国外跨境生育保健研究现状

陈迪 常琼 张耀 赵培丽 张梦

河南省人民医院生殖中心 河南省护理医学重点实验室 郑州大学人民医院，郑州 450008

近年来，不孕不育现象在全球得到蔓延〔1-3〕。目前治疗不孕不育的有效手段是人类辅助生殖技术(ART)。ART是指采用医疗辅助手段使不孕不育夫妇妊娠的技术，包括人工授精(AI)和体外受精-胚胎移植(IVF-ET)以及在此基础上衍生的各种新技术，如卵母细胞内单精子显微注射(ICSI)、胚胎植入前遗传学诊断(PGD)技术、辅助孵化(AH)、生育功能保存技术等〔4〕。尽管多数国家认可和开展ART，但ART实施仍然受到各国现行政策、医学技术、伦理道德和政治舆论的影响。随着人口流动更加自由，生育治疗也变得日益全球化，越来越多在本国治疗受到限制的患者开始跨国寻求ART技术，以得到理想的结局，这一现象被称为跨境生育保健(CBRC)〔5〕。通过CBRC寻求生育治疗的群体有不孕不育夫妇、单身群体、同性恋群体或变性人，甚至高龄患者〔6-8〕。每年约有(2.0～2.5)万对夫妇到国外寻求不孕不育治疗〔9〕。本文对国外CBRC研究现状进行综述，旨在为我国ART发展提供思考。

1 CBRC的产生

1.1 CBRC的由来

CBRC用来描述不孕不育夫妇或个人跨越国家或州边界寻求在本国或州管辖范围内非法、无法负担或无法获得的辅助生殖治疗的行为〔10〕。1991年Knoppers 和Lebris将其称为生产旅游〔11〕,后来被称为生殖旅游和生育旅游〔12-13〕。2004年Pennings提出使用CBRC一词〔14〕。与生殖旅游一词相比,医疗专业人员更倾向于CBRC这一术语〔15〕。旅游意味着娱乐和放松,不符合患者在生育治疗过程中承受的生理和心理双重压力这一事实〔16-17〕。大多数寻求生育治疗的患者选择跨境,不像度假那样休闲〔18〕。CBRC一词更为中性客观,包括欧洲人类生殖和胚胎学会在内的研究群体采纳了这一说法。由此可见,跨境生育现象在国外由来已久。学者对其概念认识也更加客观和理性,越来越多的学者开始关注这类群体,为后续更深入的研究提供了可能。

1.2 CBRC出现的原因

Shenfield等〔19〕对1 230例患者进行问卷调查，结果显示患者跨国生育的动机因国而异，来自意大利(70.6%)、德国(80.2%)、法国(64.5%)和挪威(71.6%)的患者以法律因素为主(80.2%)，来自英国(34.0%)的患者以治疗获得性和预期结局为主。已有研究表明，跨境生育的原因很少是单一的，“推动”和“拉动”因素之间存在复杂的相互作用〔20〕。Inhorn根据现有的学术研究总结了CBRC产生的10个因素〔21〕：①法律、宗教或伦理限制(尤其是针对配子捐献或胚胎保存等特定ART技术)；②拒绝给予某类人群治疗(根据年龄、婚姻状况或性取向进行判断)；③高花费；④所在国辅助生殖技术不完善；⑤等待时间长；⑥安全问题；⑦低质量的护理和/或成功率；⑧文化差异小 ；⑨支持性网络可获得性；隐私问题〔21〕。美国生殖医学伦理委员会将CBRC出现的原因总结为四个类别，包括准入因素、成本因素、监管因素和隐私因素〔8〕，其中准入因素是指患者通过CBRC可以获得更广泛、更高质量的ART医疗技术和护理服务。成本因素是指ART治疗费用昂贵，跨境生育在一定程度上可以缓解经济困难。监管因素是指跨境生育可以规避本国辅助生殖技术限制。隐私因素是指通过CBRC患者可以得到隐私保护，并避免被歧视。因此，通过因素分析可以看出，影响患者出国生育的因素具有多样性、相互关联和复杂性的特点。

2 CBRC的开展情况

越来越多的患者在全球各地选择跨境生育，随着研究人员、专业组织和患者群体对跨境生育主体和原因的深入探讨，世界范围内有关CBRC的研究日益增多，但学术界对CBRC开展情况的大规模研究主要集中于欧美国家〔22〕。

2.1 欧美学者研究

2005年，意大利国家数据中心收集33 244次辅助生殖周期后分析显示，有13%是在国外进行的，并且这一数值有可能被低估〔18〕。2009年，Pennings等〔23〕对比利时16家不孕诊所的患者国籍调查后发现，CBRC患者主要来源于法国(38%)、荷兰(29%)、意大利(12%)和德国(10%)，且部分诊所的数据显示，国际患者的数量从1 456例(2003年)增加至2 117例(2007年)。2010年，Shenfield等〔19〕对46家诊所进行了问卷调查，数据表明，受试的1 230例患者来自49个国家，排名前四位的国家有意大利(31.8%)、德国(14.8%)、荷兰(12.1%)、法国(8.7%),这与Pennings的调查结果类似。同时,Shenfield等〔19〕得出欧洲每年约有24 000～30 000个跨境治疗周期，涉及(1.1～1.4)万例患者，约占同时期总治疗周期的5%。一项来自美国的调查数据显示，该国约4%的不孕治疗提供给非美国常住居民〔24〕，前往国外寻求生育治疗的美国患者远少于到美国就医的患者。Levine等〔25〕对2006～2013年美国进行的1 271 775例ART周期分析后得出，非美国患者占比由1.2%增加到2.8%。

2.2 其他学者研究

Nygren等〔26〕报道了一项49个国家参加的回顾性研究，约有5 000个跨境治疗周期在超过25个国家进行。有研究发现，泰国是寻求异地生育治疗夫妇的目的地，尤其是那些与该国有家庭关系的夫妇〔27〕。Millbank〔28〕于2005～2018年对接受辅助生殖的 37例澳大利亚人进行访谈，结果表明患者跨境寻求生育目的地有印度、泰国、尼泊尔、墨西哥、西班牙等。

由于缺乏一个强有力的国际数据系统，CBRC实际活动规模和范围很难准确估计〔26〕。从逻辑上讲，收集目的地国家等的ART数据比较容易。然而，要确定离开本国接受生育治疗的人群，要求患者对发布的调查积极反馈，或者通过多个国际机构进行详细的追踪，比较难以实现。

3 CBRC准则

理论上，外国患者和当地患者接受的治疗和护理应该是相同的，并尽可能符合最佳标准，但有证据表明，情况并非总是如此。欧洲生殖与胚胎学会CBRC专项工作小组对接收跨境生育群体的治疗中心提供了实践准则，包括公平性、安全性、询证护理、效率和及时性、以患者为中心〔29-30〕。以上准则没有优先顺序，同等重要，旨在确保高质量和安全的辅助生殖治疗，同时考虑到患者、患者后代及捐赠者在内的第三方利益。

4 CBRC体验

4.1 患者治疗体验

Inhorn等〔31〕总结认为，尽管CBRC的困难和压力真实存在，不孕患者对CBRC仍存在相对较高的满意度，积极的体验包括供者可获得性增加、等待时间缩短、费用降低以及适应文化和语言。Rodino等〔32〕对137例27～53岁的澳大利亚和新西兰患者进行CBRC体验调查，结果显示患者对治疗期望、安全性和花费方面给予了积极评价，研究还表明仅约47.5%患者得到CBRC相关知识专业咨询。Hudson等〔33〕对51名参与者的CBRC体验进行半结构化访谈，研究结果将患者体验归纳出6大类和20个子类，积极体验表现在可获得性、控制、尊重。其中可获得性包括等待时间短、捐赠者的可用性、检测化验快、成本低；控制是指参与决策、个性化护理、供者可选择、移植胚胎数量可选择；尊重包括及时的回应、专门的协调员、与临床医生的联系、工作人员积极性。消极体验有后勤差异、不确定性和文化失调，具体表现在医生拒绝提供既往治疗信息、交通和住宿困难、海外诊所的信誉和安全性、缺乏共通语言，不了解当地医疗系统和文化。

4.2 患者情绪体验

Madero等〔34〕对在西班牙接受CBRC的548例患者进行生育生活质量、焦虑和抑郁指数调查，结果显示女性患者的生活质量低于男性患者，焦虑指数高于男性患者。法国患者的生活质量低于意大利和德国，德国患者焦虑抑郁程度低于意大利。约一半以上患者认为心理支持很有必要，并表示希望通过专业心理学者而不是诊所获得心理咨询。Grotti等〔35〕对前往欧洲寻求CBRC的妇女进行访谈，结果发现，妇女在跨境生育中普遍存在脆弱性心理，连接、安全和确定性是最基本的需求。

5 讨论

随着ART的开展,国外学者对CBRC的研究越来越多,文章类型由先前的经验性评论扩展到量性研究、质性研究以及二者相结合的方式、回顾性研究,综述类文献也较多见。研究群体主要集中在欧洲国家,其次是美洲国家,亚非国家的研究也越来越多。CBRC为包括患者、后代、提供者、配子供体在内的利益相关方提供益处的同时,也可能对其造成损害,需要参与者知晓和平衡。此外,CRBC患者在生育治疗中面临的心理问题也是未来研究需要重点关注的重要内容。

就国情而言，我国是人口大国，不孕不育患者较多，我国对不孕不育患者寻求辅助生殖有严格的要求，任何机构不得为单身群体、同性恋群体开展ART，代孕等更是明文禁止的。即使跨境生育，仍涉及法律、伦理、经济、道德等方面的内容，目前在我国尚未发现CBRC类似的研究，这可能与国情和去国外寻求生育的患者及外来患者尚不具规模性相关。

本文通过综述国外跨境生育的现状，有助于了解国际辅助生殖开展的情况，同时了解不同患者的生育需求。也给予启示，辅助生殖务必在国家法律范围内开展。医疗机构在努力提升业务水平的同时，应关注国际动态，了解跨境生育现状，借鉴国际有益的治疗理念和原则，为患者提供科学有效的医疗服务，让更多患者在本土享受到高效精准的医疗技术。

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