正强化理论护理干预对呼吸衰竭无创通气患者血气分析及通气依从性的影响

刘富梅 郭阿茜 王海播

河南省人民医院呼吸与危重症医学科，郑州大学人民医院，郑州 450000

无创通气早期用于治疗睡眠呼吸综合征，后被证实在呼吸衰竭治疗中显效，呼吸机通过口或鼻面罩与患者相连进行正压通气〔1-2〕，无需建立有创人工气道，减少感染的发生，降低炎症并发率，但伴随着患者口咽部干燥、腹胀气、气胸等不良反应，患者容易产生恐惧、抵触等负面情绪，影响通气治疗的依从性〔3〕，为此，护理干预是临床中必不可少的重要措施，除了常规护理外，注重患者情绪变化，减少患者对于治疗的排斥也尤为重要，正强化理论是一种对个体行为给予正面积极反馈从而促使行为增加的阳性机制〔4〕，理论上能够帮助无创通气患者更好掌握相关护理知识，加强正确行为，提高治疗依从性。本研究通过对正强化理论护理干预对呼吸衰竭无创通气患者血气分析及通气依从性的影响进行分析，旨在为呼吸衰竭患者的护理提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月至2021年1月河南省人民医院收治的呼吸衰竭患者90例，按照抽签法将其随机分为对照组和观察组。对照组45例，男21例，女24例；年龄52～79岁，平均年龄(68.14±6.11)岁；学历程度为大专以上17例，大专以下28例；户籍农村户口25例，城镇户口20例；病症类型为Ⅰ型呼吸衰竭22例，Ⅱ型呼吸衰竭23例。观察组45例，男26例，女19例；年龄52～84岁，平均年龄(65.23±6.47)岁；学历程度：大专以上15例，大专以下30例；户籍农村户口22例，城镇户口23例；病症类型：Ⅰ型呼吸衰竭29例，Ⅱ型呼吸衰竭16例。纳入标准：①患者出现呼吸困难，并经影像学检验确诊为呼吸衰竭〔5〕；②研究前未接受过无创呼吸机治疗；③意识清晰、能够配合治疗的完成；④气道各项生理指标正常，无严重损伤。排除标准：①无创通气禁忌证患者；②长期抑郁或有抑郁症病史患者；③凝血功能受损患者；④合并慢性支气管炎、扁桃体炎、腮腺炎患者。两组性别、年龄、学历程度、户籍、病症类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究均取得患者同意，并且经过医学伦理会批准。

1.2 方法

对照组采用常规护理：对患者进行健康指导，帮助患者了解病情、治疗的过程，以及可能带来的不良反应，并告知相关措施，减少患者的恐惧心理。进行无创治疗时，要密切检测患者的各项生命指标，遵循医嘱调节呼吸机各项参数，对于排痰困难的患者要及时报告并处理，避免呼吸受阻。保持病房整洁干净，为患者营造一个舒适的治疗环境，查看面罩有无漏气、变形、破损等现象，并对出现问题的面罩及时更换，以免细菌感染呼吸道〔6-8〕。观察组采用常规护理联合正强化理论护理干预：①在呼吸机治疗前，护理人员与患者进行时长为20 min的面对面交谈，交谈时采用礼貌平等的态度，了解患者情况，感知患者情绪，当患者紧张、焦虑时可采用言语鼓励、心理暗示等方法，帮助患者树立治疗信心，并将患者的情况详细记录，建立个人病例册；②治疗中，护理人员向患者进行为期3 d的无创通气治疗的知识宣讲，每天下午举行，设置小型课堂，过程中护理人员采用灵活问答的形式与患者进行互动，对于回答正确的患者可以给予一些小礼物作为奖励〔9〕；③护理过程中，护理人员要密切关注患者的状况，鼓励患者进行自我护理，一些患者能够自行解决的问题由代劳改为提醒督促，例如当患者呼吸机佩戴过程中感觉到不适时，可提醒患者尽量避免口吸气，当患者调整好呼吸方式时，告诉患者这种行为是正确的，并给予适当的小奖励，促进患者行为加强、保持、巩固。首次接受无创通气需要确保时间尽量长且连续，可以根据患者个人呼吸情况制定计划，若是落实到位，患者配合，可奖励其短暂的揭面罩，进行一次饮水，缓解压力与紧张感〔10〕；④建立微信群，在线上进行每周一次的护理心得交流，鼓励患者抒发护理中的各种情绪，倾听患者表达的需求，并对于积极寻求护理人员表达情感诉求的患者给予合理满足，提高患者治疗的依从性；⑤无创通气患者接受治疗时，长期带着面罩，无法流畅应用言语交流，护理人员可以根据患者表情、手势进行沟通，当患者表现出紧张不安时，可以通过肢体安抚或者舒缓音乐来促进患者放松，目的达成后，继续给患者表扬鼓励等积极暗示，告知缓解紧张的方法，促进患者学会自我排解放松。

1.3 观察指标

①采用动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)四个指标来评价两组患者的血气分析：PaO2正常水平为75～100 mmHg；PaCO2正常水平为35～45 mmHg；PaO2/FiO2=动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)，正常水平≤300 mmHg；SaO2=(血氧含量-物理中溶解氧含量)/血氧含量×100%，正常水平为90～100%〔11〕。②通气依从性根据呼吸机拔管情况分为完全依从、部分依从、不依从，依从率计算公式为：(完全依从+部分依从)/总人数×100%。③术后并发症情况：面部压力性损伤、腹胀、结膜炎、幽闭恐惧。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理前后血气分析指标变化

护理前，两组血气分析各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，两组的PaO2含量、PaO2/FiO2、SaO2升高，而PaCO2含量降低，且观察组变化更显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护理前后血气分析指标变化

2.2 两组通气依从性比较

观察组的完全依从和部分依从的人数高于对照组，而不依从人数少于对照组，观察组(完全依从25例、部分依从11例、不依从9例)通气依从率80.00%(36/45)高于对照组(完全依从18例、部分依从9例、不依从18例)的60.00%(27/45)，差异有统计学意义(χ2=4.286，P=0.038)。

2.3 两组术后并发症情况比较

观察组(面部压力性损伤1例、腹胀2例、结膜炎2例、幽闭恐惧3例)并发症发病率17.78%(8/45)低于对照组(面部压力性损伤4例、腹胀5例、结膜炎6例、幽闭恐惧4例)的42.22%(19/45)，差异有统计学意义(χ2=6.420，P=0.011)。

3 讨论

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾病、脑出血等多种重症疾病的并发症，在中老年人群中发生率较高，严重影响患者健康。无创呼吸机早期应用于睡眠呼吸综合征的治疗〔12〕，后被证实应用于呼吸衰竭后能够降低患者死亡率，但是无创通气机械同样会给患者带来不适，预后情况的不明、治疗效果的不确定容易给患者造成恐惧心理，降低患者治疗依从性，正强化理论是一种积极正向的反馈机制，通过对患者正确行为鼓励嘉奖，促进患者行为强化维持，提高治疗依从性，从而达到一个较好的治疗效果〔13〕。

本研究遵循正强化的理论基础，在常规护理的基础上，增加了对患情感需求的满足，帮助患者实现自我护理。结果表明正强化理论模式能够提升患者呼吸通畅度，减少气管阻塞的发生。猜测原因是由于护理过程中，正强化理论强化了患者对于无创通气的禁忌知识的掌握，更注重患者自我护理能力的提升，同时弥补了护理人员疏漏的可能性。另外，在正强化理论模式中，护理人员全程使用积极的语言，能够很好塑造患者治疗的信心，注重患者情绪变化，并且通过一系列举措来减少舒缓患者焦虑的情绪，提高患者治疗动机，从而促进行为产生。

面部压力性损伤造成的原因是面罩呼吸机使用时间过长，腹胀是患者在佩戴面罩使用口呼吸或者是面罩漏气，导致气体进入人体，结膜炎则归咎于面罩污染，同时面罩佩戴患者日常交流受限，焦虑情绪堆积，容易产生创伤应激，导致幽闭恐惧〔14-15〕。研究中，患者经过正强化理论模式护理后，面部压力性损伤、腹胀、结膜炎、幽闭恐惧的发生率下降，由此可以证明，正强化理论模式对患者掌握相关知识，及时针对处理术后不良反应有着积极正面的促进作用。

综上所述，正强化理论护理干预能够改善呼吸衰竭无创通气患者的血气分析状况，提高通气依从性，提升患者日常护理能力，与常规护理相比，优势明显，对临床具有一定的参考价值，但本研究尚存在一些不足有待改进，如样本量少，结果容易因个人差异而产生偏差，需要进一步扩大研究样本容量来保证结果的准确性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突