感染性骨缺损患者应用开放植骨联合负压封闭引流技术治疗的临床效果研究

张倚

【摘要】 目的：探索开放植骨联合负压封闭引流技术（VSD）治疗感染性骨缺损的效果。方法：以笔者所在医院2011年1月-2015年2月收治的48例胫骨感染性骨缺损患者为研究对象，将48例患者随机分为试验组和对照组，试验组采用开放植骨联合负压封闭引流技术，对照组采用传统的开放植骨（传统敷料覆盖），比较两组治疗效果。结果：试验组患者的肉芽组织完全覆盖时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。多重耐药菌感染，试验组亦少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：开放植骨联合负压封闭引流技术治疗感染性骨缺损效果好，住院时间短。

【关键词】 骨缺损； 开放植骨； 负压封闭引流技术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.008 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）33-0018-03

【Abstract】 Objective：To explore the curative effect of open bone graft combined with vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of infected bone defect.Method：48 cases of infected tibial bone defect patients who were admitted to our hospital from January 2011 to February 2015 were selected as the research object.They were randomly divided into the experimental group and the control group.The experimental group was given open bone graft combined with vacuum sealing drainage，the control group was given traditional open bone graft（traditional dressing）.The clinical effect of the two groups were compared.Result：The granulation tissue cover time，the fracture healing time and the hospital stays of the experimental group were shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The multi-resistant bacterial infection of the experimental group was less than that of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The open bone graft combined with vacuum sealing drainage is effective to the treatment of infected bone defect，and the time of hospital stay is shorter.

【Key words】 Bone defect； Open bone graft； Vacuum sealing drainage

First-authors address：Taian Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taian 271000，China

随着现代建筑业、交通业及工业的高速发展，高能量所致的开放性骨折日益增加，开放性骨折所致的感染性骨缺损也成为骨科治疗的难点和需要不断研究的课题。胫骨感染性骨缺损的治疗，在临床上，依然是骨科大夫比较头疼的一个问题，如果不能及早进行有效处理，局部软组织易产生化脓感染，骨折端因缺血而坏死，产生骨不连、窦道形成等不良后果[1]。而且，患者治疗周期较长，经济负担重，心理压力大，留有残疾的可能性大，多种因素均不利于患者康复。本次研究，以笔者所在医院48例胫骨感染性骨缺损患者为研究对象，24例应用开放植骨联合负压封闭引流技术（VSD）进行治疗，事实证明，相对于传统开放植骨，优点明显，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为2011年1月-2015年2月笔者所在医院收治的48例感染性骨缺损患者。其中，男32例，女16例，骨缺损长度为2.0～8.2 cm，平均缺损长度5.4 cm。将48例患者随机分成两组，一组为试验组，采用开放植骨联合负压封闭引流技术进行治疗，一组为对照组，开放植骨，不应用负压封闭引流技术。试验组患者中，男17例，女7例，年龄19～68岁，平均37岁，其中，交通伤入院者18例，坠落伤入院者4例，重物砸伤入院者2例，位置：胫骨上段15例，胫骨中段3例，胫骨下段6例；对照组，男15例，女9例，年龄17～69岁，平均35岁，交通伤入院16例，坠落伤入院5例，重物砸伤入院3例；位置：胫骨上段16例，胫骨中段2例，胫骨下段6例。术后随访6个月～3年。两组年龄分布、病因、骨和软组织缺损情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1、表2、表3。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）診断参照人卫版8年制外科学教材的相关诊断标准；（2）病变部位在胫骨；（3）按Gustilo分类属于Ⅲ型；（4）局部有软组织和骨组织缺损；（5）清创后需要植骨。排除标准：（1）不符合人卫版8年制外科学教材的相关诊断标准；（2）患有糖尿病等影响愈合的基础疾病，经控制仍不在正常范围内；（3）患者年龄较大或身体状况不佳，不能耐受手术；（4）不需要植骨。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 患者术前进行血液等常规检查，研究中有1例糖尿病患者，病史2年，经控制，血糖正常。对患者创面行细菌培养和药敏试验，行X线片、CT检查，了解骨折部位、类型、骨缺损大小、有无死骨及死骨大小，确定缺损长度，估计植骨量。

1.3.2 手术治疗 彻底清除死骨，取深层坏死组织和脓液进行细菌培养和药敏试验。剪掉坏死的皮肤，清除坏死骨组织、感染骨组织，并用生理盐水进行冲洗，咬除硬化骨质至正常骨质或骨面渗血，通畅髓腔。所有患者开放植骨均选取自体髂骨，剪成小于0.5 cm的长条或颗粒，尽量将缺损区填满，使骨质稍高于皮肤，并超过骨折两端1～2 cm。试验组患者创面用负压海绵装置覆盖，保证紧密，不漏气，接负压吸引装置；对照组患者进行传统敷料覆盖并定期换药。同时对患者进行双边外固定。

1.3.3 术后处理 手术结束后，患者需卧床休息，并将手术肢体抬高。患者术后可以先继续使用术前的抗生素，待细菌培养和药敏试验结果出来后，应用敏感抗生素继续治疗。当创面完全覆盖肉芽组织时，大的创面进行自体植皮，小的创面自行愈合。试验组患者每7天更换一次VSD，直至肉芽组织完全覆盖。对照组常规换药至创面愈合。换药严格执行无菌操作。早期不要去掉发黄、发黑的坏死骨质，它只是很薄的一层，6～8周后，植入骨质渐渐成为一体，可小心刮除表层失活的骨质，直至有渗血为止。术后每月行X线片检查，并进行膝关节、踝关节的功能康复训练，以预防静脉血栓形成。

1.4 观察指标

观察比较两组肉芽组织完全覆盖时间、骨折愈合时间、住院时间及多重耐药菌感染情况。

1.5 统计学处理

整理临床所收集到的患者资料，数据处理应用SPSS 18.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，比较用t检验，计数资料以率（%）表示，比较用字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后对患者进行6个月～3年的回访。试验组患者肉芽组织完全覆盖时间12～18 d（平均15 d）；骨折愈合时间4～8个月（平均6个月）；住院时间6～8周（平均7周）；多重耐药感染0例。对照组患者肉芽组织完全覆盖时间19～30 d（平均25 d）；骨折愈合时间7～11个月（平均9个月）；住院时间9～13周（平均11周）；多重耐药感染4例。试验组患者的肉芽组织完全覆盖时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。多重耐药菌感染，试验组亦少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

感染性骨缺损是高能量所致开放性骨折的一种，目前仍属于骨科较难的课题，临床治疗依然不易，如果早期处理不好，局部软组织易产生化脓感染，骨折端因缺血而发生坏死以及产生骨不连、窦道形成等不良后果。而且，由于损伤所致痛苦较大，住院时间较长，费用较高，多种不利因素会给患者造成巨大心理压力，影响患者康复。

开放植骨可以同时治疗患者创面感染和骨缺损[2]。传统的开放植骨，在肉芽组织完全覆盖以前，需要对创面进行每天换药，保证敷料干燥[3]。早期不能去掉发黄、发黑的坏死骨质，它只是很薄的一层，6～8周后，植入骨质渐渐成为一体，可小心刮除表层失活的骨质，直至有渗血为止[3]。

由于长骨骨干皮质较厚，咬处血运不丰富，加上反复的清创处理，骨髓腔所剩活性组织已经不多[4]，因此，骨性愈合也就相对较难，成骨质量也难以保证。所以，开放植骨更适合骺端骨缺损。开放植骨也适于年长无法耐受皮瓣的患者。

清创工作必须彻底。清创不彻底，容易导致感染，虽然开放植骨的禁忌证不包括感染，但是会使创面渗液增多，部分骨质被吸收，影响正常肉芽组织生长覆盖创面，进而影响骨折愈合[5]。因此，彻底清创是有效防止感染的基本操作。如果对于部分组织是否坏死难以进行判断，那么保险起见，可以视为坏死组织，进行清除，直至骨面渗血。有时，创面出血不一定是骨面渗血，因为，骨面常常被软组织覆盖，所以，创面出血，也有可能是软组织出血所致，应注意区分。清创处理了创面炎性肉芽组织及瘢痕后，可以使骨的血运更加丰富，所植骨质更易成活[6]。

本研究中，患者胫骨骨折采用的是双边外固定。有时一些患者会发生干骺端骨缺损伴皮缺损的情况，这时，近关节端，用于外固定针的地方就非常有限，由于外固定架使用的针直径为6 mm，所以调节就变得非常受限[7]。如果外固定架过关节，关节活动又将受到限制。而且，为了避免感染，置针位置也不宜靠骨折处太近，这也不利于稳定外固定架[7]。这时，可以考虑锁定钢板外置技术，这种技术具有角度稳定性，而且应用也更加灵巧[8]。

骨缺损是临床骨科常见的较难处理的问题之一。目前，采用自体骨移植，符合成骨的基本条件：骨诱导、骨传导、骨发生，是治疗骨缺损的金标准[9]。临床上一般认为，大于骨干周径的一半或长度大于2 cm是进行骨移植的重要指征[9]。本研究中，自体骨取自髂骨，应尽量将骨质剪的小一些，剪成骨颗粒，并尽量填满缺损区。术后，移植骨质的营养需要靠创面周围的组织提供，所以，骨质颗粒越小，与周围组织的接触面积也就越大，也就越利于营养物质的摄取，也有利于毛细血管的长入，改善循环，促进骨愈合[8]。有专家指出，植骨颗粒越细小，骨细胞的成活率越高，分泌的生长因子和蛋白也越多，转化成成骨细胞参与形成或直接成骨的概率也越高，修复效果也就越好[10]。

进行植骨时，植骨量不宜太少。缺损区应进行充分植骨，避免遗留空腔[11]。由于植骨后，部分松质骨会坏死、脱落，部分会被负压封闭引流装置导出，同时植骨区还受到周围软组织的压迫，因而直径会有所减小，所以，骨缺损区进行植骨时，植骨区域的直径应略大于相邻骨干。植骨之所以选择自体骨，很重要的一方面是因為，自体移植，松质骨比皮质骨的成骨要快得多。

负压封闭引流技术（VSD）于1992年，由Fleischman博士研制，1994年裘华德引入中国，是指应用含有引流管的海绵辅料覆盖创面，用医用生物透性薄膜进行封闭，形成闭合空间，通过引流装置持续引流，并通过负压调节促进创面愈合的一种治疗方法[10]。生物透性薄膜封闭形成的密闭系统，保证了创面负压的维持，使得创面渗出物能够被及时的引流和清除[11]。同时，密闭空间，隔绝了与外界的联系，有效的减少了细菌入侵，大大降低了了污染和感染概率[1]。近年来的临床使用证明，负压封闭引流技术在治疗创面和减少感染上都有非常好的效果。

负压封闭引流技术的效果显而易见，已毋庸置疑，但是，在使用时，仍有一些问题需要加以注意。首先，创面负压，及时引流，使得清创彻底，创面清洁。但同时，负压的吸引力也可能会造成小血管破裂而产生出血。手术中，咬除死骨会使骨面渗血，而又不能使用骨蜡，加上患者需要长期卧床，静脉回流不畅，这都使得负压封闭装置的持续负压加大了出血风险[12]。有研究报告，在使用负压封闭引流时，个别患者因负压吸引而出现创面小动脉破裂的情况[8]。此时，应立即停用负压吸引装置，对血管进行结扎处理后，重新安置，并密切观察情况。这也提示，在应用负压封闭引流装置时，应注意观察负压情况，若引流出的液体中突然有较多的血性液体时，应及时进行检查。其次，负压封闭引流技术虽然优点很多，大大促进了患者创面修复，但是，依然要重视清创，对于软组织的开放伤，清创依然是治疗的基础。如果出现比较复杂的软组织损伤，可能会出现清创不彻底的情况，这时，坏死继续存在，而负压封闭引流的引力清除，促进了肉芽组织的快速生长，进而覆盖了未渗出的坏死脓腔，从表面看，肉芽组织生长良好，非常新鲜，但事实是，坏死脓腔被覆盖[7]。再者，要保证负压封闭引流装置的负压引流效果，就要保证装置的有效负压。在使用负压封闭引流装置进行吸引力引流时，如果透性薄膜封闭不严，装置负压就会消失，如果患者创面脓液较多，液体堵塞了引流管，这时装置负压也会消失，负压消失的引流装置，引流不畅，不能及时清除创面分泌物，会导致感染，使装置引流更不通畅，影响创面愈合。所以，在应用负压封闭引流装置时，应特别注意观察护理装置，保证引流管道通畅。如果患者创面分泌物较多，容易堵塞装置，则可以每天用生理盐水进行冲洗，保证引流通畅[11]。本研究中，试验组患者的负压封闭引流装置是7 d换一次，而具体更换时间应视具体情况而定，对于损伤较重，局部血液循环又比较差的患者，可以3～4 d进行更换一次，并再次进行清创处理[12]。对于伤口较深，创面分泌物较多，应用负压封闭引流装置也不能有效处理的患者，密闭的环境可能会滋生厌氧菌，产生厌氧菌感染[12]，这也应该引起注意，以便于情况出现时，能够及时进行处理。再者，对于骨缺损较为严重，创面较大的患者，负压封闭引流在清除创面分泌物的同时，可能会使部分蛋白质流失[12]，因此，也要注意患者的营养补充。

开放植骨联合负压封闭引流技术治疗胫骨感染性骨缺损优势显而易见。首先，可以减少感染率，促进肉芽组织的生长。负压封闭引流技术使用生物透性薄膜，形成一个密闭的环境，隔断了创面与外界的联系，避免了交叉感染，同时，其负压装置，可以消除死腔，保证创面清洁[13]。有利于促进血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖，提高微血管密度，丰富血运，刺激肉芽组织生长[11]。其次，开放植骨联合负压封闭引流技术可以促进骨折愈合，缩短治疗时间。从本次的研究结果也可以看出，试验组患者肉芽组织完全覆盖时间12～18 d（平均15 d）；骨折愈合时间4～8个月（平均6个月）；住院时间6～8周（平均7周）；多重耐药感染0例。对照组患者肉芽组织完全覆盖时间19～30 d（平均25 d）；骨折愈合时间7～11个月（平均9个月）；住院时间9～13周（平均11周）；多重耐药感染4例。试验组患者的肉芽组织完全覆盖时间、骨折愈合时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。多重耐药菌感染，试验组亦少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。故而，开放植骨联合负压封闭引流技术明显缩短了治疗时间，而且在控制感染等方面也优于单纯进行开放植骨。再者，研究中，传统开放植骨需要天天更换敷料，保持干燥，而且感染率也高。开放植骨联合负压封闭引流技术，7 d换一次负压封闭引流装置，平时只要注意装置负压是否良好即可，无需天天换药，患者也少经受换药痛苦，这不仅减少了患者的治疗时间和经济负担，也减轻了大夫的工作，节省了医疗资源。

综上所述，开放植骨联合负压封闭引流技术，可以在治疗胫骨感染性骨缺损的同时，处理软组织覆盖问题，减少了感染，缩短了临床治疗时间、患者住院时间，同时也为治疗开放性骨折所致的骨缺损、软组织缺损提供了新思路、新方法、新研究。

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