基于“菀陈则除之”探讨刺络拔罐法在带状疱疹后神经痛治疗中的应用

李吴雨，吴节

(1.成都中医药大学，四川 成都 611137；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

带状疱疹后神经痛(Postherpetic Neuralgia，PHN)在我国的定义是带状疱疹皮疹愈合后持续1月以上的疼痛[1]，是带状疱疹最常见的并发症[2]。PHN常表现为神经病理性疼痛，疼痛症状复杂多样，具体可表现为疱疹部位的烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样疼痛[3]，严重影响患者的生活质量。研究显示PHN人群每年发病率为3.9-42.0人/10万人[4]，我国据估计约有400万人的PHN患者[3]。PHN发病机制尚不明确，目前普遍认为PHN产生的病理基础可能为神经可塑性，具体可能涉及外周敏化、中枢敏化、炎性反应、去传入等多种机制[5-8]。现代医学针对PHN以控制疼痛、缓解其伴随的睡眠和情感障碍为主要目的，常见治疗手段为基础药物及微创介入治疗[3]，具有较多的不良反应。相关研究显示刺络拔罐疗法对PHN的治疗有着独特的优势和显著的疗效，可以明显改善患者的症状[9-10]。本文将从“菀陈则除之”理论出发，探讨刺络拔罐法在PHN中的治疗，为该治法提供理论支撑。

1 PHN的中医认识

PHN在中医学称为“蛇丹愈后痛”“蛇丹痛”，归于“痹症”“络病”范畴[11-12]，该病最早见于《诸病源候论》：“甑带疮者缠腰生，此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名”。《临证指南医案》载：“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”历代医家对PHN 病因病机的认识多从“虚”和“瘀”出发，认为PHN疼痛产生的主要原因为“不荣则痛”和“不通则痛”。笔者认为，大凡痛证，其因虽多，然究其本质而言，不外乎二因：气滞血瘀和气虚血瘀，瘀血均是病因。瘀血阻滞经络，气血运行不畅，从而导致疼痛。PHN的发生“正虚”和“邪实”二者缺一不可，患者年老体虚或久病正虚，无力将余邪尽出，留滞经络，耗伤气血，不荣则痛；余邪留滞经络，阻遏气机，气滞血瘀，不通则痛。总的来说，PHN的发生与“虚、瘀”关系密切。

2 菀陈则除之的内涵

“菀陈则除之”最早见于《灵枢·九针十二原》载：“凡用针者，虚则实之，满则泻之，菀陈则除之，邪盛则虚之。”此处作为针灸治疗总则，历来医家大多将“菀陈”注解为“瘀血”之义，而“菀陈则除之”则被作为刺络放血疗法之理论依据应用于临床。历来医家通常认为“菀”，通“郁”，意为郁积；“陈”，意为久也。纵观《黄帝内经》全文，“菀陈”一词多次出现，其意多有不同，而“菀陈则除之”的内涵也有了不同。

2.1 祛除血脉中郁积日久的恶血

《灵枢·小针解》载：“菀陈则除之者，去血脉也。”《素问·针解》载：“菀陈则除之。出恶血也。”《黄帝内经太素·知汤药性》载：“菀陈，恶血聚也。有恶血聚，刺去也。”此处“菀陈则除之”指排除血脉中瘀积已久的恶血，即祛除瘀血。《素问悬解》载：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，菀菀同郁，陈则除之。”《灵枢·水胀论》载：“帝曰：肤胀鼓胀可刺耶？岐伯曰：先泻去胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”通观《黄帝内经》原著经文后也可发现“菀陈”一词确包含祛除郁积日久的恶血的意思[13]，即去瘀血。

2.2 祛除体内郁积日久的水液废物

《素问·汤液醪醴论》载：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。”“去菀陈莝、开鬼门、洁净府”合称治水三大法则。王冰在《重广补注黄帝内经素问》载：“去菀陈莝，谓去积久之水物，犹如草莝之不可留于身中也。”此处“菀陈”特指体内郁积日久的水液废物。

2.3 祛除体内郁滞的一切病理产物

在《灵枢·九针十二原》原文记载中，“菀陈则除之”是作为针灸治疗总则，仔细分析此处不会单指祛除瘀血这一种治法，而应作为一大类治法。根据原文分析，“虚则实之，满则泄之”此二者相对应，其中“虚”和“满”“实”和“泄”相互对义，因此推断后文中的“菀陈”与“邪胜”也应该有对义关系。若此处“菀陈”只理解为“瘀血”，则难以与“邪胜”对义。而此处如果作内生病理产物解释，则正好可以与“邪胜”的外感邪气词义相对，使原文行文工整，更好作理解。故此处“菀陈”之义，可作为体内一切郁滞不通且日久的病理产物的概括。

3 “菀陈则除之”理论指导下的刺络拔罐法治疗PHN

“菀陈则除之”作为针灸治疗疾病补虚泄实总则之一，是“实则泻之”原则之细化，同时也是《黄帝内经》中刺络放血的指导思想之一[13]。现有文献表明在“菀陈则除之”理论指导下的针刺方法主要以点刺、络刺、散刺、挑刺、刺络拔罐为主，其中以刺络拔罐法所占比例最大[14]。“菀陈则除之”原则的运用，在针灸中都体现为刺血疗法[15]，都反映了《素问·调经论》中“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾”的思想。

刺络拔罐法是指在施术部位消毒后，用针具点刺出血后拔罐并留罐的方法，是刺络放血与拔罐疗法联合应用的一种方法。在《黄帝内经》中刺络放血理论就已经形成，且记载了大量运用刺络放血治疗的病症[13]。《灵枢·官针》载：“络刺者，刺小络之血脉也。”现代刺络放血法常选用三棱针在腧穴处、病损处、病理反应点或浅表血络处，施以针刺放出适量的血液，以达到治疗疾病目的[16]。拔罐疗法具有行气止痛、祛瘀生新的作用，拔罐可利用其负压作用加强对穴位的刺激，以及使局部组织快速充血、水肿，加快局部血液微循环速度，从而调节血液代谢功能，缓解炎症反应[9]。研究表明[17-19]拔罐可使局部皮肤温度升高，血液灌流量增加，产生良性刺激，使体内代谢废物排出速度增快，同时增加机体的痛阈和耐痛阈，改善因病理性疼痛引起的功能障碍。刺络拔罐法对皮肤病的治疗效果显著[20]，尤其是对PHN的治疗疗效显著且副作用小[21]。PHN临床表现主要以疼痛为主，病机多为久病正虚或年老体虚，余邪未清，耗伤气血，不荣则痛，加之余邪阻遏经络，气滞血瘀，不通则痛。叶天士在《临证指南医案》中提出：“初为气结在经，久则血伤入络”，即“久病入络”。PHN的病机并非是单一的虚证或实证，多为虚实夹杂证。依据“菀陈则除之”的理论，结合PHN病机，对于PHN的治疗当以去瘀通络止痛为主，而刺络拔罐可高效地活血化瘀、疏通经络，镇痛效果较为显著。

无论是针对PHN病机中的“虚”还是“瘀”，刺络拔罐法均可显效。历来医家大多认为刺络拔罐法通常是一种只是针对实证的治法，对于虚证的治疗则不可取。但实际于“虚”而言，早在《内经》中便已有了刺血疗法治疗虚证的记载，认为其是通过疏通而达到补虚的目的[22]。《灵枢·癫狂》载：“短气息短不属，动作气索，补足少阴，去血络也。”《灵枢·寿夭刚柔》载：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”《灵枢·终始》载：“久病者，邪气入深……必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣。”由此可知对于久病之人，仍可细察其血络，通过刺血疗法放出恶血以治疗疾病。此外，著名医家李东垣在《脾胃论》、张子和在《儒门事亲》中均有对于虚证患者采用刺络放血法的记载[22]。《脾胃论》载：“脾胃虚弱……于三里下三寸上廉出血。”《儒门事亲·卷一·目疾头风出血最急说》载：“出血者，乃所以养血也。”张子和认为刺络放血法既可攻邪，也可治疗虚证，其目的不仅是祛除有余之血，更为重要的是通过放血而养血造血[23]。综上可以看出刺络放血法不仅遵循了实则泻之的原则，而且同时具有补虚泄实、调整气血的作用，对于PHN的治疗非常适宜。

王丽、田浩等[24-25]发现刺络拔罐可有效改善PHN患者的疼痛，提高睡眠质量，其机理可能是通过刺络拔罐降低患者血清P物质、白细胞介素6(IL-6)，进而促进炎性因子吸收，抑制炎性因子释放，促进受损神经元的修复。刘凤年等[26]发现刺络拔罐法对比单纯西药治疗，能更明显提高治疗总有效率比较，降低疼痛视觉模拟评分(VAS)，表明刺络拔罐能明显提升治疗效果，降低患者疼痛，其机理可能与刺激调节神经系统功能，提升痛阈，加速血液及淋巴的循环有关。赵莹莹等[27]纳入56例PHN患者，发现在局部阿是穴行梅花针叩刺络脉出血后结合拔罐疗法，对比单纯毫针围刺治疗，更能明显降低VAS评分及匹兹堡睡眠质量指数评分(PSQI)。任雁威等[28]纳入35例PHN患者，发现皮肤针刺络拔罐法治疗可明显改善患者VAS、PSQI、汉密顿抑郁量表评分(HAMD)和中医证候积分。

4 经典病例

患者，女，59岁，2021-02-12初诊。主诉：右侧胸胁部针刺样疼痛4+月。现病史：患者半年前无明显诱因出现右侧胸胁疼痛，疼痛明显，局部伴有清亮水疱，呈簇集分布，遂于当地与医院皮肤科就诊，经相关检查、查体后诊断为“带状疱疹”，予抗病毒、营养神经等对症支持治疗后患者疱疹消失，皮肤皮损愈合，遗留右侧胸胁处皮肤色素沉着，局部皮肤针刺样疼痛，夜间明显，自诉局部皮肤麻木，偶有瘙痒。遂前往当地医院，予普瑞巴林对症止痛，甲钴胺营养神经，经治疗1周后患者疼痛稍有缓解，局部皮肤麻木、瘙痒无明显改善。患者自诉在服用西药期间头晕，担心长期服用西药有副作用，便停止使用西药。停药后疼痛复发，夜间明显，影响睡眠。后在朋友介绍下来我科就诊，初诊症见：患者神清，精神疲倦，查见右胸胁部皮肤暗红色色素沉着，患者诉右侧胸胁部针刺样疼痛，夜间加重，影响睡眠，局部皮肤麻木、瘙痒，平素穿衣摩擦疼痛亦加重。纳欠佳，眠差，二便正常。舌质淡黯，有瘀点，舌下络脉肿胀迂曲，苔薄黄，脉沉细弦。疼痛强度采用视觉模拟评分法(VAS)评定为6分。西医诊断：带状疱疹后神经痛。中医病名：蛇丹愈后痛，辩证为瘀毒损络、气滞血瘀证，中医治以放血泻毒、通络止痛。治疗：阿是穴(疼痛局部)刺络拔罐法，使用一次性使用无菌注射针在痛区皮肤放血，深度约 3-4 mm，密度每针间隔约10 mm，以皮肤微量出血为宜。再用闪火法在刺络的部位拔罐，出血量以1-5 mL为宜，每罐留置 3-10 min，使局部皮肤潮红，甚或皮下淤血呈紫黑色。起罐后用无菌干棉球擦净渗出物及血迹，局部涂以安尔碘消毒，最后外敷无菌纱布。隔日治疗1次。2021-02-01二诊，患者诉局部疼痛、瘙痒较前缓解，VAS评分3分，局部麻木感仍较明显，予治法同前。2021-02-16三诊，患者诉白天已基本无疼痛，夜间局部有轻微疼痛、瘙痒，麻木感较前减轻，睡眠好转，予治法同前。续复诊6次后，患者疼痛、瘙痒、麻木等不适感基本消失，嘱患者避风寒，调饮食，畅情志，适当进行运动锻炼。2021-08-12电话随访患者，诉疼痛未再复发。

5 体会

本文以《黄帝内经》的“菀陈则除之”原则作为总则，运用刺络拔罐疗法，从“虚、瘀”认识PHN的病因病机，以“祛瘀止痛、扶正通络”为治疗大法，探讨刺络拔罐法在PHN中的应用。综上可以看出，“菀陈则除之”是指导刺络拔罐法治疗PHN的理论依据与指导原则。刺络拔罐法具有祛瘀生新，疏经通络，补虚泄实，调整气血的功效，正好与PHN的发病机制对应。故依据“菀陈则除之”理论，针对PHN的病因病机，使用刺络拔罐法可达到祛瘀生新、扶正通络的作用，从而达到良好的治疗效果。