VSD结合外固定术及皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损的疗效

贾素珍 李丽 李静

[摘要]目的：觀察负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage，VSD）结合外固定术及皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损的效果。方法：选取2018年1月-2022年1月在笔者医院治疗的64例开放性胫腓骨骨折并软组织缺损患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组与对照组各32例。对照组给予传统换药+外固定术+二期皮瓣移植治疗，观察组给予VSD+外固定术+二期皮瓣移植治疗，两组二期手术均在创面肉芽组织生长满意后进行。一期治疗后7 d后，比较两组创面指标（创面细菌清除率、创面肉芽组织覆盖率、创面组织液分压、肉芽组织生长良好时间）及治疗前后血清炎性因子[白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平；二期术后3个月，评估两组临床疗效，比较两组踝关节活动度、踝关节功能及并发症。结果：一期治疗7 d后，观察组创面细菌清除率、创面肉芽组织覆盖率、创面组织液分压均高于对照组（P＜0.05），观察组肉芽组织生长良好时间短于对照组（P＜0.05）。治疗前，两组血清炎性因子IL-6、CRP、TNF-α比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，观察组患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于对照组（P＜0.05）。二期术后3个月，观察组临床总有效率93.75%高于对照组的68.75%（P＜0.05）。二期术后3个月，观察组踝关节活动度、关节功能评分（足部对线、地面步行、疼痛、最大步行距离）均高于对照组（P＜0.05）。治疗期间，观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：VSD结合外固定术及皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损，可有效清除创面细菌，降低炎性因子水平，促进创面愈合及早期关节功能恢复。

[关键词]负压封闭引流技术；外固定术；皮瓣移植；胫腓骨骨折；软组织缺损

[中图分类号]R658    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）06-0044-04

Efficacy of VSD Combined with External Fixation and Skin Flap Transplantation in the Treatment of Open Tibiofibular Fractures with Soft Tissue Defects

JIA Suzhen，LI Li，LI Jing

（Operating Room，Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，Hubei，China）

Abstract： Objective  To observe the effects of vacuum sealing drainage （VSD） combined with external fixation and skin flap transplantation in the treatment of open tibiofibular fractures with soft tissue defects. Methods  64 patients with open tibiofibular fractures and soft tissue defects who were treated in the author's hospital from January 2018 to January 2022 were selected as the observation subjects，and they were divided into the observation group and the control group with 32 cases in each group according to the random number table method. The control group was given traditional dressing change + external fixation + stage II skin flap transplantation，while the observation group carried out VSD + external fixation + stage II skin flap transplantation. The stage II surgery was performed after the satisfying granulation tissue growth in both groups. At 7 days after the stage I treatment，the wound indicators （wound bacterial clearance rate，wound granulation tissue coverage rate，partial pressure of wound tissue fluid，good time of granulation tissue growth） and levels of serum inflammatory factors [interleukin-6 （IL-6），C-reactive protein （CRP），tumor necrosis factor-α （TNF-α）] before treatment and after 7 days of treatment were compared between the two groups. The clinical efficacy of the two groups was evaluated at 3 months after stage II surgery，and the ankle range of motion，ankle function and complications of the two groups were compared. Results  The wound bacterial clearance rate，wound granulation tissue coverage rate and wound tissue fluid partial pressure in the observation group after 7 days of stage I treatment were higher compared with those in the control group （P＜0.05），and the good time of granulation tissue growth was shorter than that in control group （P＜0.05）. Before treatment，there were no statistical differences in serum inflammatory factors such as IL-6，CRP and TNF-α among the two groups （P>0.05）. After 7 days of treatment，serum IL-6，CRP and TNF-α levels of the observation group were lower than those of the control group （P＜0.05）. At 3 months after stage II surgery，the total clinical effective rate of 93.75% in the observation group was higher than 68.75% in the control group （P＜0.05）. The ankle range of motion and joint function scores （foot alignment，ground walking，pain，maximum walking distance） in the observation group at 3 months after stage II surgery were higher compared to the control group （P＜0.05）. During treatment，the total incidence rate of complications was lower in the observation group than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion  VSD combined with external fixation and skin flap transplantation is effective in the treatment of open tibiofibular fractures with soft tissue defects. It can effectively remove bacteria from the wound，reduce the levels of inflammatory factors，and promote the wound healing and early joint function recovery.

Key words： vacuum sealing drainage; external fixation; skin flap transplantation; tibiofibular fractures; soft tissue defects

近年来，随着我国交通运输业、建筑业的发展，胫腓骨骨折的发病率有上升趋势[1]。高能量暴力是造成胫腓骨骨折的重要因素，患者多合并软组织缺损，可造成皮肤坏死，影响皮肤屏障保护作用，增加创面感染风险，延长愈合时间[2]。因此，如何提高胫腓骨骨折合并软组织缺损患者康复进程是临床面临的较为棘手的问题。外固定术不仅能对骨折部位进行较好的固定，且不影响创面血运，是治疗胫腓骨骨折的常用方法[3]。VSD可使创伤后感染形成的创面得到全方位的引流，减少并发症的发生，促进创面愈合[4]。皮瓣移植则能促进早期无张力状态下软组织缺损创面的闭合，并避免因软组织缺损引起的骨不连、骨外露等并发症[5]。然而，临床中关于三者联合治疗胫腓骨骨折合并软组织缺损的报道相对较少。为此，本研究以笔者医院64例开放胫腓骨骨折合并软组织缺损患者为研究对象，探讨VSD+外固定术+二期皮瓣移植的临床治疗效果，以期为临床提供更多可行性疗法，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2022年1月在笔者医院治疗的64例开放性胫腓骨骨折并软组织缺损患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组各32例。两组患者性别、年龄、致伤原因、皮损面积、受伤时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过笔者医院伦理委员会审批，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准：①单腿开放性胫腓骨骨折（Gustilo Ⅲ度开放性骨折），且经影像学检查确诊；②合并软组织损伤，皮损面积＞5 cm2，下肢大血管无损伤；③患肢伴轻微肿胀（撤去外力按压后需5～10 s恢复正常）[6]；④受伤至清创时间间隔＜12 h；⑤其他部位无致命性损伤。

1.3 排除标准：①合并腓总神经损伤；②合并凝血功能障碍、糖尿病者；③合并其他部位感染，术前已使用抗生素治疗者；④合并重要脏器严重受损者；⑤治疗依从性差者。

1.4 方法

1.4.1 对照组：给予外固定术+传统换药+二期皮瓣移植治疗。首先，使用生理盐水或碘伏对创面软组织进行彻底清洗，清洗过程中注意保护创面血管神经，待异常分泌物及坏死组织冲洗干净后，对新鲜肉芽组织彻底止血，然后对胫腓骨骨折部位进行解剖复位，并以合适的外固定支架进行固定。术后实施常规换药处理，并根据药敏结果给予抗生素预防感染，待创面肉芽组织生长良好后，根据创面大小切取合适面积的皮瓣（同侧隐神经营养血管皮瓣、同侧胫后动脉穿支皮瓣、游离同侧股前外侧皮瓣）进行二期皮瓣移植。术后行预防性抗感染治疗。

1.4.2 观察组：给予外固定术+VSD+二期皮瓣移植治疗。创面清洗、止血、骨折复位及外固定方法同对照组。小腿创面清创后外固定支架固定。外固定术后，根据患者创面大小，将与创面面积大小接近的一次性VSD敷料（聚乙烯醇缩甲醛泡沫）贴合覆盖或填充在创面上，注意勿留死腔，必要时于周围皮肤进行间断缝合处理。然后使用20 cm×15 cm聚胺甲酸乙酯薄膜进行封闭。将16号硅胶引流管置于创面中心附近并负压引流，压力为200 mmHg，以泡沫材料少瘪陷，生物膜下无积液，引流管通畅为宜，常用周期设定为启动5 min，停止2 min，期间给予抗生素预防感染。7 d后拆除VSD，清洁创面，观察创面肉芽组织生长情况，待创面肉芽组织生长良好后行二期皮瓣移植治疗，方法同对照组。术后行预防性抗感染治療。

1.5 观察指标

1.5.1 创面指标：一期治疗7 d后，评估两组创面指标（创面细菌清除率、创面肉芽组织覆盖率、创面组织液分压、肉芽组织生长良好时间）。①创面细菌清除率：将治疗前后同一部位创面采样液中的细菌种植到血琼脂培养基中放入37℃浮箱中培养48 h，后放在高倍显微镜下观察，进行细菌菌落数统计，创面细菌清除率=（治疗前细菌属数-治疗后细菌属数）/治疗前细菌属数×100%；②创面肉芽组织覆盖率计算：创面肉芽组织覆盖率=肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%；③创面组织液分压：抽取组织新鲜渗出液1 ml采用全自动血气分析仪（BG-800E，上海朗逸医疗器械有限公司生产）检测；④肉芽组织生长良好时间：统计一期治疗后肉芽组织生长良好时间。

1.5.2 血清炎性因子：治疗前及治疗7 d后，采集两组空腹静脉血，采用ELISA检测IL-6、CRP、TNF-α水平，检测严格按照试剂盒说明书进行。

1.5.3 疗效[7]：二期术后3个月，评估两组患者疗效。显效：皮瓣存活率＞80%，骨折愈合良好，无坏死，创面无渗出，无明显炎症反应；有效：皮瓣存活率50%～80%，骨折愈合良好，或皮瓣坏死＜20%，创面有轻微分泌物及炎症反应；无效：皮瓣存活率＜50%，骨折愈合不良，或皮瓣坏死面积≥20%。总有效率=显效率+有效率。

1.5.4 踝关节活动度：二期术后3个月，采用中立位0°法（美国骨科学会关节运动委员会制定）测定，患者取坐位，使足跖部与小腿成直角，此时定位为0°，测量患者踝关节跖屈（0°～45°）、背伸（0°～35°）、内翻（0°～30°）及外翻（0°～30°）的角度。

1.5.5 踝关节功能：二期术后3个月，根据美国足踝外科协会评分系统[8]对患者足部对线、地面步行、疼痛、最大步行距离进行评估，分数与患者恢复状况呈正相关。

1.5.6 并发症：记录两组并发症（感染、踝关节肿胀、延迟愈合、骨髓炎）发生情况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 23.0进行数据分析，对于符合正态分布的计量资料以（x ?±s）表示，行t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者创面指标比较：一期治疗7 d后，观察组创面细菌清除率、创面肉芽组织覆盖率、创面组织液分压均高于对照组（P＜0.05）；观察组肉芽组织生长良好时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者血清炎性因子水平比较：治疗前，两组血清炎性因子水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d后，观察组患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者临床疗效比较：二期术后3个月，两组患者均未出现皮瓣移植部位张力过大或瘢痕增生引起的瘢痕挛缩现象，观察组临床总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表4。观察组典型病例见图1。

注：A.小腿创面清创后外固定支架固定；B.外固定后进行VSD治疗；C.术后7 d拆除VSD，清洁创面，创面无感染迹象，肉芽组织生长良好；D.二期皮瓣移植术后3个月，创面愈合良好

2.4 两组患者踝关节活动度比较：二期术后3个月，观察组踝关节活动度均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.5 两组患者关节功能评分比较：二期术后3个月，观察组足部对线、地面步行、疼痛、最大步行距离评分高于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.6 两组患者并发症比较：观察组并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表6。

3  讨论

开放性胫腓骨骨折损伤涉及到骨骼及局部肌肉组织，临床治疗不仅需对骨折实施有效的固定术，还需对组织损伤进行合理的处理，预防感染。研究指出，外固定术因高轻度载荷、动力化调整加压等优点在开放性骨折合并软组织中效果良好[9]。但期间还需对损伤的软组织进行有效处理，而创面的愈合过程十分复杂，需探寻有效处理软组织缺损的方式。

VSD是临床治疗各种慢性复杂性创面的重要手段，可通过虹吸作用和主动引流将代谢产物及时冲洗排出，有效的改善创面愈合条件，促进创面愈合[10]。有学者指出，VSD能有效防止细菌侵入伤口，抑制细菌繁殖及增长，在治疗开放性骨折伤口中具有显著效果[11]。本研究显示，二期术后3个月，观察组临床总有效率高于对照组；一期治疗7 d后，创面细菌清除率、创面肉芽组织覆盖率、创面组织液分压均高于对照组，肉芽组织生长良好时间短于对照组。该结果提示VSD+外固定术+二期皮瓣移植治疗开放性胫腓骨骨折合并软组织缺损，能防止细菌侵入伤口，抑制细菌繁殖及增长，促进肉芽组织生长，提高临床治疗效果。分析原因可能是，VSD可使创面形成真空环境，并通过负压吸引及时将创面代谢产物进行清除，减少细菌滋生，缓解局部组织肿胀程度，增加细胞分裂速度，促进肉芽组织生长。另外，VSD能促进局部血液循环，加速创面肉芽组织的生长及愈合，控制感染，为后期皮瓣移植打下坚实的基础[12-13]。

在创伤发生发展过程中炎性因子发挥着重要作用，炎性因子可打破抗炎性因子与促炎性因子间的动态平衡，增强促炎性因子活性，推动炎性反应进展[14]。有学者认为，创伤感染与炎性因子IL-6、CRP、TNF-α水平密切相关[15]。本次研究结果显示，观察组患者IL-6、CRP、TNF-α水平均低于对照组。分析原因可能与以下因素有关：①VSD可保证创面的封闭性，抑制细菌增殖，避免出现二次感染情况，降低感染发生风险；②维持创面湿润，促进免疫细胞、抗炎因子运行，提高局部抗感染能力的作用；③VSD可及时排泄代谢产物，消除细菌代谢和组织损伤引起的毒性，减少人体组织吸收毒性产物引起的炎症反应，降低并发症发生减少感染风险。促进患者关节功能恢复，提高生活质量是临床治疗终极目标。本次研究显示，观察组踝关节活动度及关节功能评分均高于对照组，提示VSD+外固定术+二期皮瓣移植能促进开放性胫腓骨骨折合并软组织缺损患者踝关节功能恢复。分析原因，该联合治疗能促进创面愈合，减少感染反复换药等，可缩短一期治疗时间，提前进行二期皮瓣移植手术，利于术后早期关节功能锻炼，进而有利于早期关节功能恢复。另外，本研究观察组并发症发生率低于对照组，原因可能是VSD能降低治疗期间炎性水平，进而减少相关并发症，促进伤口愈合。

综上，VSD+外固定术+二期皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损效果显著，可有效清除创面细菌，降低炎性因子水平，促进创面愈合及早期关节功能恢复。

[参考文献]

[1]李颖，杨俊生，杨智伟，等.牵引式外固定支架治疗胫腓骨骨折伴筋膜间隔综合征的疗效[J].中华创伤杂志，2021，37（12）：1078-1082.

[2]徐朝健，田志，冯毅，等.GustiloⅢ型开放性胫腓骨骨折创面细菌分布特征及其治療策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2020，35（2）：194-196.

[3]贾斌，费晨，任敬，等.基于CT数据的数字六轴外固定架治疗胫腓骨骨折的临床效果研究[J].中华外科杂志，2022，60（6）：552-557.

[4]高兵，曲滨，李巍，等.扩创植皮联合负压封闭引流技术技术治疗大面积烧伤感染难愈创面的疗效[J].中华医院感染学杂志，2020，30（10）：1536-1540.

[5]闫永宏，武淑华，来治国，等.负压封闭引流技术联合游离植皮治疗深度烧伤创面的疗效及对患者血清炎性因子及疼痛介质的影响[J].现代生物医学进展，2020，20（20）：3875-3878，3887.

[6]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学[M].上海：上海医科大学出版社，1999：379-380.

[7]王蔚文.临床疾病诊断与疗效判断标准[M].北京：科学技术文献出版社，2010：619.

[8]陈城，李学谦，傅紹菱，等.伴有踝关节骨折的亚急性下胫腓损伤手术治疗的中期疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2022，24（1）：10-18.

[9]陈余兴，黎尊成，王贵，等.外固定对创伤性胫腓骨骨折术后炎症因子的影响[J].创伤外科杂志，2020，22（11）：76-78.

[10]姚恩洋.创面封闭式负压引流联合万古霉素骨水泥髓腔植入对胫腓骨骨折术后感染患者血清肿瘤坏死因子-α白细胞介素-6的影响[J].中国药物与临床，2020，20（20）：3423-3425.

[11]任胜，吴磊，马志国，等.外固定架与负压封闭引流后植皮在胫腓骨骨折中应用[J].宁夏医科大学学报，2022，44（3）：312-316.

[12]李欣，朱桂玲.VSD对深度烧伤后创面的修复效果及术后护理方法探讨[J].中国美容医学，2020，29（2）：145-148.

[13]黎立，何云，司裕，等.Ilizarov骨短缩-延长技术与皮瓣修复术联合治疗开放性胫腓骨骨折并局部大面积软组织缺损[J].山东医药，2019，59（24）：63-66.

[14]谢小飞，罗安玉，黄琛，等.带锁髓内钉固定，钢板螺钉固定和跟骨牵引加夹板固定治疗合并开放性胫腓骨骨折的多发性损伤患者效果分析[J].解放军医药杂志，2021，33（7）：46-49，62.

[15]苏启旭，巴黎，王松，等.切开复位内固定取髂骨植骨与同种异体骨植骨对胫骨平台骨折患者血清CRP，IL-6，TNF-α水平的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志，2020，4（18）：50-52.

[收稿日期]2022-07-05

本文引用格式：贾素珍，李丽，李静.VSD结合外固定术及皮瓣移植治疗开放胫腓骨骨折并软组织缺损的疗效[J].中国美容医学，2023，32（6）：44-48.