腹腔镜腹股沟疝修补术中直视下经皮穿刺置管引流积液预防术后血清肿的技巧与应用*

麦显强, 杨六成△, 戎祯祥, 冯爱华, 郭柳清

1南方医科大学珠江医院小儿外科(广东广州 510282); 2佛山市顺德区新容奇医院普外科(广东佛山 528303)

腹腔镜下经腹膜腔腹股沟疝补片植入修补术(TAPP)是在无张力修补术的基础上,应用腹腔镜微创技术经腹腔用补片修补肌耻骨孔(myopictineal orifice)。荟萃分析证明TAPP手术切口小,疼痛轻,恢复正常活动时间短,且复发率及总的并发症发生率不高于传统的手术[1],还能发现隐匿疝,更容易被患者接受。TAPP术理论上是目前疝修补术中较理想的方法。腹股沟疝术后血清肿是腹腔镜腹股沟疝手术治疗后的重要并发症,常表现为术后局部肿胀、阴囊积液等,血清肿一旦形成,患者不适感明显,术后恢复较慢,满意度降低。预防腹股沟疝手术后血清肿并发症是腹股沟疝手术的重要关注点,可促进患者术后恢复及减少术后补片感染,提高患者的手术满意度。而TAPP手术可直观地显示腹股沟区腹壁缺损情况以及远端疝囊的空腔大小,尤其可观察疝囊坠入阴囊部分的空腔,手术中经过探查可预估术后创面积液的严重程度,可根据情况提前采取措施预防或减轻术后血清肿。我们就腹腔镜腹股沟疝修补术中直视下经皮穿刺置管引流远端疝囊积气积液以预防术后血清肿的操作技巧、应用特点及优缺点等进行探讨,现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经广东顺德新容奇医院伦理委员会审核批准(批号:(2020)伦审第rq-11-22号),患者入组前均签署知情同意书。收集2020年1月至2021年12月在广东顺德新容奇医院普外科手术的85例腹股沟疝患者,为坠入阴囊疝及巨大直疝患者(定义为腹壁缺最大径>2 cm或疝囊深度>4 cm),平均体质指数(BMI)为(22.4±5.2)kg/m2。全为男性患者,其中单侧巨大直疝15例,单侧巨大斜疝(坠入阴囊的阴囊疝)63侧,股疝0例,双侧斜疝(阴囊疝)7例。85例患者利用随机数字表进行随机化分组,分为两组,观察组入组43例,对照组入组42例,均在气管插管全麻下行TAPP术,其中观察组行TAPP术并在术中直视下经皮穿刺置入引流管引流远端疝囊积气积液,对照组行常规TAPP手术而未行穿刺置管术。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性(表1)。

表1 患者一般临床资料的比较

入组标准:腹壁缺损最大径>2 cm或疝囊深度>4 cm的腹股沟斜疝或直疝,同意入组及无腹腔镜手术禁忌证患者。

排除标准:腹壁缺最大径<2 cm或疝囊深度<4 cm的腹股沟斜疝或直疝,或不同意入组或存在腹腔镜手术禁忌证的患者。

入组患者全为男性患者,其中单侧巨大直疝27例。所有患者手术均为同一术者主刀,固定的手术助手,主刀有丰富的传统开放疝修补术手术经验,并且经过较多例数的TAPP手术操作,能熟练在腔镜下分离、缝合腹膜等操作,而且若出现手术难度增大,能及时中转开放手术,扶镜手为相对固定的腹腔镜专业医师,器械护士为相对固定的腔镜组护士。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 入组患者均行气管插管全身麻醉,麻醉成功后,患者取仰卧位,头低脚高约20～30°,术野常规皮肤消毒、铺无菌手术巾。

1.2.2 手术过程及操作技术

1.2.2.1 TAPP的手术步骤 (1)麻醉成功后,患者取仰卧位。术野常规皮肤消毒、铺无菌手术巾。(2)从脐上缘做一长约1 cm切口,气腹针垂直插入直至遇突破感,建立人工气腹,压力约12 mmHg。于该切口穿刺置入10 mm Trocar作为镜孔,在略低于脐水平下方约1cm处,在左、右腹直肌外缘分别切口两个5 mm切口,置入Trocar作为操作孔。进入腹腔进行探查:术中测量腹股沟疝囊缺损病灶的直径,注意有无腹腔内容物疝入,有无隐匿性疝。(3)腹膜的切开:于疝缺损上缘约1.5 cm弧形切开腹膜,内侧不超过脐内侧韧带,以免损伤膀胱,切开中间的腹膜时避免损伤腹壁下动脉。(4)疝囊的分离:沿切开的腹膜向下游离,于疝囊颈部予以“T”型切开疝囊,横断疝囊,远端疝囊予以旷置,近端将疝囊与输精管、生殖血管予以完全分离,并沿腹膜返折继续向腹部处游离。(如为直疝疝囊,远端的“假疝囊”予以旷置,不做特殊处理);行精索“盆壁化”(perietalization),即将疝囊与后方的精索血管及输精管充分游离6～8 cm。(5)腹膜前间隙的分离:继续于腹膜外间隙分离,分离范围为内至耻骨联合,外至腰大肌和骼前上棘,上至联合肌健上至少3 cm,内下方至耻骨梳韧带下3 cm,外下方至精索“盆壁化”6～8 cm,以保证能植入10 cm×15 cm的补片。

1.2.2.2 观察组行直视下经皮穿刺置管引流术 腔镜下探查远端疝囊缺损空腔,完全分离疝囊或离断疝囊后,远端疝囊或直疝“假疝囊”予以旷置,于体表腹壁皮肤与腹腔镜直视下相对应进行穿刺定位,用直径为12Ga型号的一次性中心静脉导管,穿刺针穿过腹壁进入分离好的腹膜外区域,从侧孔引入导丝至远端疝囊内,扩皮,拔出穿刺针,置入导管,直视下拔出导丝,在腹腔镜直视下用分离钳引导引流管进入疝囊远端残腔内或阴囊内,于腹壁固定好导管。穿刺置管成功后,引流导管接负压瓶引流。

1.2.2.3 补片的平铺和固定 将一张解剖补片,绕钳卷曲,从10 mm Trocar内送入,将补片置入腹膜前间隙内,补片平铺于精索上,尽可能展平,展开充分覆盖腹股沟及耻骨孔,充分展平补片。补片置入导管表面,注意避免导管移位及导管顶压补片。

1.2.2.4 腹膜的关闭 可用3个0可吸收缝线连续缝合的方法来关闭腹膜。腹膜充分关闭,避免补片与腹腔内容物接触。

1.2.2.5 术后检查 检查见腹膜完全缝合关闭后,穿刺引流管持续引流积气积液,腹膜与腹壁服帖良好。检查创面无渗血,无活动性出血,补片无外露,遂消除气腹,结束手术。缝合关闭各小切口。敷料包扎。压迫患侧腹股沟6 h。

1.2.2.6 术后引流 术后引流管接塑料负压瓶引流,术后保持负压瓶呈凹陷自然负压压力状态即可,无需接主动负压压力吸引,负压瓶持续引流1～3 d。

1.2.3 拔管指征及注意事项 一般持续引流1～3 d,根据引流量适时拔除引流管。当引流液少于10 mL时予以拔出穿刺引流管,拔管时注意轻柔,沿引流管方向顺行拔出,一般不会引起补片移位。

1.2.4 术后护理 术后卧床休息1 d,腹股沟区沙袋压迫止血,监测术后腹痛、腹胀、疼痛度、阴囊肿胀及血清肿等情况;

1.2.5 评价指标 我们暂重点监测术后1周及术后1个月两个节点的血清肿情况,并自定义为术后1周发生的血清肿为近期血清肿,术后1个月血清肿为远期血清肿。记录并分析两组患者的各项术后指标,近期血清肿发生率(术后1周)、远期血清肿发生率(术后1个月)、血清肿严重程度(cm)(B超检查积液范围)、复发率、手术效果满意度、疼痛评分、术后感染率、腹痛、腹胀、肠粘连、肠梗阻等,疼痛以VSA法评估疼痛:0表示非常愉快,无疼痛;1 表示有一点疼痛;2 表示轻微疼痛;3表示疼痛较明显;4表示疼痛较严重;5表示剧烈疼痛,但不一定哭泣。患者满意度评分以1～10分满意,分数越高,满意度越高。随访时间6个月至 1 年。通过统计学分析以上指标有无统计学意义,其中血清肿发生率及严重程度为随访观察重点,通过对比指标介绍腹腔镜疝修补术中直视下经皮穿刺置管引流积液的操作技巧、安全性、应用特点及优缺点。

1.2.6 随访及处理 分别于术后1周、1个月时分别随访登记血清肿情况1次,后每月随访登记1次。每个患者随访6个月至1年,随访内容主要包括:血清肿发生率、血清肿严重程度(cm)(如有,行B超检查积液范围)、有无复发、有无感染、手术效果满意度、疼痛评分、腹痛、腹胀、肠梗阻等。术后如发生血清肿的处理方案:如术后复查彩超提示积液深度>2 cm,予以局部穿刺抽液治疗;1 cm<积液深度<2 cm,予以局部芒硝干敷消肿治疗;积液深度<1 cm予以观察。

2 结果

2.1 手术结果 观察组及对照组两组患者手术均顺利完成,无一例中转其他手术方式。所有入组患者术后随访6个月至1年,暂未发现复发病例及术后感染患者。

2.2 各观察指标对比结果 观察组的近期血清肿发生率低、血清肿严重程度轻(范围小)、患者舒适度及满意度高,差异有统计学意义(均P<0.05),而两组的手术时间、住院时间、远期血清肿发生率、术后疼痛评分等方面的差异无统计学意义(均P>0.05),见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

2.3 穿刺技巧 经过临床操作及改进,总结在腹腔镜下经腹膜腔腹股沟疝修补术(TAPP)中直视下行经皮穿刺置管引流术的操作技巧:与体表腹壁皮肤与腹腔镜直视下相对应进行穿刺定位,穿刺点的确定:于腹腔镜下监控与体表相对应(直视下),最适宜位于疝环顶端、腹壁下动脉外侧,穿刺方向朝向远端疝囊处斜行穿刺,穿刺针与腹壁角度约50～70°(图1),此穿刺点引入导管既可远离补片,避免引流管顶压补片致补片移位,并可顺行引入远端疝囊内,避免引流管打折,保证引流通畅;穿刺管为直径12Ga型号的一次性中心静脉导管,穿刺针穿过腹壁进入分离好的腹膜外区域,从侧孔引入导丝至远端疝囊内(图2),扩皮,拔出穿刺针,置入导管,直视下拔出导丝,在腹腔镜直视下用分离钳引导引流管进入远端疝囊残腔内、阴囊内(图3),于腹壁固定好导管。穿刺置管成功后,引流导管接负压瓶引流。

图1 体表穿刺

图2 直视下置入导丝

图3 直视下引导导管进入远端疝囊

3 讨论

血清肿是指手术后伤口的液体积聚在封闭的组织间隙中,通常是血清液、脂肪液或淋巴液等,而非血或脓液。血清肿是腹股沟疝修补术后较为常见的并发症。腹腔镜技术在腹股沟疝手术治疗中已经非常成熟和普遍,但无论对于患者还是医师而言,血清肿仍是术后不可忽略的问题,术后血清肿的发生更是手术医师不得不面对的情况。有研究[2-7]报道几乎所有的患者术后早期都会有不同程度的血清肿存在。相关研究[8]报道腹股沟疝修补术后血清肿的发生率为 0.5%～78.0%,存在较大差异。导致血清肿发生的因素包括:年龄、疝囊大小、阴囊疝、手术创面、止血程度以及是否完全剥离疝囊等[9]。近期血清肿的成因主要是手术后创面的渗出,与手术剥离创面的大小、手术创伤的严重程度、止血程度、炎性反应程度等有关,行TAPP术中直视下经皮穿刺于远端疝囊放置引流管,引流管的位置相对准确到位,能及时引流术后因创面炎性渗出的积血或积液,避免血清肿的早期积聚,近期效果显著,故能有效降低近期血清肿的发生率及严重程度;远期血清肿主要是由于远端疝囊及腹壁缺损空间的存在,造成局部积液,远期血清肿的形成与腹股沟疝的固定腹壁缺损范围及疝囊创面的长期渗出有关,而TAPP剥离疝囊后对疝囊缺损处无任何处理,对疝囊所形成的腹股沟区空腔无作任何改变或缩小,原来有多大的腔隙,术后仍有多大的腔隙,为血清肿形成提供了储存空间,所以术后远期血清肿需要手术创面的修复、粘贴及积液的吸收促使血清肿的好转或消失,短期的置管引流对远期的血清肿作用不明显,故穿刺引流对远期血清肿的发生率及严重程度无影响。当然,腹股沟疝术后血清肿是一种自限性的并发症,文献报道[10]一般术后2个月血清肿好转,大多数在术后3个月消失。本研究结果提示,在腹腔镜下经腹膜腔腹股沟疝修补术(TAPP)中直视下行经皮穿刺置管引流术,术后保持引流远端疝囊的积气、积液,可以有效降低TAPP术后近期血清肿的发生率,或在一定程度上减轻血清肿的严重程度,提高患者的舒适度及满意度;引流管并没有增加患者的疼痛感、术后复发率或术后感染,亦没有明显的降低术后远期(术后1个月)血清肿的发生率。

目前国内外大部分疝治疗中心均重视腹股沟疝手术后血清肿的治疗,有采取一系列术中及术后措施来处理血清肿的发生与发展,如:(1)术中Trocar孔处引入负压吸引管并切开腹膜引流;(2)术中缝合关闭疝缺损灶及缝合远端疝囊预防血清肿;(3)术后B超定位穿刺引流阴囊积液等[11-14]。但这些措施都有一定的局限性或难操作性,其或是操作难度大、或是时效性慢、或是引流效果欠佳,尤其较少前瞻性的在手术当中即进行直视下穿刺置管引流远端疝囊积气积液预防术后血清肿,缺乏主动性及提早干预治疗。针对以上处理腹股沟疝术后血清肿的不足之处及延迟性,我们在TAPP术中直视下进行经皮穿刺置管引流术,其主要针对阴囊疝及巨大直疝的腹腔镜手术治疗,可有效避免或减轻术后血清肿并发症的发生率及严重程度。其特色之处有:(1)具有前瞻性:本操作是在术中即进行预防性穿刺置管引流积气积液,提早干预并治疗术后血清肿,避免术后早期腹股沟区及阴囊积液肿胀引起患者的不适及不满,具有前瞻性操作及预见性干预治疗特性。(2)直观安全:在腹腔镜直视下操作,操作直观安全,可避免术后盲目穿刺损伤腹壁下血管。(3)精准、有效:在腹腔镜监控直视下将导管直接引入远端疝囊空腔内,置入引流管精准到位,术后接简单的胃肠减压用的负压瓶,只需保持负压瓶呈凹陷状态,无需接电动负压装置,压力适宜不会过大,不会引起引流管远端开口贴合疝囊壁的情况而影响引流效果,能有效引流远端疝囊及阴囊内的积气积液。(4)微创:经皮穿刺,不需另开切口,置入的为一管径为12Ga的静脉穿刺引流管,管径小,伤口细小,创伤微小。通过术中即进行穿刺置管,穿刺操作直观、安全、精准、有效,术后可有效预防及早期引流远端疝囊的积气积液,避免术后血清肿的发生、发展,从而促进患者术后恢复,提高患者的术后舒适度及满意度。

TAPP术中直视下行经皮穿刺置管引流术的注意事项:(1)穿刺过程注意避免损伤腹壁下动脉,避免出血,扩皮注意适当力度,避免过度扩大穿刺口;(2)引流导管注意避免移位,避免导管顶压补片或阴囊皮肤,造成术后阴囊不适;(3)术后观察引流液情况,如有导管堵塞情况,可用少量生理盐水适当冲洗导管;(4)注意引流导管伤口感染或逆行感染,适当换药;(5)置管时引流管方向是置入远端疝囊内,引流管无顶压或接触补片,拔管时动作要轻柔,沿引流管方向顺行拔除,一般情况下不会影响补片的位置。

在TAPP术中直视下经皮穿刺置管,引流管较细小,无需另开切口,并及早、充分引流术后血清肿,减轻患者术后局部肿胀,缓解胀痛等不适感,患者疼痛度减轻、满意度提高。而经皮穿刺操作简单,学习曲线短,操作时间短,并不延长手术操作时间或增加手术操作难度,对手术时间及住院时间均无明显影响。

由于入组病例数有限,随访时间不足, TAPP术中直视下行经皮穿刺置管引流术目前仍存在需要论证的问题:(1)引流管的引流效果有待进一步论证;(2)穿刺导管是否容易发生逆行感染,增加了术后感染发生率;(3)引流管是否容易导致补片受压移位;(4)穿刺引流是否能降低远期血清肿的发生率;(5)穿刺引流是否增加术后复发率等。我们在日后入组及随访更多的病例中将进一步探讨及明确这些问题,增加腹腔镜下经腹膜腔腹股沟疝修补术(TAPP)中直视下行经皮穿刺置管引流远端疝囊积气积液的循证依据。

当然,TAPP术中直视下经皮穿刺置管引流远端疝囊积气积液只是术中减轻血清肿严重程度的措施,仍存在不足及局限性,在往后的手术操作中仍需不断完善及改进。其关键还是手术操作技巧问题,对腹股沟及疝囊结构的充分认识,精细的手术操作及清醒的头脑,准确的分离层面才是最好的手术技巧和最有效的降低术后血清肿的方法。手术的成功,尚依赖术者的技能和经验,选择最熟悉、最有把握的术式及操作方法,并不断加强对此技术本质的认识也是手术成功的关键[15]。

利益相关声明:所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：麦显强负责课题设计研究方案、实施研究过程、论文撰写、论文修改。杨六成、戎祯祥负责提出研究思路、技术指导、论文审核。冯爱华负责实施研究过程中资料收集整理、进行数据统计学分析;郭柳清负责研究过程中资料收集整理、术后随访登记。