中医温病学经典理论的现代阐释

吴范武 周芳菲 闫昕 江春花 齐峰 马会霞

华北理工大学中医学院 河北唐山 063210

新型冠状病毒肺炎自2019年发现以来,至今仍在世界范围内肆虐流行。但是,在中国应用中医温病学理论指导新型冠状病毒肺炎的防治,取得了显著成效。如何更好的学习、发展温病学经典理论,在未来的疫病防治中发挥更大的作用,是中医药专业人才培养的重要内容。然而,传统的“卫气营血辨证”、“三焦辨证”、“伏邪”等温病学经典理论因其内容深奥、理论交织繁杂,即使有一定中医功底者仍较难理解。温病学理论是古代中医学家在同传染性疾病、感染性疾病做斗争的过程中逐渐形成的,西医与中医有着相同的研究对象,特别是同一种传染病发病后,不同个体的临床表现具有高度相似性的特点,因此,引入现代医学对传染性、感染性疾病的认识来阐释传统温病学经典理论,可以起到触类旁通、事半功倍的效果,现就卫气营血辨证、三焦辨证、逆传心包、伏邪等经典理论分述如下。

1 卫气营血“四分证”理论的现代阐释

卫气营血“四分证”是温病学卫气营血辨证理论的核心,源于叶天士《温热论》,其云“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气 ……入血就恐耗血动血,直须凉血散血……”[1]。以卫分证-气分证-营分证-血分证四大分类阐明了温邪入侵人体后,疾病发展由浅入深、从轻及重的四个病理阶段,俗称四分证。这与现代医学对传染性疾病病程发展具有阶段性的认识基本一致,传染性疾病的病程一般包括潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期、复发和后遗症期五个阶段[2]。在传染病的潜伏期阶段,因其无临床症状、体征出现,故中医理论对此阶段无辨证认识。

1.1卫分证与前驱期 传染病的前驱期阶段是指从起病至症状明显开始为止的时期,此时临床特点有两个:一是多数传染病的前驱期,仅可察觉一般的症状,也就是说,不同类型的传染病在前驱期中的临床表现相似,以非特异性的症状为主,如头痛、发热、疲乏、食欲不振、肌肉酸痛等;二是各传染病的前驱期长短不一,通常只有数小时至2、3天,起病急骤者可无前驱期[2]。

古代医家观察到多种传染病前驱期阶段临床特点的共性,用卫分证概括其规律,以发热、恶寒同时并见、苔白脉浮为辨证要点,认为它是温病的初期阶段,病情尚轻[3]。可以说温病的卫分证和西医的前驱期认识基本一致,只是中医学家观察到不同病原体在不同的气候环境状态下、感染不同体质的病人后,临床表现可稍有不同,因此根据舌脉、口渴、汗出等情况,细分为风、暑、湿、燥、火等不同的证侯类型分别论治,更加精细。

1.2气分证与症状明显期 某些传染病渡过前驱期后进入症状明显期,在此阶段该传染病所特有的症状和体征通常都获得充分表现,如呼吸系统传染病出现咳嗽等肺系的症状、消化系统传染病出现腹痛腹泻等消化道的症状、神经系统传染病出现神志障碍等。此时,虽然不同类型的传染病累及病变部位不同,症状表现多种多样,但大多数传染病仍有共性的临床表现。这是因为致病微生物侵入血液循环后,持续存在并迅速繁殖和播散,释放大量毒素及其他代谢产物,可诱导细胞因子产生严重的急性全身性感染,导致败血症。败血症的共性症状包括发热、斑疹(瘀点多见)、单核巨噬细胞系统反应(淋巴结、肝、脾肿大)等[2]。

古代医家观察到多种传染病症状明显期阶段临床特点的共性,用气分证概括其规律[3]。温病学理论认为,气分证是指病邪入里,正气与邪气剧烈相争所产生的一类证侯,凡病邪由表入里,表证已罢而未入营血的一切病证,皆属气分阶段[3-5]。所涉病位范围较广,有在肺、胃、肠、胆、胸膈等的不同(概括的是不同系统传染病的特征性表现),共同特点是气分热盛:壮热、不恶寒、汗多、渴欲冷饮、舌红苔黄、脉洪大等。从西医认识这些症状表现,是由于致病微生物进入人体,激活产EP细胞、释放内源性致热源、作用于体温调节中枢,使体温调定点升高,产热超过散热引起高热;因发热、大汗等导致机体脱水,失水大于失钠,导致细胞外液高渗,故出现口大渴症状[2,6]。如果此阶段出现瘀点,中医常概括为气营两燔,如出现淋巴结肿大等,中医概括为温毒。

1.3营分证与感染性休克 在症状明显期,如果败血症得不到有效的治疗,往往继发感染性休克,这是传染病过程中最常见的病理过程。此阶段,微生物及其毒素激活宿主的各种细胞和体液系统,产生细胞因子和内源性介质,作用于机体各种器官、系统,影响其灌注,导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍,凝血异常,甚至多器官功能衰竭[2]。

休克早期的临床表现有交感神经兴奋症状,包括烦躁、焦虑、紧张等,对应于营分证的心烦不寐;休克中期患者出现意识障碍、呼吸浅快、脉搏细速、浅静脉萎陷、血压下降,可少尿或无尿,对应于营分证神志障碍、脉象细数、舌红少苔等;在营分证,古代医家观察到相对于气分证的口大渴,营分证反而出现口不甚渴,中医以“热蒸脾津上潮”[7]来解释,有些牵强并难以理解。从西医认识,这其实是机体从高渗性脱水代偿为等渗性脱水的结果[6],因体内脱水严重,舌体亦枯萎色绛。感染性休克阶段,败血症并未减轻,加之凝血功能障碍,皮肤出血点逐渐加重,对应于营分证从斑点隐隐到斑点明显的症状。因此营分证是中医对传染病过程中,从败血症到感染性休克早中期病理阶段的概括。

1.4血分证与DIC 感染性休克发展到晚期,出现弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation,DIC)和多脏器功能衰竭,如急性肾衰竭、急性心功能不全、急性呼吸窘迫综合征、中枢神经系统功能障碍、肝衰竭等[2]。从临床表现上看,原有神志障碍、循环障碍、脏腑功能障碍的症状进一步加重,同时出现了DIC的特征性临床症状即全身广泛性出血。温病学家抓住这一特征性表现,概括为血分证,以斑疹密布、或吐血、或衄血、或便血、或溺血等出血见症为辨证要点[4]。因此血分证主要是对传染病过程中DIC阶段的概括。

2 三焦辨证理论的现代阐释

温病学理论中,卫气营血辨证和三焦辨证的关系历来是初学者困惑之处,经常会疑惑温病学为什么有两个辨证纲领?有了卫气营血辨证为什么还要发展三焦辨证?如前所述,卫气营血辨证概括了传染病从前驱期到症状明显期、从败血症到感染性休克再到DIC的常见病理过程。卫气营血四分证代表了病情发展过程中由轻到重、由重到危重的四个阶段。但是,大部分传染病或由于致病微生物本身的毒力较弱、或由于疾病过程中机体免疫系统逐渐发挥作用、或由于积极的治疗等,病情并非一直向深重发展,而是在前驱期、症状明显期后进入恢复期。有些传染病在症状明显期并不出现败血症、中毒性休克等危重表现,甚至有些传染病的个体在前驱期后直接进入恢复期(传染病学称之为顿挫型)[2],显然卫气营血辨证理论没有完全概括这些传变规律,而三焦辨证理论的出现较好的弥补了这一缺陷。

三焦辨证理论源于吴鞠通《温病条辨》,他借鉴《黄帝内经》有关三焦部位的概念,以“始上焦、终下焦”概括温病发生、发展变化的一般规律,以上焦、中焦、下焦为纲,概括温病病变过程中累及三焦所属脏腑的不同表现[7]。传染病初起前驱期的变化以上焦肺卫来概括,后期恢复期的变化以下焦肝肾亏耗或邪恋正虚来概括。同时以温病病名为目,将六经、脏腑及卫气营血辨证理论贯穿其中,阐明三焦脏腑在温病过程中的病机变化,并以此概括证候类型,按脏腑进行定位、诊断和治疗,较好的概括了传染病从前驱期到症状明显期、再到恢复期、后遗症期的阶段性发展变化规律。是对卫气营血辨证理论的重要补充,不可或缺。

3 “逆传心包”理论的现代阐释

“逆传心包”理论源于叶天士《温热论》“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”[1],在温病学卫气营血辨证理论中属特殊传变方式,概括了温病过程中从卫分直接传变到营血分的现象,因与一般的按顺序从卫到气、再到营血的传变不同,故称其为逆传,这一学术观点的提出,打破了《伤寒论》“胃中热盛,上扰于心,则神志昏乱”[8]的认识,是中医学对神昏病机的重要突破。逆传以“是否出现心包的神志症状”作为传与不传的判断标准。传统理论认为其发生原因包括“平素心虚有痰”“失治误治”等,并认为逆传心包者相对于顺传多病情深重[9]。

从传染病学理论认识,逆传心包并非为“逆”。如上所述,多数传染病一般是在症状明显期之后,进一步发展为中毒性休克时,才有神志异常症状的出现,此时符合温病学卫、气、营的传变顺序。但是神经系统的传染病,如流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、病毒性脑炎等,这些疾病在前驱期过后,于症状明显期就开始出现神志病变,某些以出血为特点的传染病,如流行性出血热,前驱期过后于症状明显期就开始有出血症状[2]。那么中医从宏观症状上分析,此时卫分证刚罢就出现了营分证的神志改变、血分证的出血症状,这是所谓“逆传心包”的绝大多数的情况,实际上本是这些传染病的正常传变过程。明了这一点,就不会囿于“逆传”的说法,也不会认为“逆传心包”就一定比顺传营分更重,有助于更好的从病的角度防治心包证。

4 伏邪理论的现代阐释

伏邪理论早在《五十二病方》中即有记载,如分析“婴儿索痉”的原因是“产时居湿地久”[10]。《黄帝内经》中对伏邪理论记述较多,《灵枢·岁露》、《素问·疟论》、《素问·生气通天论》、《素问·阴阳应象大论》,以及《灵枢·论疾诊尺》等篇多有记载,对伏邪的种类、邪伏的部位、临床表现等有较详细的记述,奠定了伏邪理论的基础[11]。从《黄帝内经》的记述看,中医伏邪理论的构建始于对伏邪现象的观察。具体而言,机体患某种传染病,从宏观上又找不到确切的诱因和病因,或者直接出现发病症状与时令邪气不符的现象,此时传染病流行,很多人同时出现相似的病状,古代医家能判断出此种病为外感热病,但病患初起并没有出现恶寒发热同时并见的表证,而是直接表现为里热炽盛的证候,这就与外感病邪从表而入的传统理论产生了矛盾,为了维持原有理论体系,古代医家引入伏邪的概念来解释这一现象,邪气仍是从表而入,不过是感而不即发,邪气潜伏,移时后发[1]。

伏邪理论在温病学理论体系中占有重要地位,是区分新感和伏气温病的依据,二者主要鉴别点在于初起是否有卫表症状[1]。初起有卫表病状的为新感温病,初起无卫表症状的为伏气温病,然而亦有新感引动伏邪的特殊情况,如发热恶寒的表证持续时间短而病情较重,仍将其归属于伏气温病。之所以如此,是因为传统温病学理论认为伏气温病一般里热炽盛、病情较重,需及时清解里热。可见,新感温病、伏气温病区分的意义在于指导临床实践,确定治疗原则和治法。

从现代传染病理论认识温病的伏邪非常简单,如前所述,温病理论的卫分证概括的是诸多传染病前驱期阶段的共性临床特点。但是,不同传染病的前驱期长短不一,有数小时者,有三、五天者,起病急骤者可无前驱期,而无前驱期的传染病类型即是中医所谓伏气温病。

温病学理论中关于伏邪的潜伏部位有很大争议,如王叔和认为邪伏肌肤,《伤寒例》“不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病”[12]。庞安常认为是“邪伏少阴”[13],后世李东垣、赵养葵、喻嘉言持相同的观点;吴又可认为是“邪伏募原”[14];俞根初认为邪伏部位有二种,他说:“伏温内发,新寒外束,有实有虚,实邪多发于少阳募原,虚邪多发于少阴血分阴分”[15]。看上去伏邪的部位有很大争议,其实从传染病学的角度理解,各个医家都没有错,因为起病急骤没有前驱期的传染病不只一种,各个不同历史时期的医家见到的可能并不是同一种传染病。之所以有邪伏部位之争,不过是古人借以说明所见传染病的发病机转,以及证候的轻、重、虚、实等情况,邪伏部位的判断依据,也是根据所见传染病的临床表现确定的。从传染病学理论认识伏邪,可以免去对伏邪有无、伏邪部位、伏邪性质等诸多争议,直接从病的角度探讨传染病的传变和证治规律。

综上所述,中医与西医的研究对象相同,温病学与传染病学研究的范畴相近。虽然中西医理论因指导思想、研究方法、研究手段、术语表达不同,而有着较大差异。但是,传染病具有临床表现相似和传染性、流行性的特点,古代医家可以在短时间内接诊大量症状相似的传染病患者,较易从宏观上把握传染病的规律。因此温病学和传染病学理论之间有互通性,可相互借鉴。结合传染病学理论认识温病,可以加深对温病学经典理论的理解,有助于更好的从病的角度认识各种温病,完善辨病和辨证相结合的温病学诊治体系,提高防治传染病的效果。