深板层角膜移植术治疗感染性角膜穿孔临床疗效分析

郝珍珍，李海燕，乔玉春，李悦璇，骆 非

(河北省张家口市第四医院，河北 张家口 075000)

角膜穿孔是由感染性角膜炎、神经营养性角膜炎(NTK)、外伤和炎症性疾病或持续性上皮缺损(PED)引起角膜基质融化导致的一种疾病，严重威胁视力。为恢复眼球完整性及避免眼内炎或继发性青光眼的发生，需适当的医疗措施干预[1]。感染性角膜穿孔的治疗过程复杂，眼科医师需依据患者不同情况按照个体化原则及时选择最佳治疗方案。目前，临床多采用穿透性角膜移植术治疗多种原因所致的角膜穿孔，但是深板层角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty，DALK)对供体角膜要求较低，且保存方式多样如新鲜保存、冷冻保存及生物工程角膜等，符合我国角膜供体稀缺的国情[2]。我们探讨了DALK治疗感染性角膜溃疡穿孔的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-08—2019-06月张家口市第四医院收治的40例(40眼)感染性角膜炎并发穿孔的患者，患者因感染性角膜炎所致角膜全层穿透致使眼内容物部分或全部脱出，出现眼睛流热泪并伴视力突然、急剧下降。其中男20例，女20例；年龄36～81岁，平均(62.8±9.7)岁；平均病程(15.35±13.28)d；穿孔范围3～5 mm；穿孔平均直径(3.59±0.43)mm；穿孔位置：旁中心22例，中心4例，周边10例及角膜缘4例；角膜保存方法：使用无水氯化钙保存人角膜植片面积2.25～9.00 mm2，平均(4.83±1.65)mm2；术前视力0.01～4.7，平均(1.75±0.91)。纳入标准：真菌性角膜炎、单纯疱疹病毒(HSK)引起的角膜炎及细菌性角膜炎所致的角膜穿孔。排除标准：免疫原因及外伤或其他非感染因素导致的角膜穿孔或没有角膜穿孔的眼睛。

本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均告知手术风险及术后并发症，患者及家属对研究内容知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

40例患者均行深板层角膜移植术，给予患者内眼术前准备，麻醉成功后开睑器开睑，聚维酮碘消毒液(0.45%)冲洗结膜囊1次，生理盐水冲洗结膜囊1次，根据角膜溃疡灶的面积选择相应直径的环钻，以溃疡灶为中心应用环切钻制作板层植床，根据溃疡深度用尖刀片清除角膜病灶剖切至深基质层或后弹力层；在角膜缘用15°穿刺刀做前房穿刺口并注入粘弹剂，若存在虹膜嵌顿需分离并还纳嵌顿的虹膜重新形成前房；供体角膜复水，剖除供体角膜内皮层，根据病情选择合适直径的环钻，制作植床与植片，角膜植片直径比植床直径大0.25～0.50 mm；应用10—0尼龙线将植片与植床缝合，间断缝合6～12针，埋藏线结，乳酸钠林格液形成前房，指测眼压Tn，手术结束。以上手术步骤均由同一医师完成。

术后治疗：患者术后1个月内局部应用抗生素滴眼液，严密观察角膜植片上皮愈合情况，若角膜上皮未修复需佩戴角膜绷带镜，同时应用促进角膜上皮愈合的滴眼液及眼膏，上皮完全愈合后给予激素类滴眼液及抗排斥滴眼液，至少持续应用1年。真菌性角膜溃疡所致穿孔患者术后持续应用抗真菌药物连续6个月以上，确定真菌未复发后可停用药物。病毒性角膜溃疡穿孔患者需每日口服抗病毒药物至少持续口服1年。所有患者均随访12个月。

1.3 观察指标

眼球完整性(tectonic integrity)、术前及术后1、3、6、12个月的最佳矫正视力(best spectacle-corrected visual acuity)、屈光度(dioptre)包括球镜(sphere)与柱镜屈光度(cylinder)、内皮细胞密度(endothelial cell density)及术后并发症情况。

移植成功标准：清除感染组织，恢复眼球完整性。感染复发：角膜溃疡复发和(或)检测出与手术前相同的病原体或微生物。

1.4 统计学方法

2 结 果

所有患者深板层角膜移植术均成功，典型病例见图1。

注：A、B、C为DALK术前；a、b、c为DALK术后。

2.1 角膜穿孔原因

所有患者均经微生物学检查、角膜刮片染色和角膜共聚焦显微镜检查，其中病毒感染21例(52.5%)，真菌感染15例(37.5%)，细菌感染4例(10%)。

2.2 眼球完整性

随访期间所有患者均维持了眼球完整度，均未出现再次穿孔及再次角膜移植及其它移植物情况，未出现眼球摘除患者。

2.3 术前术后视力、屈光度及内皮细胞数量比较

40例患者平均最佳矫正视力术后1个月及术后3个月与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后6、12个月与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，术后1个月与术后3个月视力比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月与术后6、12个月比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后3个月与术后6、12个月视力比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后6个月与术后12个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。40例患者球镜屈光度、柱镜屈光度角膜移植术前术后比较差异无统计学意义(P>0.05)。角膜内皮细胞密度(ECD)术前术后比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 视力、屈光度和角膜内皮细胞密度术前术后比较

2.4 术后并发症的情况

随访期内未出现感染复发病例。术后第1天双前房1例，术后逐渐自行消退；术后第3天高眼压1例，给予降眼压滴眼液治疗眼压逐渐下降到正常，之后未出现高眼压情况；术后3个月出现角膜植片排斥反应1例，给予醋酸泼尼松龙滴眼液每日6次，他克莫司滴眼液每日3次，治疗3 d后角膜植片水肿减轻，之后随访未再发生排斥；术后3个月发生并发性白内障1例，影响视力，后行白内障超声乳化摘除术联合人工晶体植入术治愈。

3 讨 论

引起角膜穿孔的原因较多，在我国最常见的病因是真菌、病毒和细菌等感染性因素所致的角膜炎，角膜穿孔一旦发生，尤其是大于3 mm的穿孔需紧急恢复眼球完整性以避免更严重的后果。目前手术治疗方法主要有羊膜移植术、Tenon囊及结膜瓣覆盖术、角膜组织粘合剂、胶原蛋白交联、板层角膜移植术、穿透性角膜移植术、角膜基质透镜联合羊膜移植术等[1]。羊膜移植的特性是抗炎、抗血管生成、抗纤维化、抗菌和促进上皮形成，控制上皮愈合或导致基质溶解的持续炎症，在感染性角膜炎治疗中主要控制小角膜穿孔(最大3 mm)并延迟紧急角膜移植术，但羊膜易溶解，需反复手术，且新鲜羊膜易发生感染[3]。Tenon囊及结膜瓣覆盖术不需要任何供体组织，消除了排斥或感染的风险，但术后视力恢复效果不佳，且无法提供足够的构造支撑，特别是在超过3mm的较大穿孔中可能导致角膜扩张或葡萄肿，严重血管化的缺点导致后续光学角膜移植术中移植物排斥风险增高[4]。组织粘合剂具有刚性、不可弯曲性质，不能渗透流体和代谢物，因此仍作为异物存在，而且其非生物可吸收性、缺乏透明度和粗糙的表面限制了下层组织愈合，影响视力，眨眼时可引起不适[5]。胶原蛋白交联为感染性角膜炎的辅助治疗方法，对浅表溃疡有益，可防止晚期微生物性角膜炎角膜融化，减少或避免需要进行角膜移植术的概率及前房积脓增加的可能[6]。穿透性角膜移植术被认为是较大面积穿孔感染性角膜溃疡的有效治疗方法，对供体角膜内皮细胞密度及质量的要求极高，术后常存在排斥反应，需长期应用抗排斥药物，且新鲜角膜材料稀缺[7]。角膜基质透镜联合羊膜移植术是在紧急情况和供体短缺情况下治疗角膜溃疡和穿孔的有效方法，但关于角膜溃疡穿孔大小与基质透镜的厚度选择尚在进一步研究中，目前相关研究样本量较小，且对并发症的研究亦较少[8]。深板层角膜移植术切削感染坏死角膜组织暴露后弹力层，可极大程度维持患者眼球的完整性，同时保留了部分自身内皮细胞，降低了角膜内皮排斥反应的风险及术后角膜内皮细胞数量大量丢失的可能性[9-10]。

本研究中，我们应用无水氯化钙保存的干燥角膜组织治疗感染性角膜溃疡穿孔，溃疡穿孔范围3～5 mm，术中保留大部分内皮及基质层，降低了术后排斥率及感染复发率。干燥的角膜组织易于保存，存取方便，等待时长短，且在穿孔范围较小的情况下可以多人应用一个完整角膜组织，可在一定程度上缓解患者经济压力。术中角膜组织复水比较容易，后期随访发现移植的角膜组织逐步透明，不仅实现眼球完整性的重塑，也改善了外观。患者术后6、12个月视力较术前明显提高。术后随访虽然出现不同情况的并发症，经过治疗均得到有效缓解。应用DALK治疗感染性角膜溃疡穿孔取得了较好效果。

综上，对于穿孔范围较大，应用结膜瓣移植及羊膜移植效果不佳及新鲜角膜组织稀缺的情况下，DALK治疗感染性角膜溃疡伴穿孔有效、安全，可控制感染、恢复患者眼球完整性，值得临床推广应用。