的发生风险，以期为临床决策提供更有力循证证据。

综上所述，输精管结扎术对前列腺癌发生风险的相关系统评价/Meta分析相关研究的整体质量不高。研究者在进行相关研究时应严格参照相关报告规范进行研究设计，提高研究总体质量。输精管结扎术可作为一种安全的避孕方式被推荐使用，但仍需开展更高质量、大型的研究来证明。

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Re-evaluation of systematic evaluation and Meta-analysis of Vasectomy for prostate cancer risk

LI Songlan, WANG Guorong, WANG Lushan, YAO Dan, XING Naifang

1.Nursing College of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610075, Sichuan, China; 2.Department of Nursing, Sichuan Cancer Hospital, Chengdu 610042, Sichuan, China

To re-evaluate the systematic evaluation/Meta analysis of the risk associated with vasectomy for prostate cancer, to determine the risk of vasectomy for prostate cancer, and to provide basis for clinical decision-making of vasectomy.Systematic search of CNKI, Wanfang, VIP, CBM, Embase, Medline, Web of Science, Cochrane Library and other commonly used Chinese and English databases, searched for relevant systematic evaluations/Meta-analyses published publicly since the database was built up to 5 July 2022, and evaluated the quality of included study reports with PRISMA statement, evaluated methodological quality with AMSTAR 2 scale, and assessed the evidence level the GRADE system.A total of 15 systematic evaluation/Meta-analysis were included, and PRISMA scores were 11.5-24.5. There were deficiencies in protocol and registration, research bias, other analysis, and funding. AMSTAR 2 suggested that the quality of methodology for inclusion in the study was low; and 35 outcome indicators were included in the GRADE evidence quality grading, all of which were low-level evidence.Considering the existing evidence and Meta-analysis results, there is no significant correlation between the occurrence of prostate cancer and vasectomy, vasectomy can be used as a safe contraceptive method. However, the quality of the included studies in terms of methodology and outcome indicators is not high. Although the above conclusions can provide some reference, they still need to be verified by large-scale high-quality studies.

Vasectomy; Prostate cancer; System evaluation; Meta-analysis; Re-evaluate

R737

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.024

王国蓉，电子信箱：guorong_wang@uestc.edu.cn

（2022–10–08）

（2023–06–08）