汉族青年牙周健康人群上颌磨牙腭侧牙槽嵴骨突的CBCT研究

薛绯 张勇 段晋瑜 张瑞

多种临床治疗需要在充分了解上颌腭侧软硬组织解剖结构的情况下进行，例如翻瓣术、上皮下结缔组织(subepithelia connective tissue graft，SCTG)移植术、腭侧种植支抗的植入等。近年来，锥形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)相对传统测量方式，以其相对精确、省时、舒适和辐射低等优点广泛应用于临床[1]。研究证实，CBCT可以同时对上颌腭侧软硬组织进行精确的定量分析[2-3]。

在以往腭侧软组织的研究中发现，部分患者上颌磨牙腭侧牙槽嵴存在骨质突起[4]。在这些患者的上颌磨牙区进行牙周相关手术操作时可能因腭侧牙槽嵴骨突而受到影响。例如：上颌腭侧咀嚼黏膜作为口腔软组织移植物的主要供区，获取结缔组织时应避开牙槽嵴骨突位点以保证所采集移植物的质量和供区的良好愈合；在翻瓣术或以翻瓣术为基础的牙周再生性手术中，应避免因操作不当导致翻瓣时在腭侧存在骨突的牙位造成牙龈裂或牙龈穿孔。此外，在需要自体骨移植的引导性骨再生术(guided bone regeneration，GBR)、引导性组织再生术(guided tissue regeneration，GTR)或拔牙后牙槽嵴增量术(alveolar ridge augmentation)中，上颌磨牙区腭侧牙槽嵴骨突亦可作为自体骨供区候选[5-6]。

以往国内外研究仅有腭侧骨突存在的个例报道，暂无大样本的针对性研究。同时，常规拍摄的根尖片是二维图像，无法判断是否存在骨突。因而本研究拟采用CBCT评估汉族青年牙周健康人群中上颌磨牙区腭侧牙槽嵴骨突的分布特点及相对位置，并分析其表面最薄处黏膜厚度，为相关的牙周治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本实验从北京大学口腔医院门诊部放射科收集CBCT资料， 实验已通过北京大学口腔医院生物医学伦理委员会批准(批准号： PKUSSIRB-201626022)。

纳入标准：(1)年龄为18～45 岁； (2)牙周组织基本健康； (3)上颌磨牙全部萌出，无明显牙列拥挤； (4)上颌磨牙区无烤瓷冠、大面积银汞修复体、根管治疗史或其它会造成CBCT伪影的不良修复体。排除标准： (1)既往有上颌正畸史、牙周或种植手术史；(2)既往有上颌腭部疾病或手术史； (3)全身相关系统性疾病患者或长期服用可能导致牙龈增生的相关药物者； (4)孕期或哺乳期妇女。根据以上标准实验共纳入245 位受试者，其中男性116 名(20～45 岁， 平均30.84±7.01 岁)，女性129 名(19～44 岁，平均29.58±6.83 岁)。

1.2 研究方法

实验采用CBCT(CS9300，柯达，美国)拍摄，并用Dicom软件测量。每例患者分别检测双侧第一磨牙、第二磨牙及第三磨牙共6 个牙位腭侧是否存在骨突(图 1)。并测量每个骨突顶点至对应磨牙釉牙骨质界(CEJ)的距离以及骨突表面黏膜最薄处软组织厚度(图 2)。 同一测量者2 周后重复测量，取平均值。

1.3 统计学分析

采用统计学软件SPSS 21.0分别对男性和女性上颌磨牙区各牙位腭侧骨突发现率进行卡方检验。对各牙位处骨突在左右侧及不同性别受试者间分布差异进行非配对t检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

图 1 上颌左侧第二磨牙腭侧牙槽嵴骨突

图 2 测量骨突顶点至CEJ距离及骨突表面最薄处黏膜厚度

2 结 果

2.1 牙槽嵴骨突分布

在男性116 名受试者和女性129 名受试者中分别有66人(56.89%)和77 人(59.69%)检测到至少一个腭侧牙槽嵴骨突。其中，在上颌第二磨牙腭侧骨突阳性率最高，分别为32.76%和29.84%；在上颌第一磨牙腭侧骨突阳性率最低，仅有约2%；而在上颌第三磨牙腭侧骨突发现率分别为23.71%和18.99%(表 1)。男女不同位点骨突阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。在所有存在腭侧骨突的受试者中，检测到最少1 个牙位、最多5 个牙位存在骨突，平均为(1.97±1.06) 个牙位。

2.2 牙槽嵴骨突顶点至CEJ距离

牙槽嵴骨突顶点至CEJ的平均距离为(5.40±1.43) mm。上颌腭侧不同性别及牙位的牙槽嵴骨突顶点至对应牙位CEJ的距离见表 2。存在腭侧骨突的男性受试者中骨突顶点至相应CEJ的距离在第三磨牙、第二磨牙和第一磨牙处分别是(5.47±1.35)mm、(5.78±1.45) mm和(5.80±0.41) mm，女性分别为(5.08±1.74) mm、(5.13±1.24) mm和(5.40±1.07) mm。所有受试者左右侧骨突分布及相关测量数据均无统计学差异。仅在第二磨牙处男性组骨突顶点至CEJ的距离大于女性组(P<0.01)，在第一磨牙和第三磨牙处两组间均无统计学差异。

表 1 上颌磨牙区牙槽嵴骨突发现率 [n(%)]

表 2 不同性别受试者上颌腭侧牙槽嵴骨突至CEJ距离

2.3 牙槽嵴骨突表面黏膜厚度

牙槽嵴骨突表面最薄处平均黏膜厚度为(1.44±0.52) mm。 表 3所示为不同性别受试者在不同牙位上牙槽嵴骨突表面最薄处黏膜厚度。结果显示，无论在左右侧或男女分组间均无统计学差异。

表 3 不同性别受试者上颌腭侧牙槽嵴骨突表面最薄处黏膜厚度

3 讨 论

了解上颌腭侧软硬组织的解剖结构对于相关牙位的多种牙周手术治疗十分重要。首先，上颌腭侧咀嚼黏膜是口腔软组织移植物的主要供区。在适宜的位置一次性采集大小及厚度适宜的上皮下结缔组织移植物是手术成功的重要保障之一。以往，上颌尖牙区至前磨牙区腭侧多被认为是结缔组织移植物供区近远中向的范围[7]。但近期研究显示，虽然磨牙区黏膜厚度略小于前磨牙区[8]，且第二磨牙区黏膜下腺体数量略有增加[9]，但由于磨牙区腭侧下方骨膜结缔组织更加致密且稳定，在愈合过程中表现出较少的收缩和吸收，仍被视为是移植物的良好供区[10]。上颌尖牙区由于腭皱襞的存在导致结缔组织的组成存在差异，且受腭大动脉尖牙分支的影响，获取移植物时易造成出血等并发症[11]；而前磨牙区因为没有足够的腭部黏膜纤维厚度，且脂肪及腺体比例较高[12]，故有学者主张将软组织供区延伸至磨牙区，甚至可达第二磨牙或第二磨牙远中区域[10]。本实验结果显示腭侧骨突在第二磨牙及第三磨牙区的分布率分别为31.22%和21.84%，少数分布于第一磨牙区(2.45%)，且超过半数的受试者在上颌腭侧牙槽嵴存在至少一个骨突。

本课题组以往研究发现，尖牙及前磨牙区腭侧黏膜普遍存在远离龈缘而逐渐增厚的趋势，然而在第一及第二磨牙区距龈缘6 mm处较2 mm黏膜厚度无明显差异甚至略有降低[9]，但鲜有文献对此现象进行解释。本实验发现上颌磨牙腭侧骨突主要分布于距龈缘5～6 mm处，故磨牙区腭侧黏膜厚度不增反降可能与存在腭侧牙槽嵴骨突有关。研究显示，理想的结缔组织物厚度平均为1.4～1.5 mm，若软组织过薄易发生组织收缩或局部缺血的现象。甚至当移植物厚度小于0.7 mm时会直接影响手术成功率。考虑到腭侧黏膜的上皮和黏骨膜的厚度，建议上颌腭部供区黏膜厚度至少为2.2～2.5 mm以上为佳。此外，考虑到腭大神经血管束走形，获取结缔组织的冠根向范围建议在距离龈缘2～9 mm内较为安全[13]。本研究显示，上颌磨牙区腭侧牙槽嵴骨突顶点至CEJ的平均距离为(5.40±1.43) mm，且骨突表面平均黏膜厚度为(1.44±0.52) mm，在269 个存在骨突的位点中仅有3 个位点的黏膜厚度超过2.5 mm。而当需要较大范围的结缔组织移植时，最好使用CBCT来评估上颌磨牙区腭侧解剖结构。如果忽视对腭部骨突的评估，可能影响相关手术的疗效，增加术中出血、术后疼痛等并发症的风险。

自体骨是理想的骨移植材料。多项研究显示，在引导性组织再生术、牙槽嵴增量术、上颌窦底提升术时，联时使用自体骨和异种骨(Bio-Oss)的效果优于单独使用异种骨[14]。目前，自体骨的获取形态多为块状骨和骨屑。自体块状骨的获取在下颌正中联合和外斜线较为常见，也有从上颌结节和颧骨处取骨的报道[15-16]。甚至，有从上颌腭前部取骨的病例报道[5]。但是以上研究提到的主要供区多存在操作难度较高、术后并发症多等问题。本研究发现的上颌磨牙区骨突可能是良好的自体骨供区。首先，从上颌腭部骨突处获取自体骨较为安全，不易损伤牙根，且腭大神经血管沟距离上颌磨牙区CEJ平均约14～15 mm[11]，上颌腭侧骨突距离腭大神经血管沟相对较远。其次，上颌腭侧骨突距离龈缘较近，易于翻瓣暴露，无论是取骨屑或骨块操作难度都较小。

综上所述，在进行涉及上颌磨牙区腭侧相关手术治疗前，使用CBCT评估是否存在腭侧牙槽嵴骨突及骨突表面黏膜厚度，有助于更精确的术前评估、更恰当的手术计划，减少手术并发症的发生并改善预后。此外，上颌腭侧骨突也可以为自体骨的获取提供更多选择。