团体延伸康复训练对脑外伤患者日常生活能力、运动功能及情绪的影响

高彩萍 张曙映 施娟 魏朦 王凤霞 荣晓珊

1上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)神经康复四科 201619；2同济大学医学院护理系，上海 200092；3上海市养志康复医院(上海市阳光康复中心)护理部 201619

世界卫生组织数据显示每年约有12～250/10万脑外伤患者〔1〕。脑外伤是指由于外力原因引起的脑功能改变或其他脑部病理改变〔2〕。随着医学的发展，虽然脑外伤的死亡率已逐年下降，但脑外伤后仍会遗留多功能障碍，如患者会出现不同程度的躯体协调、平衡及运动障碍和日常生活能力受限，影响个人衣食住行、卫生等生活独立性〔3-4〕。由于脑外伤后患者的功能恢复是一个漫长的过程，患者易出现焦虑、抑郁、烦躁等负性情绪，严重损害其生存质量并导致诸多医疗、经济和社会问题〔4-7〕。多项证据显示，脑外伤后康复训练强度的提升能改善患者康复结局，使其早日回归家庭和社会〔8-9〕。在临床上，病房延伸康复训练巩固并提升了康复治疗效果，保持了康复训练的连续性，已逐渐成为脑外伤患者康复训练的重要组成部分〔10-11〕。此外，Patterson等〔8〕综合评价了99篇脑外伤患者团体康复训练研究，发现绝大部分团体康复训练研究针对康复门诊患者，由于在住院环境中很难开展接近于现实生活的活动，Patterson等建议未来可在病区环境中开展团体康复训练，如组织备餐、社区郊游等小组活动。本研究拟探讨团队延伸康复训练对脑外伤患者日常生活能力、运动功能及情绪的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市养志康复医院2018至2019年神经康复四科收治的脑外伤患者216例为研究对象。纳入标准：①经头颅CT或MRI检查确诊各种颅脑损伤，格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Scale，GOS)Ⅲ～Ⅳ级者；②无明显基础疾病者；③无合并重要脏器损伤者；④自愿参加本研究，并签署知情同意书者。排除标准：①既往有意识认知障碍或精神病、神经系统疾病病史者，②严重听力障碍或视力障碍者，③重要脏器功能严重减退或衰竭者，④无意愿参加本研究者。2019年1～12月收治的脑外伤患者96例作为观察组；2018年1～12月收治的脑外伤患者120例作为对照组。两组脑外伤患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会审批(YZ2019-028)并通过，符合医学伦理要求。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组 对照组采用脑外伤常规的康复治疗、康复训练与康复护理，2017年起该科基于主动康复训练的理念成立了加强康复治疗小组，由康复医生、康复治疗师和康复护士共同组成，运用指导-合作型护患关系模式，对患者进行个体化康复指导，由康复护士根据康复治疗师制定的课后加强康复计划，为患者实施包括穿脱衣裤、清洁洗漱、坐站位平衡训练、步行及上下楼梯在内的加强康复治疗训练，进一步巩固训练大厅的康复训练效果〔11〕。

1.2.2观察组 观察组在对照组康复训练的基础上，由康复医生、治疗师和康复护士参与，以康复护士为主导针对患者活动稳定性、日常生活能力及情绪方面进行团体延伸康复训练，具体如下。

1.2.2.1建立团体延伸康复训练团队 团体延伸康复训练团队由医生1名、作业治疗(OT)治疗师1名、心理治疗师1名和康复护士3名共同组成，明确各团员工作职责，完善分工与协作方式。

1.2.2.2团体延伸康复训练内容 ①团体康复操：由医生和OT治疗师根据葛守平的《健康保健操》〔12〕编制了针对脑外伤康复患者的《康复操》。康复操训练分为上肢运动和下肢运动，上肢运动包括手指运动、手腕运动、手肘运动、前臂运动、上臂运动和肩部运动；下肢运动包括脚趾运动、足踝运动、屈膝运动、抬腿运动、踢腿运动和小腿运动。医生和OT治疗师根据患者的平衡功能和日常生活能力状况进行团体康复操训练。每个小组由1名护士及8～12例患者共同组成，训练地点为病区文体活动室，时间为每周一、三、五18∶30～19∶30，60 min/次。康复护士通过观察康复操作的训练情况，纠正患者错误的训练动作及姿势，保证康复操的安全性及有效性，将康复操的功能最大化，同时能动态观察患者对康复操的积极性，对积极性差的患者进行针对性的指导和鼓励，增强患者的参与感及自信心。②团体进食：OT治疗师根据患者的日常生活能力评定分为重度依赖小组、中度依赖小组和轻度依赖小组，每个小组由1名护士及4～10例患者共同组成。训练地点均为病区进餐活动室，时间为每天17∶00～18∶00，每次30～60 min。重度依赖小组的进食方式以护士协助、患者被动参与为主，护士协助患者采取正确的进食体位，将食物及餐具放置于患者触手可及的地方，让患者使用辅助餐具并尝试触碰食物，诱发夹取的动作；中度依赖小组进食方式以护士指导、患者被动-主动参与为主，护士与患者共同参与食物及餐具的准备，在进食过程中督促患者保持正确的体位及进食方法，让患者运用辅助餐具尽可能自行完成进餐;轻度依赖小组以患者主动参与为主,从食物及餐具的准备、进食及餐后整理的过程,完全由患者自行完成,护士在完成后给予评价与指导。③团体心理支持:每周二、四、六18∶30～19∶30在病区心理活动室进行团体心理支持小组活动,活动由心理治疗师和康复护士主持,4～10例患者围坐成半圆形,首先让每例患者进行心声分享,引导患者发泄负面情绪,对患者的不良情绪表示理解、包容,让患者产生亲切感及信任感。通过冥想、合唱歌曲、听轻音乐等方式,缓解患者的不良情绪,同时通过小讲座和宣传片建立康复的信心,鼓励患者学会自我情绪的调节,对患者进行积极的心理支持。

1.3 评价指标

分别在患者入院时和出院时，通过下述量表进行评价：①改良版Barthel指数(Modified Barthel Index，MBI)〔13〕。MBI包括进食、穿衣、洗澡、个人卫生、用厕、小便控制、大便控制、床/椅转移、行走、上下楼梯10项内容。其中洗澡、个人卫生项目的分数为0、1、3、4、5分；进食、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、上下楼梯项目的分数为0、2、5、8、10分;床/椅转移、行走项目的分数为0、3、8、12、15分。分数越高表示日常生活活动能力越好。量表内部一致性Cronbach α系数为0.93,经检验具有良好的信效度〔13〕。②Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)〔14〕。采用秒表、皮尺、适当高度的椅子和台阶等简单便捷的检查工具,由评定人员或治疗师通过测试观察进行评分,从易到难分为14项动作,每个动作分为0～4分5级评分,计分范围为0～56分,分数越低表示平衡能力越差〔14〕。BBS具有良好的信效度,内部一致性信度Cronbach α系数为0.92～0.98,评定者间信度类间相关性系数(Intra-Class Correlation,ICC)为0.95〔15〕。③偏瘫上肢功能评估表香港版(Hong Kong version of Functional Test for Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK)〔16〕主要分为7个等级,主要评估肩关节、手肘、手腕、手指和上肢各肌肉的活动、协调和操控能力。1级表示肩关节、手肘及手部没有随意活动能力,7级表示各肌肉有很好的个别操控及协调能力。评定级别越高说明上肢各肌肉的操控及协调功能越好。经检验其具有良好的信度和效度〔17〕,重测组内相关系数为0.983,不同评估者间的相关性为0.985。④焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)〔18〕,该量表包含20个条目,其中15个条目为正向评分,5个条目为反向评分,反映了精神性、躯体性障碍、精神运动性障碍和抑郁心理障碍四方面的症状。各条目采用4级评分法,得分越高提示焦虑程度越重。SAS评分<50分无焦虑、≥50分轻度焦虑、≥60分中度焦虑、≥70分重度焦虑,量表与汉密尔顿焦虑量表相关性系数为0.36,具有良好的效度〔18〕。⑤抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)〔18〕SDS由20个条目构成,采用4级评分评估患者最近1 w的感受,分数越高表示抑郁程度越重,评分为53～62 分轻度抑郁,63～72 分中度抑郁,≥73分为重度抑郁。该量表具有良好的内部一致性,奇偶数条目相关性为0.73和0.92〔18〕。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者日常生活活动能力、平衡能力、上肢运动能力比较

训练后，两组患者的MBI、BBS、FTHUE-HK均显著提高，与训练前比较，训练后观察组MBI、BBS、FTHUE-HK评分优于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组康复训练前后日常生活活动能力、平衡能力、上肢运动能力的比较〔M(P25，P75)〕

2.2 两组患者焦虑和抑郁比较

训练后，两组患者的SAS和SDS评分显著降低，且观察组SAS和SDS评分显著低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者康复训练前后SAS和SDS评分比较(分，

3 讨论

3.1 病房延伸康复训练能保证康复治疗效果

研究显示，脑外伤后科学、规范、系统的康复训练和护理对患者的预后非常重要〔4，7〕。多学科合作干预模式是国际上公认有效的康复措施，其主要以多专业小组为基础，通过医生-治疗师-护士间相互协作，共同发现、探讨、解决脑外伤患者现存的康复问题，帮助和促进患者的功能恢复〔19-20〕。本研究对照组以康复医生、康复治疗师和康复护士共同组成的康复治疗小组，并包含由康复护士根据医生、治疗师制定的康复计划对患者进行个体化的延伸康复训练指导，结果显示，患者在接受个体化延伸康复训练后，其运动功能、日常生活能力和焦虑抑郁情绪显著改善，该研究结果与既往研究一致〔11〕。

3.2 团体延伸康复训练能改善患者的运动功能和日常生活能力

有研究者报道个体化延伸康复训练存在的两个主要不足：一是临床康复专科护士和治疗师人力不足〔21-22〕；另一个则是针对个体的延伸训练内容较局限，尤其表现在日常生活能力训练方面，患者主动参与度也不够、在延伸康复中的积极性也较低〔11〕，上述不足不利于患者达到最佳的康复效果。本研究观察组在个体化康复训练方案的基础上，采用了团体延伸康复训练的形式。团体延伸康复训练是将治疗大厅一对一的训练模式转变为在病区由护士主导的一对多的训练模式。与单独/个体康复治疗或训练相比，团体康复训练可为患者提供更多的任务练习机会和复杂程度较低的活动训练方法，有助于加强和巩固康复治疗效果〔23-24〕。同时，团体康复训练过程中也为患者提供了同伴交流与支持，有助于提高患者康复训练的积极性〔25〕。相关研究显示，康复操通过主动、被动运动有助于改善脑部血液循环，促进侧支循环建立，刺激神经元的代偿功能，增强大脑的可塑性〔25-26〕。在团体康复操过程中，针对患者错误的姿势，护士、治疗师、同伴均可给予及时的纠正和指导，训练的过程增加了训练的趣味性、提升了互动性。团体进食降低了患者对照顾者的依赖，促进了患者主动进食，增加了上肢关节的活动度及肌肉力量，抑制异常和原始的反射活动，使其上肢建立正常的运动模式，并且在进食过程中，患者通过互相观察、学习，能更好地掌握进食的方法和技巧〔27〕。

3.3 团体延伸康复训练能缓解患者焦虑和抑郁情绪

脑外伤后患者由于病情严重、预后差、康复疗效缓慢，焦虑抑郁的患病率比普通人群高25%〔28-29〕。研究发现，团体心理支持对改善脑外伤患者的康复中负性情绪具有积极作用〔8〕。团体心理支持是一个人际学习的微型社会系统，其主要将具有同样遭遇的个体集中起来，运用心理治疗方法和团体动力学理论对其治疗〔30-31〕。本研究由康复护士在病区创设了一个模拟居家环境，在同质性团体的氛围下，患者之间相互沟通交流、分享体验、情感互动，同时护士和心理治疗师适时通过解释、引导性沟通等技术，使患者改变不良的认知模式，学会积极地应对脑外伤后的情绪问题。同时团队中康复状态佳、情绪稳定的患者也为其他团队成员分享经验、体会和鼓励，有助于增强状态不佳的患者的康复信心，缓解其焦虑和抑郁情绪。本研究结果提示，该干预形式对缓解患者焦虑和抑郁情绪的有效性。

综上所述，在脑外伤患者中实施团体延伸康复训练模式，能显著改善运动功能和日常生活能力，缓解其焦虑、抑郁情绪，并且节约治疗、人力资源。对这一康复训练模式，未来将进一步规范团体延续康复训练的流程，优化评估指标，进一步探索这一模式对脑外伤患者功能障碍康复效果有效性的作用机制。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突