多学科综合治疗模式(MDT)协作教学在肿瘤学实习生临床带教中的应用

苏 方，王燕燕，张 越，米佳奇，李欣蔚，汤明月，李会园，赵梦琳，杨贵丽，汪子书

(蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000)

2016-08月，习近平总书记在全国卫生健康大会上提出要加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康[1]，在《健康中国2030规划纲要》中明确提出将总体癌症5年生存率提高15%。在健康中国大背景下，培养优秀肿瘤科临床医生，提高医学生临床思维，形成系统化、个体化的诊疗思路，为患者提供最合适的治疗方案是大型三甲医院的重要任务之一。临床实习是医学生接受医学教育的重要阶段[2]，是医学生在掌握疾病的理论知识之后从书本走向患者、从理论走向实践，逐步形成临床思维，培养分析问题和解决问题能力的重要阶段[3]。临床学科越分越细，推动了临床医学的专业性和专科化发展，但也带来了医学知识碎片化和诊疗时间区域“公式化”的问题[4]。近年来，多学科综合治疗(multi-disciplinary team，MDT)模式逐步应用于医院见习、实习教学中，采用多学科联合带教，打破了各专业学科间的知识壁垒，有助于学生建立临床多学科综合知识体系，培养和提高了学生的综合能力[4]。本研究探讨了MDT带教模式在肿瘤内科临床教学实施中存在的问题及其在现代医学人才培养中的重要作用和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022—2023年于蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科(6个病区)实习的40名四年级在校大学生为研究对象，采取随机整群方法对肿瘤内科6个病区进行分组，每3个病区为1组，分别纳入实验组和对照组各20名实习生。2组实习生性别、年龄、平均成绩等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 教学方法

带教老师均为主治医师及以上职称高年资医师，接受统一师资培训。实验组采用MDT+CBL-PBL教学，由副高级以上职称的肿瘤内科带教老师围绕消化道肿瘤具体病例为中心，提出疾病病因、流行病学、常见临床表现、影像学特点、病理学特点、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则、手术方式、预后等问题，实习生查阅教材、文献等了解疾病相关信息后进行讨论，尝试自行回答问题。然后由带教老师邀请2名胃肠外科医师、1名消化内科医师、1名放射诊断医师、1名组织病理学医师、其他专业医师若干名(根据MDT需要加入)进行MDT讨论，各学科带教老师根据本专业知识发表看法并进行归纳和总结。每周1学时，共计4学时。

对照组采用传统专科CBL-PBL教学，即同等水平的肿瘤内科带教老师围绕相同疾病，同样以具体病例为切入点对消化道肿瘤进行讲解，不同于实验组的是未邀请其他相关科室带教老师进行分析讲解。每周1学时，共计4学时。

1.3 评价方式

实习结束后，对实习学生进行带教评价。

出科理论考试：在肿瘤内科历时1个月实习期后进行出科理论考试，理论考试为肿瘤内科基础理论知识，总分100分；病例分析提供4个肿瘤内科常见疾病病例，实习生分析疾病的诊断和相应的治疗方案，总分为100分。

一致性评分量表[5]：带教老师(副主任及以上医师)和学生在病房独立接诊新患者(病史采集、查体)后分别填写该量表；该量表内容包括：①定位；②定性；③诊断；④鉴别诊断；⑤辅助检查；⑥治疗原则。评分标准参照文献相关内容，临床带教老师给出标准答案。

问卷调查：针对两种不同临床教学模式制定问卷，了解学生对带教模式、实践内容的系统性、学习兴趣提高效果的认可程度，评价带教模式是否调动学习积极性、增加临床参与感、提高临床思维能力、提高教学水平，各项评分25分，总分100分。采用匿名问卷调查，固定时间、地点，填写后马上收回。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 理论考试成绩及一致性评分比较

实验组出科理论考试成绩、一致性评分量表得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)(表1)。

表1 学生理论考试成绩及一致性评分结果比较分)

2.2 调查问卷评分比较

实验组学生对学习内容的系统性、兴趣和积极性及临床思维能力的提高评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；学习参与感差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 调查问卷评分比较分)

3 讨 论

蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科实习带教以传统专科老师带教为主，现临床教学模式有：传统教学法(lecture-based learning，LBL)，以教师讲解为主，联合考试制度，学生处于被动学习的状态[6]；以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)及以案例为基础的学习(case-based learning，CBL)[7]，在传统教学基础上充分调动了学生的主观能动性，使其参与到教学过程中。现有的临床教学模式多以专科老师带教课堂讲解为主，多倚重理论教学，实践教学较少，或者偏重于多媒体演示[8]，忽视了带教老师的专科局限性，限制了学生学习思维的发散及拓展，学生的知识系统性及临床思维形成较为欠缺。专科医生在单一学科中长期工作与学习，习惯从本专业角度思考和处理问题，各专科之间缺乏交流，使得不少年轻带教老师知识面不够广，对其他专业的发展缺乏了解。因此，专科老师带教出来的学生临床思维往往较局限，不符合现代医学人才的培养要求。20世纪90年代美国提出了MDT模式[9]，针对某种复杂疾病整合不同学科的专业人员，以患者为中心，结合患者病情量身制定“个性化”、“精准化”治疗方案[10]。通过多学科会诊及学术探讨，对某些疑难病例提出最佳诊疗措施，最后由相关学科单独或者联合执行该治疗方案。临床肿瘤学是一门极为复杂的交叉学科，目前多学科、多手段联合治疗已经成为恶性肿瘤治疗的基本原则。

本研究在PBL及CBL的基础上，引入MDT模式教学，在调动学生学习积极性和主动性的同时，更加注重学生综合能力的培养，有利于学生全面发展。MDT模式教学下，学生可接触到不同学科的前言知识，激励学生探索未知的好奇心，有利于临床思维、科研思维的启发与培养[11]，提高学生综合诊断能力。将MDT引入教学，浓缩了各学科治疗精华及相应的研究进展，学生在模拟MDT诊疗模式过程中，发挥团队协作精神，活跃了课堂气氛，调动了学习积极性和自主性。根据学生出科考试成绩、诊断一致性评分及问卷调查结果显示，在MDT授课基础上，通过PBL联合CBL引导教学，在强化专业知识的同时保证了教学内容的实践性、灵活性与系统性，临床教学成效良好。

作为教学模式的创新探讨，本研究发现存在一些问题需继续调整及探索：①实习生现状：本科五年级医学生在面临实习的同时，背负考研和找工作的双重压力，因此许多同学实习的行动力和执行意愿下降。②带教现状：由于国家住院医师规范化培训的普及，医院住培生越来越多，带教老师往往忽略实习生带教的重要性，降低了对本科实习同学的要求，使得的实习生未能按质按量地完成实习目标。③MDT教学优势：在传统教学的基础上，引入PBL-CBL带动了学生学习的积极性和自主性，在PBL-CBL的基础上引入MDT教学，完整呈现病例的诊断要点和治疗方案，形成整体诊疗思路，具有全局观的同时又能了解肿瘤内科专科老师不能考虑到的其他问题，如肿瘤相关MRI检查信号改变情况需要影像科医生进行鉴别，是否需要康复治疗及康复治疗的方法和加入时机需康复科医生予以说明；是否需要同步放疗及放疗最佳时间选择需放疗科医生评估等。MDT教学的介入，给实习生带来了真实的临床体验感，参与到患者病例讨论中，在提高积极性的同时也巩固了基础知识和运用的能力。④MDT教学缺点：由于MDT教学需相关科室老师进行病例或问题讨论，增加了老师带教任务，带教老师依从性不高，较难实施，每次带教需要消耗大量时间及精力做准备工作和沟通工作。

综上，结合本科实习生的教学反馈及参与教学的老师课堂反馈，相比传统教学模式，MDT教学模式不仅增加了学生的主导能力，也增加了其实践能力，克服了学生面对临床的盲目恐惧心理。在不断改进中，该教学模式会越来越完善，为临床培养出更多临床思维完善的优秀毕业生。