论“风药开玄”治疗肺结节

李林炯，黄文博，叶欣，李雪珂，付西，2，祝捷，3，由凤鸣，3，任益锋，2▲

(1.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075；2.成都中医药大学 临床医学院 肿瘤学教研室，四川 成都 610075；3.成都中医药大学 肿瘤研究所，四川 成都 610075)

随着肺部低剂量CT的普及，肺结节的检出率逐年增加，肺结节存在一定程度的癌变风险与现代医学缺乏有效鉴别手段和干预措施二者之间的矛盾，为肺结节的防治带来了严峻挑战，亦造成了结节患者的焦虑甚或恐慌[1-2]。中医药具有控制肺结节进程的优势以及阻延肺结节癌变的潜力[3-4]，为大量肺结节患者在随访期间缺少有效干预措施的“空窗期”提供了一种可及性选择方案。玄府气液理论已广泛引入用于阐释多种疾病的病机内涵[5]，拓宽了中医药防治疑难病的视野。笔者在玄府气液理论指导下探析肺结节的发病机制，总结“郁-痰-瘀-结”为肺结节发生发展的病机演变过程，并用之指导临床防治取得较好的疗效[6]。基于风药“升、散、躁、动、透、窜”之性，本文进一步将风药开玄治疗肺结节经验阐述如下。

1 玄府气液理论概述

玄府作为遍及周身的无数腔隙性结构的整合，是中医藏象理论中的至微结构，为气液的化生、敷布、代谢提供终极通道，不仅是气机升降出入、气液流通运行的道路门户，还是人体与自然界进行物质代谢和能量转化的渠道，无疑是物质与功能、信息与能量整合的重要场所[7-9]。玄府开阖有序，则气能走行三焦，出入内外，带动津液以维持人体气液流动的动态平衡，营卫、气血、津液等精微物质方能在人体内运行通利并濡养周身，如雾露之溉，此即为“玄府气液宣通”。玄府为津液之海，其将脾、肺、肾、肝和三焦等一系列复杂的生理活动串联起来：脾主运化水谷精微，一部分直接通过玄府之道上达于肺，通过肺之宣发功能使津液输布全身。同时藉由肺之肃降及行水作用，将津液传送至肾、膀胱等。而肾的蒸腾气化作用是推动津液输布的动力来源。三焦运行水液的“决渎之官”功能亦是通过微观玄府来实现的。肝主疏泄，通过玄府调畅气机以促进津液的输布循环。

2 玄府郁闭、气液壅塞是肺结节病机的关键所在

肺结节发生发展是多因素、多脏腑、多环节综合作用下的事件集合，其为五脏功能失调的基础上出现气血津液紊乱，气郁、痰蕴、瘀阻相互胶结形成肺内的有形实邪，可见肺结节的本质是气血津液病理产物的积聚。肺脏作为气血津液代谢的重要场所，其功能实现与玄府开阖有序、气液宣通密切相关。玄府作为遍及肺系的微观结构，是构成肺系外及皮毛、内入脏腑的微观通路，维系及协调完成肺之宣发肃降、通调水道、主气、朝百脉的生理功能。玄府性质以通为用，贵在开阖通畅，忌闭塞郁结。《素问玄机原病式·六气为病》言：“玄府闭密而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也。”故玄府郁闭、气液壅塞，致气、血、津、液升降相失、敷布异常是肺结节“郁-痰-瘀-结”核心病机的关键所在。气机怫郁会影响肺脏的正常肃降，导致玄府郁闭，气血津液滞留于肺而不得敷布，津液滞留则滋生病理产物聚于肺，停滞积聚形成痰浊，亦能加重玄府郁闭状态。气液壅塞所致痰浊之邪具有黏滞、重浊之性，易黏附藏匿于肺之玄府致瘀，痰是瘀的早期阶段，瘀是痰的进一步发展[10]，痰瘀久羁，阻塞玄府成结。

3 风药开玄为治疗肺结节的主要治则

风药具有升、散、透、窜、燥、动等多种特性，故可走而不守，通利脉道，推动气血运行，通行人体上下，交通脏腑内外，畅行肺、肝、膀胱经及督脉，能宣通玄府、透达郁闭、升发清阳、芳化湿浊、引经报使等。风药之性契合了玄府“复其开合，贵于通利”的特点，可针对肺结节“郁-痰-瘀-结”的核心病机以宣散郁结、布散津液，达“使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣”“令郁得开而气液皆复得宣通”之效[11-12]，能从多角度、多靶点对郁、痰、瘀等相兼为患的有形结节发挥治疗作用，可谓是通玄核心药物。因此在肺结节临床治疗中可利用风药特性，辨明郁、痰、瘀之侧重或胶结程度，辨别玄府闭塞、气液壅塞病程不同，以风药调畅人体气血津液运行，恢复玄府正常生理功能，则诸证得解，结节可消。

3.1 开玄透郁

“玄府密闭”是百病之根，玄府作为气机运行之微通道，须保持通畅，一旦气机怫郁，玄府郁闭，必然影响气的升降出入。戴原礼《金匮钩玄》所言：“郁者，结聚而不得发越也……故传化失常而郁病作矣。”可见气机怫郁，气郁玄府是导致肺结节发生发展的重要原因。风药气味轻薄，具清扬开泄、轻灵透散之性，可散可升，可内可外，上可宣透肺气、中能升降脾胃之气、疏理肝胆之气、下而鼓舞肾气以达到开玄透郁之效[13]。临证常用辛香方药理气、发散、香窜之性开通玄府，选药则如麻黄、细辛、柴胡、枳壳、佛手、郁金、青皮、薄荷、香附、木香等，处方如逍遥散、柴胡疏肝散之类，透达“玄府横窍”，鼓动脏腑气化，促进气液流通[14]；还可舒畅气机、行散气滞从而宣散肺结节患者悲苦忧虑之志。治上焦如羽，用药“非轻不举”，风药能有效引导药物直达病位，发挥“定向”治疗的功效，临证可选用桔梗、防风、荆芥载药上行，引邪外出，有效调节肺之宣降。若气机怫郁日久、玄府郁热，可选麻黄连翘赤小豆汤、升降散；若玄府气机阻滞，阳气内郁，则以四逆散、麻黄附子细辛汤治之；相关研究亦表明四逆散合升降散能改善肺结节患者症状，降低肺结节危险程度，减轻影像改变[15]。

3.2 开玄剔痰

玄府是气液流通之所，玄府开阖有度，气血津液才能正常流通布散。玄府郁闭，则气化不利，津液失于布散，继而停滞积聚形成痰浊。《丹溪心法》言：“凡人身上、中、下有块者，多为痰也。”故气液壅塞，痰蕴玄府是肺结节发生的关键一环，责之肺肝脾肾功能失调，津液停聚而成。李杲《脾胃论》中载：“诸风药皆能胜湿”，风药通过升散阳气而能透达贯彻诸脏玄府，亦能协调、疏通脏腑气机以调节玄府间的气液流通，使气液渗灌不息，从动力和物质层面减轻痰浊泛溢蕴结，此即开玄剔痰。可以干姜、细辛、羌活助肺宣化而燥湿于上；陈皮、白术、茯苓助脾运化而运湿于中；真武汤助肾气化而化湿于下；同时不忘佐以柴胡、升麻以助肝疏泄而疏通肺气、助升脾阳、鼓舞肾气，使气机舒畅条达保证脾胃升清降浊的动力来源。风药藉辛香之味擅于走窜，温燥之性功擅醒脾运湿，升清降浊，发“地上淖泽，风之即干”之意。此外治疗中酌情加入引经风药，如引药入肺经之桔梗，引药入脾经之升麻，引药入肾经之独活等。

3.3 开玄逐瘀

玄府闭塞则气血津液出入受阻，不规正化则浊化为痰，蕴蓄于内则渐变为瘀，日久痰瘀胶结，窍道失畅，化生结节。可见玄府闭塞是痰瘀互结的始动因素，瘀阻玄府是肺结节发生的根本。风药性善升散、行窜，既能宣畅气机，又能活血通络，“气为血之帅”气行则血行，因此“善治血者，不治有形之血，而求之无形之气”。风药不仅善于宣畅气机，直接推动血液运行而起到活血之功，并且可以通透脏腑玄府之气血，即开玄逐瘀。肺结节瘀阻玄府可见胸部刺痛、舌黯伴瘀点，舌下脉络迂曲紫黯等特征性表现，临证见之可以血府逐瘀汤加减，药用柴胡、枳壳理气开玄，川芎、桃仁、红花、赤芍通玄府逐瘀。桔梗、牛膝调复胸中气机升降，桔梗载诸药上行，牛膝引瘀血下行。《临证指南医案》指出：虫类药“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”风药中之虫类药，性擅钻孔窍搜剔而走行于曲折幽闭之玄府，疏通玄府瘀滞而使气血周流不息，效专力宏，临证之际常稍佐之以地龙、蝉蜕，常有良效，在对肺结节瘀阻玄府产生治疗作用的同时，亦能从根源消除瘀血形成的复合病因。

3.4 开玄拔结

痰浊、瘀血等病理产物异常堆积体内，进而积聚不散，遂成形结块，提示痰瘀胶结，结舍玄府是肺结节发生的病理本质。有形痰瘀胶结、久羁、蛰伏，当以风药松透、动摇、蠲拔，风与肺气相通，如秋有肃杀、洁净之功，药专而易攻[16]。临证可根据患者痰蕴、瘀阻的不同以及二者胶结程度酌情配伍半夏、天南星、瓜蒌、白芥子、竹茹剔痰，川芎、姜黄、王不留行逐瘀，海浮石、牡蛎、蝉蜕、僵蚕拔结，同时佐以麻黄、桔梗，不仅借风药载药直达病所，亦借风药“破癥坚积聚”开玄导邪外出，即开玄拔结。风药升散行窜，走而不守，从而发挥活血通络、逐瘀消癥拔结作用。在开玄拔结过程中，风药的升宣、透达作用不仅能防补阳、补气不当而生火邪之弊，还可发挥“火郁发之”的效果。如升降散中以轻清升浮的僵蚕为君，宣透清解的蝉蜕为臣，二药皆无助热化燥、逼汗伤阴之弊，而有升清降浊、疏风清热之功。

4 验案举隅

患者周某某，男，55岁，2022-06-11初诊。主诉：体检发现肺部结节影6+月。患者于2021年12月体检发现肺结节，半年后于四川大学华西医院复查胸部CT示：双肺散在结节，0.3 cm×1.0 cm，左肺上叶为磨玻璃结节，小肿瘤待排。与2021年12月对比为新发灶，性质待查。刻下症：口干，怕冷，纳眠可，大便成形，1天1次，小便调，舌红，苔白，边有齿痕，脉弦涩。辨证为瘀阻玄府证，治宜开玄逐瘀，处方：桃仁15 g，红花10 g，炒枳壳15 g，姜黄15 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，生地黄15 g，当归15 g，北柴胡15 g，桂枝20 g，川芎10 g，赤芍15 g，甘草5 g，茯苓15 g，白术15 g。12剂，水煎服，1剂/d，3次/d。

2022-07-02二诊：服上药后口干、怕冷较前好转，现时有胸部刺痛，纳眠可，二便调，舌红，苔白，边有齿痕，脉弦涩。于前方基础上加地龙10 g，蝉蜕6 g。12剂，煎服法同前。

2022-07-28三诊：服上药后口干消失，怕冷较前明显缓解，劳累后偶发胸痛，无特殊不适，二便调，舌红，苔白，边有齿痕，脉弦涩。处方继续予二诊方原方，14剂，煎服法同前。患者服药10剂时复查胸部CT示：双肺散在长径约0.3～0.7 cm结节影，较大者位于右肺上叶尖段，旧片左肺上叶舌段磨玻璃结节已吸收。

按语：患者以发现肺结节6月余为主诉，结合一诊舌象及脉象，考虑瘀血停滞，血运受阻，精微物质无法输布，局部失养，故见口干、怕冷等症。一诊治疗处以血府逐瘀汤，方中风药配合益气、通阳诸法，启开玄府，破瘀通脉。二诊患者出现胸部刺痛，提示瘀滞尤甚，取“治血先治风，风去血自通”之意，加用虫药地龙、蝉蜕活血祛瘀通脉[17]。三诊诸症减轻，原磨玻璃结节已消失。肺结节常为气郁、痰蕴、瘀阻所致，而这些病理产物具有“复杂多变，易成难祛”的特点以及存在化毒癌变风险，导致解毒散结药物的应用研究受到普遍重视，而其他治法则往往被忽视。风药升、散、透、窜、燥、动等多种特性可从多维度整体调复玄府郁闭、气液壅塞，致气、血、津、液升降相失、敷布异常这一肺结节核心病机，故风药开玄也应作为肺结节证治的重要治法之一。临证治疗中需辨别肺结节“郁-痰-瘀-结”兼夹与侧重，透郁当予柴胡、枳壳、青皮等，剔痰予干姜、白术、茯苓等，逐瘀予牛膝、地龙、蝉蜕等，拔结予牡蛎、僵蚕、王不留行等，以符合中医整体观念和辨证论治的理念，使郁闭之玄府得以畅通，则津血得以周流布散，凝滞得开，结节自消。