上颌第二磨牙正锁合的研究进展

鲁平 张彬 赵正阳 孙文哲 冯丽芳 赵坚

1华北理工大学口腔医学院 河北唐山 063210;2开滦总医院

正锁合是指上颌后牙腭面咬在下颌后牙颊面,上下颌后牙没有尖窝锁结关系。在临床中可以分为单牙正锁合和全部后牙正锁合,后者也被称为布罗迪综合征,在临床中较为少见。第二磨牙是单牙正锁合中最常见的牙位,表现为上颌第二磨牙颊倾伴或不伴下颌第二磨牙舌倾,第二磨牙正锁合的发病率占总错合畸形的4.4%[1]。正锁合因咬合接触不正常而影响患者咀嚼功能,导致肌肉和颞下颌关节运动异常,因此使患者恢复正常的尖窝咬合关系成为正畸医生亟需解决的问题。本文以上颌第二磨牙颊倾导致的正锁合为背景,对正锁合形成的病因、正锁合对患者口颌系统的影响和目前常用的矫治方法综述如下。

1 上颌第二磨牙正锁合病因

1.1牙源性病因 上颌第二磨牙颊倾与牙胚的位置和牙胚萌出方向有关,有研究显示牙胚本身位置偏向颊侧或者萌出时方向朝向颊侧均会导致上颌第二磨牙颊倾从而出现正锁合[2]。牙量和骨量的不协调是导致上颌第二磨牙颊倾的主要原因。第二磨牙大约在患者12～14岁左右萌出[3],需要较长时间与第一磨牙建立稳定的邻面接触关系,当患者骨量明显小于牙量时,牙齿无法按照正常的位置整齐排列在牙弓内。由于上颌第二磨牙牙冠的解剖特点为颊面大于舌面且近中面从颊侧向舌侧聚合,上颌后牙区颊侧骨板疏松而舌侧骨板相对致密,导致上颌第二磨牙易发生颊向错位[4]。颊向错位萌出的牙齿与下颌牙未能形成正常的尖窝锁结关系,在之后的咀嚼运动的引导下逐渐形成正锁合关系。Caprioglio等[5]在研究中指出正畸过程中不正确的推磨牙向远中会导致上颌第二磨牙颊倾。推磨牙向远中时第二磨牙没有远中牙齿的支抗控制,在远中移动时会发生颊侧移动,牙齿颊倾后如不立即进行干预矫治则在咀嚼习惯的作用下会出现正锁合。

1.2颌骨发育性病因 在生长发育中牙槽骨局部发育异常会导致正锁合的形成。上颌牙列基骨水平向过宽而下颌正常会导致上颌牙相对于下颌牙更偏向颊侧从而造成正锁合的发生。后牙正锁合导致的颌骨锁结限位使下颌骨冠状向发育受到影响,最终造成下颌基骨发育受限进一步加重正锁合。上颌骨和上牙弓长度增加的主要时期为乳牙期和替牙期,面中部骨缝增长使得面中部前移导致上颌结节后缘出现代偿性的骨沉积,从而实现上颌骨长度的增长[6]。上颌第二磨牙颊倾与上颌牙弓后段拥挤密切相关,上颌骨牙弓长度决定了牙齿能否正常排列在牙弓内。Mutlu等[7]研究表明婴儿期母乳喂养的姿势和母乳喂养时间也对下颌骨发育产生影响,不正确的喂养姿势会诱发下颌骨向一侧偏斜,增大了后牙的单侧正锁合的风险。

1.3肌肉功能性病因 健康平衡的口腔功能状态决定了牙齿最终排列位置和牙弓形态,其中口腔内外侧肌肉的平衡稳定对牙齿排列和上下颌骨位置关系起决定性作用。在乳牙期或替牙期由于龋坏或其他牙体牙髓疾病导致单侧牙齿疼痛或单侧乳磨牙早失的患者常养成进食时健侧咬合的咀嚼习惯。这种偏侧咀嚼习惯会一直延续至恒牙期,导致废用侧的肌肉同健侧肌肉出现不对称情况。下颌骨宽度的增加是通过下颌骨颊面发生骨沉积实现的,骨沉积受到附着在颌骨上的咀嚼肌的刺激影响。偏侧咀嚼导致颌骨发育不对称[8]更容易出现正锁合现象。舌直接参与及协同完成口腔功能活动,舌肌的力量与上颌牙弓的发育密切相关,在口颌系统中舌肌与唇肌、颊肌的肌力平衡决定了前后牙的位置关系[9]。Takahashi等[10]通过研究10例患者在吞咽时舌位置对咀嚼肌活力的影响,证明了咀嚼肌活动与舌体功能位置改变密切相关。所以在生长发育期发生异常吞咽时舌体位置和舌肌力量可能影响咀嚼肌的运动及发育从而诱发异常的颅颌面形态导致错合畸形产生。牙齿的萌出对上、下颌牙槽的垂直向生长起重要作用[11],废用侧上下颌萌出的恒牙无法得到正确的萌出引导,后牙覆盖加深,逐步发展形成后牙正锁合。锁合侧咀嚼效率过低加剧了患者使用健侧咀嚼的习惯,使患侧上颌牙弓对下颌牙弓的横向发育限制演变为单侧后牙区骨性锁结。

2 第二磨牙正锁合对口腔颌面部系统的影响

因第二磨牙正锁合常对下颌牙弓发育产生锁结限制,导致下颌骨发育和位置异常,影响颞下颌关节稳定性和两侧髁突的对称性,进而影响患者咀嚼肌的发育和颜面部美观性[12]。

2.1下颌骨发育的影响 第二磨牙正锁合影响下颌骨长度、宽度的发育,但对于下颌支高度影响较小。下颌骨的生长发育与牙齿萌出和肌肉刺激密切相关。Franchi等[13]研究表明青春期以后下颌骨的长度变化主要体现在磨牙区的增长,Kahl-Nieke等[14]也发现位于牙弓后段的牙齿萌出可刺激下颌骨长度的增长。第二磨牙的正锁合导致下颌无法形成正常的尖窝锁结关系,影响了第二磨牙和第三磨牙的萌出发育导致下颌骨磨牙区长度生长受到抑制。咀嚼肌附着于颌骨上,可通过咀嚼运动刺激颌骨发育[15]。正锁合患者咀嚼效能下降使附着于下颌骨的咀嚼肌肌力减弱,下颌骨缺少足够的肌肉刺激,导致下颌骨发育受到影响。第二磨牙正锁合患者的第一磨牙和前磨牙表现正常宽度而下颌骨第二磨牙区基骨宽度小于正常值。下颌骨前部宽度在青春期以前已基本稳定,第二磨牙正锁合对下颌骨后部的机械性阻挡作用影响了下颌骨后部宽度的发育[16]。Dolci等[17]研究认为髁突表面骨改建是影响下颌升支高度的主要原因,正锁合患者的上颌骨对下颌骨产生的机械阻挡作用与下颌升支高度生长发育关系不大。

2.2颞下颌关节的影响 牙齿的位置及其咬合关系与颌骨功能之间存在解剖学联系,相较于正常合人群,牙齿错合畸形患者颞下颌关节紊乱病的患病率更高。颞下颌关节发育在生长发育高峰前开始迅速增长直到20岁左右结束,关节的形态和髁突位置会根据咬合关系的变化发生增龄性、适应性改建,第二磨牙正锁合对颞下颌关节形态和位置产生不良影响导致患者更易出现颞下颌关节紊乱病。在牙尖交错位时单侧第二磨牙正锁合患者的颞下颌关节偏向健侧,咬合关系紊乱使得髁突局部受力异常,髁突表面出现退行性改变加重颞下颌关节紊乱疾患。成年单侧部分后牙正锁合患者的咀嚼速度和方向同正常咬合关系的成年人相比较有明显差异,咀嚼运动异常使锁合侧和非锁合侧均产生合干扰。正锁合患者由于咀嚼异常出现的合干扰现象导致两侧髁突位置异常变化[18]。成年单侧后牙正锁合患者由于长期偏侧咀嚼和合干扰问题使得髁突随着年龄增长进行适应性改建,导致患侧髁突上部高度与健侧不一致。青少年患者锁合侧髁突位置较正常侧靠前但双侧髁突形态基本对称,成年患者髁突形态不对称但双侧位置基本正常。叶莉娜等[19]通过对单侧正锁合患者的X线测量和统计学分析得出单侧后牙正锁合可导致其两侧髁突关节不对称。因此正锁合患者进行正畸治疗对保护颞下颌关节有重要意义,在成年之前进行矫治可以避免或减轻髁突适应性改建、减少颞下颌关节紊乱病的发病概率,同时可避免颜面部不对称发生。

2.3咀嚼肌的影响 第二磨牙正锁合对咀嚼运动时颌面部咀嚼肌的肌电变化产生影响。贾梦莹等[20]研究表明单侧磨牙正锁合患者在下颌姿势位时锁合侧咀嚼肌和正常侧相比有较高的肌电活性,而在牙尖交错位时肌电活力较弱。单侧第二磨牙正锁合患者进行咀嚼时由于上颌牙对下颌牙的锁结阻挡作用,导致咀嚼肌发生不对称的肌肉活动从而影响了肌电活性。Valentino等[21]通过对青少年患者进行肌电监测发现不对称的肌肉活动并未引起颞下颌关节紊乱病的体征和症状,而在成年患者中不对称的咀嚼肌肉活动会导致肌肉疼痛和慢性肌痛发生。在第二磨牙正锁合的患者中由于锁合侧磨牙上颌牙腭面咬在下颌牙颊面,限制了下颌侧方运动导致咀嚼时非工作侧的牙尖也会发生接触而产生合干扰,下颌运动轨迹异常,咀嚼效率下降。Tomonari等[22]研究发现单侧后牙正锁合患者咀嚼速度较正常人慢,且优先选择非锁合侧进行咀嚼,患者精细咀嚼食物的能力下降。因此后牙正锁合患者常养成进食软食的饮食习惯,咀嚼刺激的减弱影响颌面部咀嚼肌的发育。由于单侧后牙正锁合患者更倾向于使用非锁合侧咀嚼,长久发展造成锁合侧与非锁合侧咀嚼肌发育程度不一致,导致面部软组织不对称、不美观。

3 矫治上颌第二磨牙颊倾解除正锁合方法

第二磨牙正锁合可以通过交互牵引法、腭杆腭侧牵引法、固定矫治、种植支抗辅助及隐形矫治等多种方法解除上颌第二磨牙的颊倾,恢复患者的正常咬合关系。临床上根据患者的实际情况选择适合的方法,必要时可以通过拔除正锁合牙齿实现解除锁合。

3.1交互牵引法 上颌第二磨牙颊倾伴下颌第二磨牙舌倾的患者可利用上颌第二磨牙颊面牵引钩与下颌第二磨牙舌侧扣进行颌间交互牵引的方法矫治正锁合;此方法利用颌间支抗,上颌牙受到合向和腭向的力,下颌牙受到合向和颊向的力。交互牵引减少了医生椅旁操作时间,但对患者的依从性有较高的要求。生长发育高峰期的患者单侧后牙正锁合时由于下颌骨正处于快速发育阶段仅单侧受到橡皮圈的牵引力易引起下颌偏移。颌间交互牵引垂直向的分力会导致牙齿出现伸长,对于高角患者尤其不利,甚至会出现非锁合牙的开合现象。对于单侧正锁合患者要注意支抗的控制。使用交互牵引时为避免出现牙齿伸长的现象,可以与种植支抗联合使用压低牙齿或者与固定矫治器配合在弓丝上弯制后牙压低曲。有研究表明进行交互牵引的患者通过咬肌咀嚼训练增加合接触的强度和时间以加强后牙垂直向效应[23]。吴颖等[24]在临床中对20例均角或者低角的正锁合患者采用前期交互牵引形成合接触之后再进行咀嚼训练矫治均获得了较好的治疗效果。因此交互牵引主要适用于上下颌磨牙均倾斜、正锁合程度较轻、覆合较深的低角或均角患者。

3.2腭杆腭侧牵引法 牙性上颌第二磨牙颊倾可以通过腭杆腭侧牵引的方法解除正锁合。改良横腭杆的腭侧牵引钩与颊侧粘接的颊面管通过橡皮链牵引来解除锁合。此方法依靠颌内支抗对锁合牙产生龈向和腭向的力,可以得到良好的矫治效果,但应注意牵引使用的橡皮链不可压迫牙龈。梅银生等[25]采用此方法矫治20例上颌第二磨牙颊倾的正锁合患者,发现腭杆腭侧牵引法能够有效避免锁合牙升高,防止开合现象的出现。锁合牙伸长较多的患者需要配合平面导板矫治器或者下颌合垫来打开咬合,应注意锁合牙调合防止出现合干扰。在临床中固定矫治器与腭杆腭侧牵引法联合应用矫治第二磨牙正锁合大约需要4.8个月,可形成较好的咬合关系,但对于需要强支抗正畸治疗的患者,需要等正锁合矫治结束后再拔除正畸减数牙从而导致矫治时间延长。Patil等[26]对上颌第二磨牙颊倾下颌正常的患者采用改良横腭杆配合固定矫治器一起矫治避免了作为支抗的第一磨牙伸长,取得理想的矫治效果。腭杆腭侧牵引法适用于上颌颊倾而下颌正常的患者,可有效避免牙齿升高,但是对于需要前牙大量回收的患者则矫治时间较长。

3.3固定矫治器 第二磨牙正锁合程度较浅的患者可以通过固定矫治器利用弓丝弯制曲或辅弓加力进行矫治。对于上颌第二磨牙完全萌出的患者,通过不锈钢方丝弯制“T” 形曲对上颌第二磨牙产生腭向压低的分力,更好的进行冠根的转矩控制,解除正锁合。“T” 形曲可以增加弓丝的长度从而使牙齿获得更为柔和的矫治力使牙齿移动更加精细化,同时可以弯制前倾弯对锁合牙进行压低。在临床中通过 “T”形曲正锁合牙进行压低控制同时配合交互牵引可以很好的控制患者垂直向的变化,使高角和均角的正锁合患者获得理想的治疗效果。对于上颌第二磨牙尚未完全萌出的患者,在0.018×0.025英寸的不锈钢主弓丝上通过弯制辅弓,对辅弓加力使上颌第二磨牙产生龈向和腭向的移动作用。较高刚度的主弓丝维持牙弓形态的同时提供较好的支抗作用,辅弓的使用增加了力臂长度,使得转矩力具有轻柔持久的特点。应用辅弓进行矫治时每次施力都需要双重结扎且达到效果后仍需保持3个月,影响美观的同时也增加了口腔卫生清洁的难度[27]。固定矫治器还可以联合应用腭杆腭侧牵引法、交互牵引法等为矫治正锁合提供较强的支抗。

3.4种植支抗辅助牵引 种植支抗作为强支抗广泛应用于正锁合的矫治过程中。上颌第二磨牙颊倾患者可以通过腭侧植入种植体进行治疗。腭侧种植体受牙根、恒牙胚和上颌窦干扰较小,腭黏膜高度角化可以有效避免种植体被黏膜覆盖,较颊侧种植体更具优势。Baik等[28]认为利用种植体支抗对成年患者锁合牙进行完全压低有较为理想的治疗效果。Arqub等[29]通过分析证明了腭侧种植体成功概率为91.5%,远高于颊侧。Ahn等[30]也认为在腭侧放置种植体更稳定,能够对牙齿实现良好的三维控制。腭侧种植体植入位置有腭中缝区和腭牙槽突区,Wang等[31]通过对107位患者CBCT腭中缝外2、4、6、8mm处腭骨厚度进行测量发现无明显统计学差异,因此为更好的保证患者舒适性、避免损伤腭部的神经血管常选择腭牙槽突区放置种植体。橡皮链连接腭侧种植钉与第二磨牙颊面粘结的颊面管对牙齿产生腭向和龈向的矫治力,使牙齿向腭侧移动的同时进行压低,此方法比腭杆腭侧牵引法拥有更强的支抗,对口内其余牙齿影响小。Hyun等[32]通过横腭杆和微种植体使青少年正锁合患者的上颌第二磨牙压低3mm且矫治结束后效果稳定。使用种植支抗需要医生有一定的经验和专业器械,患者常存在恐惧心理且增加矫治费用。

3.5无托槽隐形矫治 第二磨牙正锁合患者可以通过无托槽隐形矫治的方法进行正畸治疗。金作林[33]对无托槽隐形矫治技术进行分级,把正锁合归为V2级,认为隐形矫治在解除锁合问题中具有优势。无托槽隐形矫治器可以利用自身的厚度打开咬合,同时进行压低和腭侧移动解除锁合。沈琳慧等[34]通过对正锁合患者的CT测量结果分析,推断第二磨牙正锁合的牙周风险要高于第一磨牙和前磨牙。有研究表明无托槽隐形矫治器相对于传统固定矫治器,可减少患者口腔内牙周炎致病菌,降低患者牙周疾病的患病率[35]。无托槽隐形矫治器矫治牙齿的生物力学机制与固定矫治器不同,其通过热压膜材料的变形回弹产生矫治力,包裹整个牙冠矫治力作用的牙冠与牙套贴合区域,通过轻力、间歇力移动牙齿的方式进行矫治。而固定矫治器通过托槽与弓丝的相互作用力进行矫治,力量集中于粘结托槽区域。Barbagallo[36]研究证实,无托槽隐形矫治器对牙骨质的影响与25 g轻力固定矫治器相同,无托槽隐形矫治器是通过轻力进行牙齿矫治。Manokawinchoke等[37]的动物实验研究结果表明间歇力可以促进成骨分化减少细胞凋亡。Jyotirmay等[38]的研究表明与固定矫治器相比,无托槽隐形矫治器对牙周压力小,有利于牙槽骨改建、减少牙根吸收。

正锁合牙齿的颊舌向矫治不是单纯的倾斜移动而是倾斜移动和转矩控制共同作用的结果。无托槽隐形矫治器,是通过热压膜材料细微的变形产生转矩控制移动,在设置矫治目标位时进行过矫治设计可提高转矩控制效果。Haouili等[39]研究证明无托槽隐形矫治器对所有牙齿转矩移动准确度均值为50%,在牙齿唇舌向移动上控制效果较好,其中冠舌向移动的效率为53.1%,冠唇向移动效率为37.6%。Kassas等[40]在对ABO模型分级研究中表明隐形矫治对后牙区牙齿的唇舌向移动控制较好。

无托槽隐形矫治器更加舒适便捷,对矫治正锁合问题具有优势,在临床中适当设计过矫治,利用矫治器的自身特性和附件的合理应用逐渐成为矫治正锁合患者常用的治疗方式。

综上所述,第二磨牙正锁合临床发病率高,对患者的下颌骨发育、颞下颌关节和咀嚼功能均产生不良影响。隐形矫治因其更为舒适美观被更多患者接纳,且隐形矫治器在牙齿压低和后牙区冠唇舌向移动控制上有较好的临床效果,在解除患者正锁合症状中有一定优势。目前尚未出现关于隐形矫治器矫治正锁合上颌第二磨牙牙体及牙周组织生物力学分析的明确结论,因此关于此方面的研究尚需进一步完善。