汉族青年人上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的CBCT研究

程筱番，朱 洁，胡小娅，桂 冠，施博玮，卜寿山

近年来，因牙周软组织不足而导致的天然牙或种植体周存在的美学问题越来越受到临床医师的关注。以游离龈移植术及上皮下结缔组织移植术为常用术式的膜龈手术的应用为改善这些美观问题提供了更多的机会和条件[1-3]。游离龈移植术是将自体供区健康的角化牙龈组织移植至受区，增加附着龈宽度，覆盖暴露根面，加深前庭沟，多用于下前牙唇侧[4-5]。上皮下结缔组织移植术是将受区带蒂的半厚瓣与切取自体供区部位的上皮下游离移植物相结合，治疗单个牙或多个牙的宽而深的牙龈退缩[5-6]。腭部是最常用的自体供区，腭侧黏膜的大小、厚度及性质直接影响移植瓣的成活率、术后美学效果及长期稳定性等。研究显示，过薄的移植瓣在受区的美观效果较好但收缩倾向大，存活率较低；均匀较厚的移植瓣在受区的存活性率高且术后更稳定，但美观性欠佳[7]。在实际临床中，可根据手术情况需要选择适宜的移植软组织厚度。因此，术前了解上颌腭侧咀嚼黏膜厚度，对术者选择最佳取材部位、设计合理的手术方案以及准确判断预后等有重要的意义。

本研究旨在应用锥形束计算机体层摄影术(cone beam computed tomography, CBCT)测量汉族青年人腭侧咀嚼黏膜的厚度，分析不同位置、不同腭穹窿形态对腭侧黏膜厚度的影响，为临床医师的软组织移植手术的取材供区选择及手术方案设计提供解剖学参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 2019年10月—2020年1月，选取南京医科大学第一附属医院实习医生及南京医科大学儿科专业大四年级学生，随机选取32例汉族牙周健康志愿者，男15例，女17例；年龄为22～27岁，平均(22.4±1.6)岁。所有纳入研究志愿者均签署知情同意书。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①上颌牙牙列完整(含或不含第三磨牙)，无多生牙或先天缺牙；②上颌尖牙区至磨牙区无冠修复体、无种植体、无根管治疗史或其他造成CBCT图像伪影的修复体；③牙周组织健康，牙周探诊深度(probing depth，PD)≤3 mm，临床附着丧失(clinical attachment loss，CAL)≤1 mm，牙龈指数(gingival index，GI)≤1；④覆覆盖正常，磨牙中性关系，上颌尖牙咬合于下颌尖牙和第一前磨牙之间。排除标准：①既往腭部疾病史或手术史；②严重的牙列拥挤或不齐者；③正畸治疗史；④系统性疾病史；⑤近3个月内服用过可能导致牙龈增生的药物；⑥妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 研究方法

使用UNC-15牙周探针(stoma，德国)测量志愿者探诊深度、附着水平丧失。使用3D eXam(KaVo，美国)对志愿者进行拍摄。扫描范围：直径16 cm；高度10 cm，扫描电压120 V，辐射电流5 mA，分辨率：0.25 立方像素，曝光时间26.9 s。扫描体位：每位志愿者共测量40个位点，包括双侧上颌尖牙(Ca)、第一前磨牙(P1)、第二前磨牙(P2)、第一磨牙(M1)、第二磨牙(M2)的腭侧正中距离龈缘3、6、9、12 mm不同水平处黏膜厚度(图1)。腭侧正中距离龈缘3、6、9、12 mm水平处分别标记为L3、L6、L9、L12。上颌腭侧黏膜厚度：在每个测量位点处作垂直于黏膜表面直达骨面的直线，该直线的长度即为上颌腭侧黏膜厚度(图2)。

图1 CBCT图像分析法测量位点示意图

T1～T4表示不同水平处的黏膜厚度

腭穹窿宽度(W)：上颌左右两侧第一磨牙釉牙骨质界处的连线距离。腭穹窿高度(H)：第一磨牙腭骨最深处至连接上颌左右两侧第一磨牙釉牙骨质界的水平线间的垂直距离。计算每位志愿者腭穹窿的宽高度比(W/H)(图3)。得出中位数：2.59。由中位数2.59将志愿者划分为高穹窿(W/H<2.59)和低穹窿(W/H≥2.59)两组。

图3 冠状面腭穹窿宽度(W)和高度(H)

利用eXamVison软件对CBCT扫描影像分别进行观察和测量,同一受试者的实验数据两周后进行重复测量采集，取平均值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0进行数据分析。对各项数据进行描述性分析，正态分布及方差齐性检验。若结果符合正态分布且方差一致，采用单因素分析进行差异性比较；若不符，采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 腭侧咀嚼黏膜厚度分析

测量每位志愿者的上颌双侧尖牙至第二磨牙，320颗牙齿，1 280个位点。测量后腭侧咀嚼黏膜平均厚度为(3.66±1.15)mm。尖牙处腭侧黏膜平均厚度为(3.23±0.71)mm，第一前磨牙处为(3.53±0.75)mm，第二前磨牙处为(4.87±0.96)mm，第一磨牙处为(3.21±0.90)mm，第二磨牙处为(4.39±1.67)mm。各位点处的黏膜厚度见表1。

2.2 不同牙位不同水平上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的差异性分析

2.2.1 同一牙位不同水平处上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的差异性分析 黏膜厚度从距龈缘向腭中缝处逐渐增厚(P<0.05)。但在尖牙区，距离龈缘9 mm水平处的黏膜厚度与距离龈缘6、12 mm水平处的黏膜厚度无统计学差异；在第一前磨牙区，距离龈缘9、12 mm水平处的黏膜厚度亦无统计学差异。

表1 不同牙位不同水平处的腭侧黏膜厚度

2.2.2 同一水平处不同牙位上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的差异形分析 同一水平处的不同牙位间的黏膜厚度存在明显差异(P<0.05)。总体而言，上颌腭侧黏膜厚度由尖牙区往后逐渐增厚，至第一磨牙区锐减，在第二磨牙区再次增厚。在距离龈缘3 mm处，各牙位区域平均黏膜厚度为：M1

2.3 不同性别上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的分析

15例男性上颌腭侧咀嚼黏膜的厚度为(3.78±1.15)mm，17例女性上颌腭侧咀嚼黏膜厚度为(3.55±1.14)mm。男性组上颌腭侧黏膜厚度>女性组上颌腭侧黏膜厚度。不同性别不同位点处的上颌腭侧咀嚼黏膜厚度及其差异性比较见表2。尖牙区距离龈缘3 mm处、第一前磨牙区各水平处、第二前磨牙区距龈缘6、9、12 mm处以及第一磨牙区距离龈缘3、12 mm处，男性组黏膜厚度>女性组黏膜厚度(P<0.05)。其余位点处男性与女性间黏膜厚度无统计学差异。

2.4 不同腭穹窿形态上颌腭侧咀嚼黏膜厚度分析

高穹窿组上颌腭侧咀嚼黏膜厚度为(3.72±1.07)mm，低穹窿组上颌腭侧咀嚼黏膜厚度为(3.60±1.21)mm。不同腭穹窿形态不同位点处的黏膜厚度及其差异性比较见表3。尖牙区距龈缘9、12 mm水平处、第一前磨牙区距龈缘12 mm水平处、第二前磨牙区距龈缘3、9、12 mm水平处以及第一、二磨牙区距龈缘3 mm水平处，高穹窿组的黏膜厚度>低穹窿组黏膜厚度(P<0.05)。但第二磨牙区距龈缘9、12 mm水平处，高穹窿组黏膜厚度<低穹窿组黏膜厚度(P<0.05)。其余位点处的黏膜厚度，高穹窿组与低穹窿组无明显差异。

表2 不同性别组不同位点处腭侧黏膜厚度

3 讨 论

上颌腭侧咀嚼黏膜是自体软组织移植术中最常用的取材部位。其常用的测量方法包括骨探测法、超声测量法、牙科核磁共振成像技术测量法和CBCT图像分析法等。骨探测法是在局麻下，利用牙周探针或根管锉刺入软组织直达骨面，测量刺入的深度。该方法简单客观，但具有侵入性，并且操作者的角度与力度的不一致可造成较大的实验误差[8-9]。 超声测量时将超声波探头， 调至适当模式，放置于待测的腭侧黏膜位点处即可进行黏膜厚度的测量。研究表明，超声测量法简单、快速、无创。但是该方法技术敏感性高、可靠性差。Lawson等[10]发现当黏膜厚度大于6 mm时，由于超声波测量仪器受组织中信号衰减和高穹窿结构的影响，测量结果完全不可靠。牙科核磁共振成像技术测量法无辐射、无侵入性、对软组织测量的评估准确性较高，但是成本较大，限制了其临床应用[11-12]。CBCT作为一种新型的口腔颌面部检查手段，因操作简单、信息量大、精确度高、辐射量较小且易获得，越来越多地受到国内外学者的青睐。但是CBCT作为一种定量而非定性的检测方法，无法分辨炎症牙龈，亦无法辨别出上皮、脂肪、结缔组织等，且有一定的辐射伤害[13]。近年来，有学者提出运用CBCT图像分析法联合数字印模口内光学扫描技术测量腭侧黏膜厚度。该方法的运用使得口内某些特定角度和位点在CBCT上的定位更准确，其相应的黏膜厚度测量亦更精确。但是Ogawa等研究发现CBCT法测得的黏膜厚度比真实值小0.34 mm，这可能与测量的位点有关[14]。基于上述测量方法的优劣，本研究采用了CBCT图像分析法进行上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的测量，综合分析腭侧黏膜厚度的变化趋势以及腭穹窿形态对黏膜厚度的影响。

表3 高穹窿组与低穹窿组不同位点处腭侧黏膜厚度

影响上颌腭侧咀嚼黏膜厚度的因素较多，包括种族、腭穹窿形态、牙周生物型等。不同种族间腭侧黏膜厚度可能存在一定的差异。有学者采用骨探测法测量50 例土耳其人的腭侧咀嚼黏膜，研究得出其黏膜平均厚度为(2.55±0.49)mm，且在第二前磨牙区最大，在第一磨牙区最小[8]。Song等[5]通过螺旋CT测得100 例韩国人的黏膜平均厚度为(3.83±0.58)mm，第一、第二磨牙区距龈缘3 mm处黏膜最薄，第二磨牙区尤其是其距龈缘12 mm处黏膜最厚。本研究通过CBCT研究分析32 例中国汉族青年人群的上颌腭侧咀嚼黏膜，得出其平均厚度为(3.66±1.15)mm。腭侧黏膜最薄的区域为第一磨牙距龈缘3 mm水平处，黏膜最厚的区域为第二磨牙距龈缘12 mm处。上述研究结果的差异，可能与腭侧黏膜厚度的测量方法不同有关，也有可能于种族、测量位点、研究方法、年龄分布等因素有关。

本研究结果表明，不同牙位不同水平处的上颌腭侧咀嚼黏膜厚度不同(P<0.05)。总体上，上颌腭侧咀嚼黏膜厚度从尖牙区向后逐渐增大，至第一磨牙区减小，在第二磨牙区再次增大；且各牙位区距龈缘越远处黏膜越厚。该黏膜厚度分布趋势与Yaman等学者的研究结论相一致[8,12,15]。磨牙区由于腭根粗大，且腭侧牙槽骨多出现骨疣，其相应的黏膜厚度相对较小。鉴于上颌腭侧黏膜厚度的变化趋势，临床医师在选择移植瓣取材部位时应尽量选择黏膜较厚的前磨牙区距离龈缘3～12 mm处，如果不考虑尖牙区腭皱襞对术区的美观影响，选择区域可扩大至尖牙区。如若术者需在磨牙区取材，可在术前拍摄CBCT明确磨牙区腭侧黏膜厚度。

本研究结果发现，男性与女性间的上颌腭侧黏膜厚度存在明显的统计学差异。15例男性上颌腭侧咀嚼黏膜的厚度为(3.78±1.15)mm，17例女性上颌腭侧咀嚼黏膜厚度为(3.55±1.14)mm。男性组上颌腭侧黏膜厚度大于女性组。这与有些学者研究结果[9，16]相同，但与Wara-Aswapati及Manish的研究结果[17-18]不完全相同。Wara-Aswapati等[17]分析了62例亚洲牙周健康志愿者的上颌腭侧黏膜厚度，其中女性31例，男性31例，Manish等[18]测量了20例女性、20例男性的上颌腭侧黏膜厚度，两组研究结果均显示男性组平均黏膜厚度大于女性组，但无统计学意义。

现今，国内外学者关于腭穹窿形态对腭侧黏膜厚度的影响尚未得出一致性结论。日本学者Uneo[19]评估腭穹窿形态与硬腭黏膜厚度关系时发现高穹隆组的上颌腭侧黏膜相对较厚。薛绯等[20]测量发现腭穹窿形态仅对于第二磨牙距离龈缘9 mm 处黏膜厚度差异有统计学意义，高穹窿组黏膜薄于低穹窿组。而韩国学者Song等[15]的研究未发现腭穹窿形态与腭侧黏膜厚度的相关性。本研究表明，腭穹窿形态对于不同牙位不同水平处的黏膜厚度影响不一。在尖牙、第二前磨牙区的距龈缘9、12 mm水平处，第一前磨牙区距龈缘12 mm水平处，在第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙区的距龈缘3 mm水平处，高腭穹窿组黏膜厚于低腭穹窿组；但在第二磨牙区的距龈缘9、12 mm水平处，高腭穹窿组黏膜薄于低腭穹窿组。差异可能与样本量大小，研究方法等相关，可扩大样本量进一步研究。

本研究提示，上颌腭侧咀嚼黏膜厚度从尖牙区向后逐渐增大，至第一磨牙区减小，在第二磨牙区再次增大；且各牙位区距龈缘越远处黏膜越厚。不同腭穹窿形态上颌腭侧黏膜厚度存在一定的差异性。在实施牙周整形手术或种植体周软组织增量手术时，需充分评估其上颌腭侧黏膜厚度。建议选择上颌前磨牙区作为上颌腭侧移植瓣的主要供区。