H2H延续性营养管理模式对食管癌患者出院后康复效果的影响

李黎 刘霞 张瑞

郑州大学第一附属医院胸外二科 450000

食管癌是源于食管上皮细胞的消化道肿瘤，40岁以上为发病集中年龄段，男性多于女性，临床主要表现为进行性吞咽困难〔1〕。世界卫生组织数据表明，2008年全球有48.2万例新发食管癌病例，死亡达40.7万例，在各类恶性肿瘤中死亡率居第八位，而我国食管癌的发病率与死亡率居世界首位〔2〕。手术为主、放化疗辅助是临床治疗食管癌的主要方式，但术后与放化疗后患者易出现并发症与毒副作用，不利于其心理、生理与社会功能。研究指出，恶性肿瘤是导致营养不良的直接因素，此类患者营养不良的发生率约40～60%，影响远期预后，降低生活质量〔3〕。延续性护理是一种自院内延伸至家庭与社区的优质护理服务模式，为护士与患者出院后进行有目的的互动交流提供条件。还有调查研究显示，食管癌患者中有超过50%的患者对饮食相关知识具有强烈需求，约73%的患者对并发症的防护知识具有强烈需求〔4〕。因此，如何提升食管癌患者的护理服务质量、巩固治疗效果得到越来越多临床工作者的关注。国内最先提出医院-家(H2H)营养管理模式具有连续性、个体化的特点，由专科医生、社区医生、营养师、护士与患者共同参与到治疗与护理环节中，团队成员结合紧密、信息共享〔5〕。目前，国内关于H2H营养管理的研究报道越来越多，但对食管癌临床效果的探究还不多见。本研究以86例食管癌患者为研究对象，分析构建H2H营养管理模式的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年6月于郑州大学第一附属医院接受治疗的86例食管癌患者为研究对象。纳入标准：①参照《食管癌规范化诊治指南》〔6〕中相关诊断标准，结合患者的临床症状、病理与免疫组化等结果确诊为食管癌；②采取根治性切除术治疗者；③年龄≥18周岁；④临床病历资料完整；⑤术前检查提示未出现远处转移或食管穿孔；⑥研究期间在本市居住；⑦意识清醒，不存在表达、书写、理解能力障碍者；⑧知情研究，自愿参与研究。排除标准：①合并心、脑、肝、肾等重要脏器系统严重功能障碍者；②存在精神疾病史；③因其他疾病存在饮食要求者；④自理能力受限制者。按照随机分配的原则将86例患者分为对照组和观察组，每组43例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 予以该组患者常规护理模式干预，主要涉及入院指导、病情观察、心理干预、出院指导、营养支持护理等内容，具体如下：在患者入院后给予健康指导，告知患者营养支持将会贯穿整个治疗过程，同时出院后的治疗随访也不可忽视。嘱患者形成规律的饮食习惯，少量多餐，以高热量、高蛋白、易于消化的饮食为主，减少生冷刺激性食物的摄入；嘱患者注意个人卫生，教会其采取正确的方式清理大小便，减少对皮肤的刺激；了解患者的性格特点，评估治疗期间的心理状态，及时解答患者疑惑，减轻疾病和治疗给患者造成的负性情绪，教会其正确宣泄情绪的方式。若患者采取管饲营养治疗，向患者与家属介绍管饲护理知识，例如管道的给药给食、敷贴的更换、常见并发症的防护等。由管床医生根据患者的诊疗情况制定营养支持方案，计算患者每日所需能量。给予患者出院指导，告知患者出院后注意事项，嘱其遵医嘱按时、按量用药，定期来院复查。此外，在出院后每2 w进行电话随访一次，了解患者存在的问题与疑惑，及时反馈给主治医生，配合医生处理。

1.2.2观察组 构建H2H营养管理模式，为观察组提供常规护理的同时采取H2H延续性营养管理，具体内容如下。

1.2.2.1组建H2H营养管理小组 管理小组由科室2名医生、6名护理人员、2名营养治疗师、1名心理治疗师、10名社区医生组成，其中医生职称为主治医师及以上，护理人员在本科室的工作经验≥3年。受到家庭管理需求的影响，要求社区医生至少有60%覆盖患者的居住区域，对于解决不了的区域问题，则由科室医生、护士、营养治疗师进行定期家庭随访。

1.2.2.2明确分工 由科室医生负责制定患者整体的治疗计划，并与营养治疗师协作，确定患者的个体化营养支持方案与延续性护理随访方案；营养治疗师根据患者各方面情况分析其每日的能量需求量与消耗量，合理搭配饮食种类与饮食量；护士负责营养支持计划的执行，同时为患者建立电子档案，于档案中录入患者的个体化营养方案与营养指标；心理治疗师主要负责全面评估患者出院前的心理状态，采取相应心理干预技术缓解患者负性情绪；社区医生与团队成员密切联系，主要负责协助患者出院后营养支持计划的落实。组员每2 w集中讨论1次，交流、反馈患者近期情况，在其他时间段可借助管理小组微信群联系。此外，在营养支持计划制定后组织组员一起学习。

1.2.2.3H2H营养管理方案的具体实施 ①Hospital：患者入院后完成3 d饮食回顾，包括肠内、肠外的营养支持内容，将回顾情况也作为营养计划制定的参考依据。在患者住院期间，护理人员基于个体化营养支持方案及患者的营养状况，为其提供相应的营养知识指导，主要内容包括营养评估的工具和方法、营养情况对预后的影响、营养换算方法等，采取纸质版与影像资料结合、回授法等形式干预，增强宣教效果 ②Home：在患者出院居家期间，按照诊疗计划由社区医生、营养师、护士每个月中旬组织一次家庭探视，了解患者近期康复情况，面对面进行营养知识、自我护理技能的宣教，例如了解患者进食次数、种类、量、不良反应等，社区医生和营养师收到反馈后为患者制定家庭食谱，嘱患者逐渐由流质饮食过渡至软质饮食，不可饮酒，避免进食辛辣、刺激、坚硬食物。还可设置微信公众号和微信群，定期推送食管癌术后预防保健知识、用药疗效观察与不良反应等，督促患者严格执行营养管理计划，每个月组织1次视频辅导讲座，通过视频形式解答患者疑惑。此外，嘱患者每日可选择散步、瑜伽等运动，运动强度以不出现疲劳为宜，同时注重兴趣爱好的培养，通过书法、绘画等活动转移注意力，减轻术后心理负担。在此期间，动态评价患者的营养改善情况，灵活调整计划；如社区遇到较为困难的问题，可安排患者前往医院门诊就诊，也可借助医联体互联途径接受医院治疗。

1.3 观察指标

在入院后(干预前)、出院6个月(干预后)对以下指标进行评价，选派经统一培训的研究组成员发放调查问卷，采用解释性语言向患者介绍评价量表、问卷的填写目的、方法、注意事项，嘱其如实填写。在收回问卷后仔细检查，及时改正或补充错填、漏填处。①营养状况：采取微型营养评价量表(MNA)〔7〕和营养情况主要客观指标评价。MNA量表由人体测量指标、膳食评定、主观评定、整体评价4部分构成，总得分最高为30分，其中得分<17分提示营养不良，17～24分提示处于营养不良临界状态，得分>24分提示营养良好。采集患者清晨空腹外周静脉血标本，测定血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、血清前白蛋白(PA)的水平。②生活质量：借助生活质量简易量表(QOL-BREF)〔8〕评价，该量表由4维度组成，包括生理因素、心理因素、社会关系、环境因素，各维度总得分均转换为标准分形式，得分最高为100分，分数越高提示生活质量越高。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组营养状况比较

干预前，两组患者的MNA各部分评分与总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组营养状况主要客观指标的水平差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组MNA量表4部分评分与总分、Alb、Hb、PA指标水平均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组营养状况比较

2.2 两组生活质量比较

干预前，观察组与对照组QOL-BREF量表4维度评分与总分差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组生活质量比较(分，

3 讨论

食管癌是临床常见的消化道肿瘤之一，具有长期、反复等特点。食管癌手术治疗后患者一般10 d左右出院，在院外康复期间需从流质饮食逐渐过渡到软食、普食，若期间患者出现饮食、运动不合理情况，易造成腹部胀满、胃食管反流、消化不良等不适症状，尽管在出院时医护人员已给予患者详细的出院指导和健康教育，但随着时间的延长，患者与家属可能慢慢遗忘宣教内容，严重影响院外康复效果〔9-10〕。有研究指出，患者出院后的早期阶段是潜在不利事件发生与远期预后得不到保障的危险期〔11〕。有调查显示，在出院后19%～23%的患者可能再次引发不良事件，这主要与医院和社区医疗机构工作衔接不佳、患者自我管理能力薄弱、出院指导的复杂性等因素相关，制定并实施自医院到家庭的医疗管理措施，有利于促进患者康复进程〔12〕。因此，在食管癌术后除了要告知患者按时用药和复诊外，还要开展积极、有效的延续性护理。延续性护理包括在院内制定出院计划、出院后的护理服务、出院后的随访与指导等内容，使患者自医院回归社区、家庭后仍能不间断的接受护理服务。但常规的延续性护理在协作性、整体性方面存在欠缺，患者出院后与医院的联系一般为自发行为，沟通的频率和时间有限，医护人员并不能较好了解患者康复进展，不能及时发现问题与解决问题，往往达不到理想的护理效果〔13〕。

谢瑞霖等〔14〕研究发现，接受化疗的肿瘤患者中，营养不良的发生率高达65.0%。有研究指出，随着肿瘤病情的发展，免疫抑制因子的释放将会增加，降低机体免疫功能，加重营养不良〔15〕。MNA兼顾营养筛查与营养评估的效果，与传统营养评价方法相比，MNA具有较早发现营养风险的优势，敏感性、特异度、预测值分别达96%、98%、97%〔16〕。本研究应用MAN法对食管癌患者的营养状况进行评估，干预前，观察组与对照组MNA量表4部分评分与总分、营养状况客观指标水平值的比较差异无统计学意义；干预后，观察组量表评分与指标水平均优于对照组，这与张保荣等〔17〕研究结果相差不大，表明H2H延续性营养管理模式的应用有利于食管癌患者营养状况的改善。分析原因，大多数食管癌患者都存在不同程度的营养不良，食管癌手术破坏了原有胃肠道的完整性与解剖结构，干扰了正常的生理平衡机制，增加患者出现反酸、疼痛等不适的可能性，若缺乏专业性的指导患者可能产生焦虑、紧张、消极等心理，不利于术后营养状况的恢复，增加术后再次住院率。H2H延续性营养管理突出体现多学科团队协作，科室医生、营养师、护士、心理治疗师主要负责院内管理，社区医生、护士、营养师负责院外家庭管理的工作，团队成员之间通过面对面的集中讨论、微信平台、医联体互联等形式加强合作，既重视团结协助，又不忽略分工明确，为及时分析患者病情、制定最佳的个性化营养管理方案提供条件。此外，通过H2H延续性营养管理，患者出院居家康复期间也能获得专业的医护指导，增强饮食、运动、营养相关知识的宣教效果，培养患者自主安排饮食的能力，减少不良事件的发生，促进营养状况的改善。Hb、Alb在生理方面具有重要作用，与机体健康状况密切相关，是机体抵抗力、免疫力增强的重要指标，对促进患者术后康复具有积极意义。温静〔18〕研究表明，食管癌患者营养不良不利于预后质量和生活质量的改善，在治疗期间给予患者积极的营养支持能有效提高疗效、预防并发症。施赛磊等〔19〕为食管癌根治术的患者采取医护一体化延续性护理，发现观察组SF-36量表中生理机能、生理职能、躯体疼痛、精力、情感职能、精神健康、健康变化维度评分明显高于对照组。张军红等〔20〕为食管癌术后患者提供持续性宣教管理，发现术后4 w宣教组QOL量表评分明显高于对照组。本研究表明H2H延续性营养管理模式的干预能提升食管癌患者的生活质量。分析原因，H2H营养管理模式实现了治疗护理从医院过渡在家庭社区的专业化、持续化，康复不仅针对疾病本身，还强调整体，满足患者生理、心理、社会及经济能力等多方面的需求，有益于整体医疗质量的提高，帮助患者恢复独立生活、工作、学习的能力。

综上所述，为食管癌患者提供H2H延续性营养管理干预有利于改善患者的营养状况，促进其康复，提升其生活质量。

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