张晓云教授治疗焦虑症的学术经验

帅垠琦，高林，文利红，张怡，张晓云▲

(1.成都中医药大学，四川 成都 610032；2.攀枝花学院附属医院，四川 攀枝花 617099；3.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610032)

焦虑症，是当今社会常见病，是一种以持续焦虑情绪、紧张或惊恐不安为主要表现，或伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张以及躁动不安等躯体症状的神经疾病[1]。在临床上，焦虑症主要分为广泛性焦虑症、惊恐障碍、社交恐惧症、广场恐惧症、分离焦虑障碍和特定恐惧症等，人群发病率男性高于女性，其发生率与焦虑类型相关[2]。目前治疗手段主要是心理治疗辅助药物治疗，而对于重症患者往往疗效欠佳[3]，且因西药副作用较多[4-5]，轻如嗜睡、疲劳等，重如依赖性、成瘾性、记忆力下降等[6]，骤然停药恐加重病情，而中医辨证论治能明确改善患者临床症状，提高生活质量，并缩短疗程，值得临床推广。

张晓云教授，现任中华中医药学会急诊分会/脑病分会副主委，中国民族医药学会急诊分会/脑病分会副会长，世界中医药学会联合会急诊分会副会长，全国名老中医，国务院特殊津贴获得者，全国老中医药专家师承导师，四川省学术和技术带头人，四川省十大名中医，致力于中医、中西医结合临床一线工作40余载，恪守“中西结合，以中为根，治而求中”的学术思想，治疗焦虑症的经验丰富且有独到的见解。笔者跟诊张教授门诊多年，现总结教授治疗焦虑症的学术经验如下，供学者参考借鉴。

1 病因病机

焦虑症属于中医情志病范畴，常由过重的学习、工作压力或剧烈的情绪刺激所诱发，严重之时，患者可出现明显的躯体症状，以患者的自觉症状为主，亦常可见到现代医学实验室检查的异常，现代医学称之为“躯体-情志”共患疾病，此阶段则划归到中医情志致病当中。目前中医对焦虑症的普遍理解为病位在肝，肝气郁结、肝失疏泄是其主要病因病机，疏肝解郁为其主要治法，而张教授从始发病机切入来认识焦虑症，她认为焦虑症患者虽然病由情志变化而起，但最初病机为肺失宣降、气机不畅，而后方才发展为“躯体-情志”的共同疾病，主要表现为虚实夹杂之证，治疗应分清主次、标本兼顾、温清同施。

1.1 肺失宣肃，起病之因

《素问·举痛论》[7]：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓……惊则气乱，思则气结。”张教授认为，焦虑症患者或因受情绪刺激、或因生活工作压力大、或因思虑过多而诱发该病，必然有气机升降出入的紊乱，而人体气机调畅与肺之宣发肃降有密切关系，是气机调节的“原动力”；同时“肺主治节”使得人体节律与自然界的节律变化相互感应。教授因此总结：“肺主一身之气，其气通于天，自然界大气不利则天地痞塞，人之肺气不利则气机滞涩，而疾病丛生。”可以从三个方面来理解：其一，《素问·五藏生成论》[7]：“诸气者，皆属于肺。”气的生成与运动，皆因于“肺主气”。又有《血证论》[8]：“运血者，即是气。”即肺朝百脉，能助心行血，肺气宣降如常，则气血皆立。其二，《素问·经脉别论》[7]：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”又有《灵枢·营卫生会》[9]：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注与肺脉，乃化而为血，以奉生身。”肺脏功能正常，中焦脾胃化生气血的功能才能正常。其三，肺主治节。人体气机的变化受到自然界节律的影响，白昼气机升浮而夜晚气机敛降，春夏气机升散而秋冬气机闭藏，而人体的气机与此节律相应，节律正常机体气血才能调畅，而肺的功能正常此节律方能正常，即“肺气通于天”，天人合一。

1.2 筋膜挛急，病情加重

《柳州医话》[10]云：“七情之病，必由肝起。”教授秉《黄帝内经》“不治已病治未病”和《金匮要略·藏府经络先后病脉证一》[11]中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的中医思想，指出焦虑症等情志疾病同样也有脏腑传变的规律，所以张教授提出焦虑症患者症状持续加重的核心病机为肝脾失和，筋膜挛急。

可以从肝与脾的关系来理解该病机：一，脾升胃降有赖肝之疏泄。《血证论·脏腑病机论》[8]有：“木之性主乎疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，则水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所难免。”胃能受纳腐熟，全赖肝的疏泄功能，肝失疏泄则浊阴不降，中满痰湿诸症皆生，临床则见腹胀、腹泻。又有《素问·奇病论》[7]言：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。”脾之升清，有赖肝为之疏泄而精微四布，而“肝主身之筋膜[7，12]”，脾升胃降，气血调和，筋膜方可得养。二，肝体阴而用阳需脾主统血。若脾不运化水谷而为血，则肝不能藏血而致疏泄过度，遂生肝风、肝火。脾不统血则肝不能藏血，筋膜失于濡养，则临床可见筋膜痉挛诸症，如肢体震颤、麻木、头晕、头痛、腹痛等症。综合来看，肝脾调和则气血健旺、筋膜柔和，若肝脾失和、筋膜挛急则症状持续加重。

1.3 浊毒内生，病情缠绵

教授据临床经验认识到，焦虑症病情多会经历七情外伤、脏腑亏虚、浊毒内生三个阶段，最终进展为虚实夹杂、寒热错杂的病理状态，缠绵难愈。患者因肺失宣肃而难吐故纳新，不与天气相应，则易感于“天之浊毒”；加之患者肝脾失和，土为木贼，脾难运化而生湿、痰、饮，加之焦虑症患者多服用抗焦虑抑郁类药物，皆有赖脾之运化，长此以往脾脏负担较重，“脾胃一病，百病由生”，则易感于“地之浊毒”；患者长期焦虑、抑郁，失眠、起居失常，伤津耗气，气机不守则易于感受“人之浊毒”。“浊毒”[13]一物，有类湿邪之性，而无湿邪之形，故临床诊断时除四诊合参外尚需结合患者病程长短进行考虑，天地人三种浊毒相合，所以病情缠绵难愈。

1.4 虚实夹杂，药难速效

教授指出，临床常见的焦虑症，纯虚纯实之证少见，多为虚实夹杂之证。其原因有二，一则发病之由为虚，而日久则见气滞血瘀、痰饮内停之证，此为因虚致实；二则实邪不去，久则加重气机郁滞，此为因实致虚。而临床治疗中，除药物治疗外，患者病情还受自身体质、情绪、外界环境变化、饮食和作息等多因素的影响，反映到疾病本身则是补虚与泻实之间疗效的差异，所以即使辨证准确，药物也常需一段时间方可起效。

2 治疗思路

2.1 宣肃肺气，天人合一

教授在临床用药中，常用陈皮、砂仁、厚朴、枳实等药，入气分，以调畅气机，又用当归、川芎、郁金等药以理气兼活血，使得血行通利，气机调畅，以应肺之宣肃。其次，教授善用风药，归经多归于肺经，对于恢复肺脏生理功能尤其重视。故教授以恢复肺之宣发肃降功能为先，进而使得肺主气和肺主治节的生理功能恢复正常。教授临床常用桔梗、竹叶柴胡等升散之品，配以燀苦杏仁、厚朴、麸炒枳实等药沉降之性，一升一降，以应肺之宣发肃降，此为宣肃肺气之思路。

2.2 舒缓筋膜，未病先防

焦虑症的临床症状主要集中在焦虑、麻木、精神紧张等筋膜挛急的表现上，亦可见腹胀、腹泻、腹痛、纳差、便秘等脾胃系症状，从侧面印证了“筋膜挛急，肝脾失和”的中医病机。教授在治疗上，常用柴胡、桔梗、陈皮、枳实疏导气机；当归补血活血，入肝经。两组药合用恢复肝脏生理功能，如此筋膜得濡，挛急自解，症状自除。“未病先防”即为“实脾”，治以甘、淡之药，常用炒白术、茯苓、山药、大枣、甘草，甘能补中，亦能缓解筋膜挛急，淡能渗脾湿亦能清利水道；若有舌苔白、厚、腻则燥湿化痰行气之药亦可加入，如法半夏、厚朴、砂仁，既可燥湿化痰，也可理气宽中，若舌红苔黄，则去法半夏、砂仁，加入薏苡仁、黄芩，此为调和肝脾、舒缓筋膜之思路。

2.3 清利浊毒，疏通经络

教授指出，清利浊毒之法，重在因势利导。“其高者，因而越之”[7]，教授遵《内经》之训，予辛味之品，如桂枝、柴胡、川芎、防风等药，以其行、散之效，开宣肺气，引导气机升、浮向外，使玄府畅通，亦使卫气循行得所，上焦之浊毒得以外出；并善用桂枝、大枣、当归等血分药，以调和营卫，使得皮毛坚固能抵御外邪，亦合“治上焦如羽，非轻不举”[14]之意。“中满者，泄之于内；其下者，引而竭之”[7]，湿邪、浊毒两者相类似，故易胶着缠绵侵袭中焦，脾不升清则胃不降浊，湿邪、浊毒日久不解，则易流淫下焦，累及膀胱、肾脏，而水液代谢障碍，故治疗宜循温病之法，上中下三焦分消，予辛、甘、咸、淡、苦味之品，辛以入肺，甘以入脾，咸以入肾。淡味能渗能利，如茯苓、薏苡仁之品，若有湿邪、浊毒郁而化热，则应加入苦味之品，以清热燥湿解毒，如黄连、黄柏等，一清一导使得湿邪、浊毒从小便而去，若有大便粘滞、肛门灼热，杏仁、黄芩亦可加入，肺与大肠相表里，大肠湿热、浊毒可从肃降肺气而解。

2.4 补必兼清，以和为度

教授强调，中医扶正祛邪只是手段，调和原本失调的阴阳才是目的，焦虑症患者常见虚实夹杂之证，治疗应遵循“治而求中”的组方原则。焦虑症患者“本虚易补，而浊邪难除”，病程愈长，则浊邪累积愈多，药难速效，故而疗程久，治疗宜先祛邪，邪去大半方可轻补本虚，不可贪功冒进，致闭门留寇。

教授常用参苓白术散、桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加葛根汤、逍遥散、半夏厚朴汤、痛泻要方等方临证加减治疗焦虑症，此皆为中正平和之剂，方中亦无大辛大热或苦寒败胃之品。参苓白术散补益脾气的同时也可燥湿化痰，补而不滞即为“清”；桂枝汤并非只为太阳表证而设，“外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”[15]，教授于此基础之上加入黄连，以引阳入阴，用于焦虑症兼不寐的患者，阴阳调和亦为“清”；教授指出，焦虑患者体内多有气机郁滞，或为痰湿水饮、或有瘀血阻滞，但不可因此郁滞而妄用破气、破血消癥之品，否则加重虚损，病必不除，故教授常用半夏厚朴汤理气燥湿化痰，痛泻要方、逍遥散调和肝脾，后者在兼顾病机的同时尚可理气养血，使用甚多，通调气机而不伤正亦是“清”。

焦虑症因气机不畅而易生痰生湿，教授强调，“治痰饮者，当以温药和之”[11]，焦虑症患者易生痰生湿阻滞气机，气血贵在流通，一来以温药助气血的运行，二来用温药以散寒除湿，所以教授在治疗中常常运用温补之药，但需注意痰湿日久、气机壅滞均可化热，所以焦虑症患者可见热象，且热邪易伤津耗气，更加重气机阻滞，所以应酌情加以“清”热之药，但不可妄用苦寒，损伤脾胃中阳，否则气血生化无源，诸症加重。“清”热之法同祛湿之法，即因势利导，或以升散之柴胡、葛根，或以茯苓、薏苡仁淡渗和中，或以黄连、黄柏、泽泻利湿燥湿，使热邪无所依附，即“不与热相搏，势必孤矣”[16]。

3 验案举隅

秦某，男，19岁，学生。初诊：2022-01-13。主诉：纳差、失眠1+a。患者2020年底因熬夜学习致纳差、失眠，自行于校医院就诊后疗效欠佳，后症状加重遂于寒假期间于成都市第四人民医院就诊，行汉密尔顿焦虑量表，测评结果：得分28分，有明显焦虑，行汉密尔顿抑郁量表测评，结果：得分18分，轻度抑郁，予口服盐酸度洛西汀20 mg，2次/d、艾司唑仑1 mg，每晚1次和心理治疗后症状反加重，故来寻求中医治疗。刻诊：少神，纳差，食已即满，嗳气、反酸，心烦，小便短赤、大便溏，失眠多梦，晨起口苦。舌质嫩边尖红、苔薄黄白相间而少津，脉弦微滑无力。西医诊断：焦虑症。中医诊断：郁证(肝脾失和，脾虚气滞)。治则：调和肝脾、健脾理气为主，清热燥湿、开宣肺气为辅。处方：党参30 g，茯苓15 g，陈皮15 g，山药15 g，莲子15 g，砂仁5 g，大枣10 g，生甘草5 g，赤芍15 g，竹叶柴胡10 g，法半夏5 g，姜厚朴10 g，炒白术20 g，炒枳实15 g，生地黄15 g，淡竹叶10 g，紫苏叶10 g，酒黄连3 g，酒黄芩15 g。6剂，1剂/2 d，100 mL/次，餐后半小时至1 h温服，忌食辛辣油腻。嘱继续服用盐酸度洛西汀、艾司唑仑，不可自行减量或停服。

二诊，2022-02-10。服药后，神清气爽，食欲渐复，仍偶有腹胀、嗳气、反酸，多梦情况改善，入睡仍困难。心烦溲赤症状明显改善，大便逐渐成形。舌嫩红、苔薄而黄白相间，脉弦微滑。处方：去砂仁、赤芍、黄芩、生地、淡竹叶，加白芍15 g，郁金15 g，隔山撬20 g。6剂，煎服法同前。

三诊，2022-02-24。服药后，入睡困难较前改善，夜间偶有盗汗，饮食如常，二便尚可。舌脉同前。处方：去党参，加桂枝10 g，浮小麦15 g。6剂，煎服法同前。

后患者去外地读书，嘱患者规律作息，适当运动。后随访患者纳眠可，行汉密尔顿焦虑量表，测评结果：得分2分，没有焦虑症状，行汉密尔顿抑郁量表测评，结果：得分2分，没有抑郁症状，病情稳定。嘱其在专科医生指导下减量或停服西药。

按：本例患者因压力和作息不规律起病，符合中医情志病的起病条件。刻诊见患者纳差、食已即满，可知病位在脾，便溏考虑脾不运湿，但见舌象反少津，而脉微滑不数，口中不干，故知舌边尖红苔薄黄白相间为脾虚津液不上承之结果，并非纯热之象；嗳气、反酸为胃气上逆之象，但究其根源为脾不运化故而胃不通降，若食入即满，方知病位在胃，故治疗应健脾为先。而患者晨起口苦，为少阳胆腑之证，肝胆互为表里，此为肝失疏泄之果，小便短赤为气化不利，肺气不宣的结果，但其有心烦、不寐，故知其有化热之象，结合患者舌脉可知该案主要病机为肝脾失和、脾虚气滞，肝失疏泄而致肝木横克脾土，脾虚运化不及而气虚、气滞，气虚而不能助肺气之宣肃，气郁而化火上扰心神，故诸症皆作。治疗选用参苓白术散、逍遥散、小柴胡汤、半夏厚朴汤加减，调和肝脾，健脾理气为先，同时注重气机升降、宣肃肺气，照顾兼证少佐清热之品，方随法出。二诊见患者症状明显改善，故知治疗方向无误，患者口不苦，舌尖不红，苔黄白相间而不燥，故不可再予清热之药，去黄芩、生地黄等药，但肝脾失和、脾虚气滞之证仍显，故于理气基础之上加入白芍、郁金、隔山撬，一则缓解筋膜挛急，二则增强理气之功，以助患者睡眠。三诊时，患者病情已基本稳定，收获良效。

4 结语和展望

随着现代社会压力的增加，焦虑症的发病率在不断增加，但其发病机制仍未明确，故单纯的西医治疗副作用较多，且停药后症状易反复，而中医药在改善焦虑症患者临床症状中展现了独特的优势，但遗憾的是，目前尚缺乏对中药治疗焦虑症患者的疗效、安全性及转归情况的大型临床研究，也缺乏较完善的后续随访和监测机制。本文仅从中医角度归纳总结了张晓云教授辨治焦虑症的学术经验，用以临床借鉴，然而在未明确其发病机制的前提下，对于中、重度焦虑症患者，综合治疗或将是一段很长的路。