髋关节置换术术后恐动症影响因素的研究进展

王柳月 刘芳印

1右江民族医学院护理学院，百色 533000；2右江民族医学院附属医院，百色 533000

髋关节置换术(HA)是帮助重型股骨头缺血性坏死、髋部及股骨颈骨折、各类型髋骨关节炎、类风湿性关节炎及陈旧性感染性疾病等患者缓解疼痛、恢复髋关节功能并提高生活质量的手术方式〔1〕。此手术可在很大程度上缓解病痛，改善髋关节功能，中远期疗效较好〔2〕，但术后强烈的疼痛刺激及心理因素可能会使患者对术后功能锻炼产生恐惧，影响手术效果，延长患者的康复时间。有研究证实，恐动症与髋关节术后患者不良功能结局之间存在相关性〔3〕。然而我国对于恐动症的研究还处于初级探索阶段，仅有少量报道提及相关内容，且主要集中于腰椎间盘突出、膝关节置换术方面〔4-5〕。本文对国内外研究HA后患者恐动症的相关现状及影响因素进行综述。

1 恐动症的概念

恐动症最早是根据恐惧-运动-回避模型提出的概念，Crombez等〔6〕于1999年指出与疼痛相关的恐惧(对疼痛/身体活动/(再)伤害的恐惧)可能比疼痛本身更具有致残性。Reneman等〔7〕随后提出其实质是是指个体对身体运动和活动的过度，不合理的恐惧，导致其容易遭受痛苦的伤害或再伤害，此时个体会变得对疼痛尤为敏感，避免从事与伤害有关的运动或活动，最终将导致机体的制动废用，影响个体康复功能锻炼及预后〔8〕。起初多见于腰背部疼痛、心脏疾病等慢性病患者，之后被广泛应用于评价外科术后患者对运动的恐惧情况〔9〕。

2 全髋关节置换术(THA)患者发生恐动症的情况

有效的疼痛管理是下肢关节置换快速康复过程中的一个重要问题，会影响患者早期下床和有效的康复功能锻炼〔10〕。Sánchez-Herán等〔11〕已经描述了骨科手术后对运动的恐惧是一种常见情况，这种恐惧由认知和行为组成，导致运动能力降低和姿势不稳，减慢关节肌肉骨骼的功能恢复。有研究者使用恐动症评分量表(TSK)对266例行THA的患者调查发现，约50%的患者TSK得分较高，这在一定程度上反映出至少有一半的患者存在对运动的恐惧回避〔12〕。而且即使术后疼痛强度减弱，在术后几年患者仍会因持续的慢性疼痛而对运动存在恐惧心理。

恐动症不仅会影响THA患者术后功能康复锻炼，产生消极行为，而且会使患者产生焦虑、抑郁及失眠等不良心理。术后疼痛症状使部分THA患者产生恐惧、恐动信念从而避免进行髋关节活动，以降低运动导致的伤害或疼痛〔13〕。但恐惧回避信念产生的回避行为并不能减轻疼痛，还会导致患者日常活动受限和生活工作能力降低，处于“病废”状态〔14〕。Enocson等〔15〕对319例股骨颈骨折行THA患者进行了为期一年的随访，发现THA患者较膝关节置换患者可能会对身体活动和假体脱位表现出更多的焦虑。关节置换术术后不进行活动锻炼会对人的健康产生重大负面影响〔16〕。

3 THA患者发生恐动症的影响因素

3.1 一般资料

蔡立柏等〔5〕对298例关节置换患者进行恐动症因素调查，发现患者的文化程度、家庭人均月收入以及疼痛年限对恐动症的发生差异有统计学意义，性别、宗教信仰、居住地、婚姻状况、工作状态、住院费用负担方式对恐动症的发生没有影响，其研究结果同Gunay〔17〕认为随着教育程度的降低，恐动评分增加，而随着恐动评分增加，生活质量降低一致。与Fletcher等〔18〕研究发现患者的文化程度与恐动症的发生无必要关联性的结果不一致。Filardo等〔19〕对200例关节置换患者进行研究，结果显示恐动症发生与性别有关，且女性居多，与年龄、体重指数(BMI)、受教育程度和术前关节痛年限等无关，与Nandi等〔20〕研究结果一致，但与Koho等〔21〕发现年龄在55岁以上的男性患者和年龄在65岁以上的女性患者的TSK得分更高有差别。虽然上述结果仍有争议，但强调了在理解术后恐动轨迹时应考虑性别、年龄及受教育程度等因素的重要性。

3.2 疼痛

HA虽可以明显改善患者髋关节的功能状况，但因手术而引发的疼痛仍是无法避免的问题，加上术后早期康复功能锻炼可能会给患者带来疼痛体验，患者常常因疼痛的持续存在而对康复功能锻炼产生恐惧、畏惧心理，减少或拒绝功能锻炼。Vaegter等〔22〕研究发现，患者运动恐惧症与运动前后的疼痛强度有关，但与疼痛敏感度无关，高运动恐惧症患者的临床疼痛强度高于低运动恐惧症患者，这与Alaca〔23〕研究结果一致。而有另一项研究〔24〕对89例慢性下腰痛患者进行调查发现，恐动症患者的恐动程度与其自身的疼痛强度及年限并无关联性，即恐动症与疼痛强度无必然关系。Luque-Suarez等〔25〕在2019年检索了pubmed等英文数据库2017年以来关于相关的1 757篇英文文献按照纳入标准进行筛选，最终纳入63篇文献，总样本量为10 726例患者，最终发现更大程度的运动恐惧症与高强度疼痛和残疾之间存在关联。虽然不同的研究对于疼痛是否为恐动症的危险因素结论有所差别，但其对关节置换患者的影响仍需重视，术后进行积极地疼痛管理以减轻患者疼痛。鉴于之前的发现主要是基于横断面研究的结果，缺少纵向研究，疼痛和恐动症之间的关系仍需进一步的研究。

3.3 认知

HA术后患者缺乏科学的健康教育、有效的疼痛管理和正确运动认知是恐动症发生的重要因素，Soeters等〔26〕研究表明在HA术后，恐动症的发生在很大程度上与对何种为适宜的体育活动和何时可以开始体育活动的认识受限或缺乏相关，害怕运动不当导致假体脱位而恐惧运动。Luna等〔27〕研究显示THA术后患者在恢复期的运动锻炼中找不到自己的乐趣和坚持的动力，而认为是每天要完成的任务，这样会增加患者对运动的恐惧和反感。患者对疼痛的认知主要体现在患者对疼痛知识的掌握程度，以此来影响患者的行为。Larsson等〔28〕指出患者掌握的疼痛知识越多，其恐惧运动的程度就越轻，避免恐惧受到疼痛教育的积极影响与Comachio等〔29〕研究结果一致。由此可知，在健康教育方面应该注重全面提升患者对运动、疼痛、疾病的正确认知，医务人员在制定活动计划时应充分考虑患者的喜好和态度等个性化因素，与患者共同制定符合患者预期的、切实可行的功能锻炼方案，以提高其自主参与度克服对运动的恐惧，恢复髋关节功能。

3.4 社会支持

THA由于需要安装假体，且患者多为老年人，恢复期较长需要照顾，不能从事重体力劳动，所以花费较高，导致家庭经济压力较大，这时来自亲属朋友物质和精神上的鼓励支持尤为重要。Ioannou等〔30〕研究发现人们担心财务问题和恢复预后伴随着巨大的伤害，并经历了持续的疼痛，导致身体不佳和高度的心理困扰。Cai等〔31〕研究发现较少的社会支持与术后运动恐惧症的发病率相关。Marinus等〔32〕研究指出尚未找到运动恐惧症与社会支持的负面影响或积极的疼痛应对方式的正面影响的相关性。以前研究主要依靠横断面方法，无法得出有关疼痛相关的社会支持与恐动症之间的关系的统一结论〔33〕，但鼓励家属积极关爱、陪伴支持仍是需要重点关注的部分。

3.5 心理因素

Pells等〔34〕研究发现较高的运动恐惧症与更大的心理困扰相关，特别是焦虑症、精神病、强迫症、抑郁症及人际关系敏感性，与Giusti等〔35〕总结提出状态焦虑、抑郁、心理状态差，灾难性疾病以及自我效能感低与运动恐惧症及慢性术后疼痛有较弱、但重要的关联。有证据表明，人格、焦虑、沮丧和消极的思维方式等心理因素造成的恐动症会影响手术的结果和恢复，Bay等〔36〕研究指出虽然THA患者心理干预的文献仍处于起步阶段，但是考虑到心理因素在患者康复中的重要性，THA患者进行心理干预还是非常有必要的，焦虑、抑郁、睡眠等问题应当引起医务人员的关注。评估降低心理困扰的发生率或严重程度，减少医疗并发症，避免再入院以及减少伤后生活质量的能力。

恐动症的形成不仅仅是生理疼痛引起的，而是生理-心理-社会多方面因素叠加的结果。恐动症易导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，引发患者逃避术后康复运动锻炼的恶性循环，影响术后髋关节的功能恢复，需引起医护人员的重视。我国对恐动症的研究起步较晚，相关研究较少。因此，今后研究应参考国外现有的研究成果，结合我国的文化背景和基本国情，针对THA患者恐动症的发生发展进行分析以及制定相应的干预措施，早日帮助THA患者降低恐动程度。

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