眶上锁孔手术入路的临床扩展应用

常会民, 郭志旺, 胡辉华, 林鹏, 郭仰韩, 许宝来, 杜文欢

中国人民武装警察部队广东省总队医院神经外科(广东广州 510507)

经眶上锁孔手术入路具有创伤小、手术时间短、脑组织暴露少、术后恢复快、并发症少等优点,在鞍区肿瘤手术中被广泛应用[1]。我院近年来采用该手术入路除用于切除鞍区肿瘤外,还在外伤性脑脊液鼻漏修补、额叶脑内血肿清除和视神经损伤减压等部分病例中采用该入路并取得良好疗效,现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自2019年10月至2022年10月采用经眶上锁孔入路治疗的32例患者,男19例,女13例;年龄12～73岁,平均48.2岁。鞍区肿瘤16例(鞍结节脑膜瘤8例,颅咽管瘤5例,垂体瘤3例),外伤性脑脊液鼻漏5例,外伤性视神经损伤3例,额叶血肿8例(高血压脑出血5例,外伤性出血3例)。

1.2 研究对象的纳入及排除标准 鞍区肿瘤选择病灶主题位于鞍上区向鞍旁生长较少并且与周围组织粘连不紧密的肿瘤。颅内血肿患者选择血肿主要位于额叶或向前后方向扩展者,排除广泛脑挫裂伤、严重脑水肿和血肿较分散者。脑脊液鼻漏患者选择漏口位置明确位于前颅底且周围组织损伤较局限者。视神经管减压患者选择外伤局限于前颅底及眶周,无严重颅脑创伤的患者。本研究经医院医学伦理委员会审批。

1.3 手术方法 取仰卧位,头部固定,根据病灶位置不同,向对侧旋转20～40°,后仰10～15°。自眶上孔开始自内向外沿眉毛作皮肤切口,4～5 cm,可沿着眉毛外缘顺向向外延长0.5～1 cm,便于关键孔的暴露,术中避免过度牵拉或撑开切口,以免损伤眶上神经,半圆形切开额部骨膜,基底部位于眶上缘。于额骨颧突后方关键孔处钻1孔或者于眶缘上方内侧再钻1孔,用铣刀锯开形成骨瓣,一般宽度在2.5～3 cm,高度在2～2.5 cm,尽量避免损伤眶上神经。磨除眶板内缘及前颅底的骨嵴。将硬脑膜瓣状切开翻向眶顶侧,显微镜下抬起额叶底部,缓慢吸出脑脊液,逐渐深入,打开颅底池,显露各个间隙,暴露出病灶,行肿瘤切除或漏口修补及视神经管减压等。术毕,严密缝合硬脑膜,用钛连接片固定骨瓣。如果内侧眶上有钻孔可以用钛雪花片固定,分层缝合切口,皮肤用5-0可吸收线做皮内连续缝合。

2 结果

本组32例患者手术疗效满意。16例鞍区肿瘤中,8例鞍结节脑膜瘤6例全切,2例次全切;5例颅咽管瘤4例全切,1例次全切;3例垂体瘤2例全切,1例次全切。5例脑脊液鼻漏患者全部治愈,3例视神经损伤患者2例视力明显好转,1例较术前无变化;8例额叶脑内血肿患者全部治愈,无严重并发症和手术死亡病例,部分病例见下列各组图像。颅咽管瘤、鞍结节脑膜瘤、脑外伤术后迟发脑脊液鼻漏、颅内血肿清除、颅底眼眶粉碎性骨折伴视神经损伤均取得了良好疗效。手术前后的影像学照片见图1～5。

注:A:术前MRI横断面图像;B:术前MRI矢状面图像;C:术前MRI冠状面图像D:术后MRI横断面图像;E:术后MRI矢状面图像;F:术后MRI冠状面图像;G:术前CT示肿瘤钙化灶;H:术后CT示肿瘤钙化灶消失

3 讨论

眶上锁孔手术入路,因其创伤小、手术时间短、符合美学,能取得与经翼点、经额骨瓣等入路同样效果,被广泛应用于鞍区肿瘤和部分前循环动脉瘤夹闭手术[2]。严格上讲,眶上锁孔手术入路又分为眶上入路和经眶上入路,两者切口相同,不同点在于经眶上入路的额骨瓣连同眉弓和部分眶顶一起游离,骨窗面积稍增大,可根据患者病变情况灵活应用[3]。由于该入路骨窗小,视野相对较窄,精心设计手术方案、注重每个细节就显得尤为重要[4-5]。

眶上锁孔手术的微创性及开关颅注意事项。手术创伤小,皮肤切口长5～6 cm,出血量一般在50 mL内,开颅和关颅时间一般不超过30 min,减少了麻醉对人体内环境的影响,对高龄和心肺功能不全的患者尤为适用[6-7]。术中利用颅底脑组织的自然间隙,减少了术中的牵拉损伤,避免了一些无效暴露,对脑组织的损伤降低到最低程度。皮肤切口在眉毛内,愈合后不影响外观,不切断颞肌不影响咀嚼[8]。

颅内肿瘤手术要点。颅咽管瘤如果为囊性,先从视交叉前第一间隙抽吸囊液,然后逐步分离包膜与视神经、视交叉和颈内动脉之间的粘连,将包膜锐性切除。肿瘤向鞍旁生长时可经过第Ⅱ和第Ⅲ间隙处理,肿瘤向鞍后生长或向鞍上生长进入第三脑室时,可切开终板将肿瘤包膜切除,对于实体性颅咽管瘤,应根据肿瘤生长特点和发展方向分块切除。对于大的钙化斑块先夹碎再取出,避免损伤神经血管。图1患者就采用该方法切除钙化灶。囊性和实体混合性肿瘤,处理原则是先处理囊性部分,再处理实质性部分[9]。鞍区脑膜瘤切除方法根据肿瘤基底部位置和大小而异。图2患者采用先分离肿瘤基底部阻断其血供,再分块切除肿瘤,注意保护好穿支血管。多数垂体瘤可经视交叉前间隙或视神经颈内动脉间隙切开鞍隔包膜,对肿瘤分块切除,对质地较软的可进行刮吸切除。术中可从不同间隙、不同角度灵活操作,注意下丘脑和垂体柄的保护[10]。

注:A:术前MRI横断面图像;B:术前MRI矢状面图像;C术前MRI冠状面图像;D:术后MRI横断面图像;E:术后MRI矢状面图像;F:术后MRI冠状面图像;G:术后颅骨三维重建图像;H:术后4个月手术切口愈合情况

外伤性脑脊液鼻漏手术要点。外伤性脑脊液鼻漏在颅前窝骨折的患者中发生率较高,可达39%。脑脊液鼻漏一旦发生,超过24 h就有发生颅内感染的风险,保守治疗2周以上不能愈合者,应该积极手术治疗[11]。手术治疗的方法常采用冠状切口开颅入路,便于暴露、修补和取材。本组对部分患者采用经眶上锁孔入路,以更小的创伤获得同样疗效。术前定位是手术成功的基础,术前定位可通过CT、MRI、鼻内镜检查等方法进行定位。漏口的严密修补是手术成功的关键,如漏口较小,张力不高,直接用生物膜覆盖、生物胶固定,上覆明胶海绵。如果漏口较大,多采用“三明治夹心技术”,本组患者最外层用从大腿外侧取出的游离肌肉筋膜,表面涂生物胶,中间用生物膜,最内侧用明胶海绵覆盖,收到良好疗效。最外层用自身组织筋膜,抗感染能力强,对漏口周围的血管、神经有良好的保护作用。对漏口处骨缺损较大者,本组患者采用肌筋膜包裹小钛板,周围涂生物胶置于最外层,进行骨性缺损重建,其表面再分层覆盖生物膜和明胶海绵。在修补过程中,尽量恢复解剖结构,对骨折缝也要用生物胶封堵好。术后头部抬高30°,常规留置腰大池引流管引流1周左右。本组5例患者采用经眉弓眶上锁孔手术入路修补漏口,疗效满意。图3患者为颅骨和颅底骨折伴颅内血肿清除术,术后2个月行颅骨修补术,术后3个月出现脑脊液鼻漏,检查发现漏口位于额窦后壁,采用眶上锁孔入路修补漏口,脑脊液鼻漏得到治愈。

注:A:受伤时CT图像;B:第一次手术行血肿清除去骨瓣减压加额骨眶骨整复术后CT维重建图像;C:颅骨缺损修补术后侧位图像;D:术后3个月出现脑脊液鼻漏,CT示额窦后壁裂口;E:MRI冠状位图像可见漏道;F:缝合后的手术切口;G:脑脊液漏修补术后侧位图像;H脑脊液鼻漏修补术后CT图像

颅内血肿手术要点。本组病例中有8例患者采用该入路清除额叶及前颅窝血肿,血肿被完全清除,术后无再出血,术后意识障碍明显好转。经锁孔手术入路清除脑内血肿应严格掌握手术指征,对外伤性的脑内出血,应选用血肿量适中、脑挫裂伤和周围脑组织水肿较轻者。对高血压脑出血,出血量不是主要考虑因素,关键看血肿的部位和形状,对位于前颅窝向前后方向扩展较多的血肿,即使血肿量较大或破入侧脑室,也可以选用该入路,如图4中的病例1和2。本组病例中还对部分基底节区脑出血患者进行了该手术入路也取得了良好疗效。对位于额叶的外伤性迟发血肿,也比较适合该入路,术中将血肿及周围坏死脑组织一并清除。但是,对于发生脑疝、中线移位严重,皮层下出血范围广泛、脑挫裂伤较重的患者不适合锁孔手术。图4中的患者3和患者4都是外伤性颅内血肿,血肿部位较局限,无严重脑水肿,采用眶上锁孔入路,疗效满意,术后复查CT血肿清除干净,占位效应消除,症状明显改善。清除血肿时切口位置可以稍高,不要求刀口完全在眉毛内,年龄较大者经额纹也可达到同样疗效[12-13]。

注:A:患者1术前CT图像;B:患者1血肿清除术后CT图像;C:患者2术前CT图像;D:患者2术后当天CT图像;E:患者3术前CT图像;F:患者3术后CT图像;G:患者4术前CT图像;H:患者4术后当天CT图像

视神经损伤手术要点。外伤性视神经损伤是外力通过颅骨传递至眶壁及视神经管,引起视神经管变型或骨折,造成视神经损伤。在视神经管内,视神经鞘膜同周围骨壁紧密相连,骨质变形的外力冲击可传向视神经,造成视神经损伤。如不及时减压,可出现继发缺血性梗死,导致视力不可逆变化[14]。行视神经管减压术,暴露患侧前颅底后,磨除视神经管骨性上壁,剪开视神经鞘膜从眶口至颅口。如眶顶部有较大的碎骨片可修剪后复位,生物胶固定。对合并有颅内血肿、前颅底骨折、脑脊液漏等患者,可同时行血肿清除、颅底修补等手术。本组病例中图5患者入院时深昏迷,右眼眶周粉碎骨折,眶顶突入脑内,眼球呈搏动性突出,采用眶上锁孔入路术中见视神经挫伤,有碎骨片刺入,颅内并无远隔部位的血肿,行眼眶外侧壁骨折内固定,眶顶碎骨片清除,用钛板行颅底重建,术后双侧眼球运动正常,双侧视力基本正常,但遗留右侧眼球凹陷,待二期手术整形。

注:A:CT横断面示眶壁多处骨折,球后积血;B:CT冠状位示眶顶骨折突入脑内;C:CT矢状位示眶周及眶内积血;D:术后颅骨三维重建图像;E:术后CT示球后积血消失;F:术后CT冠状位眼球情况;G:伤后矢状位眶周及颅内情况;H:术后CT骨窗矢状位见钛板重建眶顶

锁孔手术不足之处。锁孔手术入路范围小,术中暴露少、视野小,手术操作受到一定限制,需要有熟练的显微手术技巧,麻醉过程要保持平稳,如果术中出现意外情况,处理比较困难,影响手术疗效甚至危及患者生命[15],选择要慎重。锁孔手术到深部视野才逐渐扩大,比较适合颅底和脑深部肿瘤的切除。对血供丰富、质地硬、侵犯范围广的肿瘤应尽量不用该入路。对外伤性颅内血肿如果脑挫裂伤广泛、脑水肿严重或脑疝患者禁止采用该入路。但是,对高血压脑出血患者,只要血肿位置、形状适合,即使发生脑疝的患者也可采用该入路。对视神经损伤患者应该选择视神经损伤部位明确且较局限,无严重颅脑损伤的患者。

总之,眶上锁孔手术入路,具有广泛的应用前景,关键是要选择好合适的病例、掌握好手术适应证,才能达到最佳的疗效。

利益相关声明:作者声明没有利益冲突。

作者贡献说明:常会民负责该研究方案、手术操作、数据收集、结果分析和论文撰写。郭志旺、胡辉华参与手术操作、数据收集和结果分析。林鹏、郭仰韩、许宝来、杜文欢参与手术和数据收集。