桡动脉途径行PCI对老年冠心病患者心功能、血管内皮功能及并发症的影响①

陈 铎,李 颖

(陕西航天医院心内科,陕西 西安 710025)

经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)具有微创、精准、高效的优势,能有效改善冠状动脉闭塞或狭窄,增加心肌供血[1]。既往临床主要由股动脉途径穿刺行PCI,穿刺成功率高,但是易发生大出血、皮下血肿、假性动脉瘤、下肢静脉血栓等穿刺相关并发症[2]。近年来,临床开始推行桡动脉途径穿刺行PCI,术后压迫时间短,患者无需长期卧床,住院时间短。老年冠心病患者的动脉血管多扭曲、变形、钙化,使动脉穿刺更加困难,目前临床上对于老年冠心病患者应采取股动脉或桡动脉途径穿刺行PCI仍存在争议。本研究探讨桡动脉或股动脉途径行PCI治疗老年冠心病患者的效果,从心功能、血管内皮功能、并发症的角度开展分析,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020-01～2021-08本院及西安市第一人民医院收治的老年冠心病患者87例。(1)纳入标准:①符合冠心病的诊断标准[3];②满足PCI的指征,行择期PCI;③年龄60～75岁。(2)排除标准:①PCI禁忌证;②凝血功能障碍;③造影剂过敏。根据患者PCI动脉穿刺的路径,分为桡动脉途径42例(A组)和股动脉途径45例(B组)。两组患者一般资料比较无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

A组患者采取桡动脉途径行PCI:定位桡骨茎突内侧1 cm与横纹肌上1cm交界处血管搏动明显处进针。局麻后,以Seldinger技术穿刺桡动脉并插入动脉鞘管,见回血后拔出针芯,动脉鞘管再推进入血管内2cm。穿刺完毕后使用无菌敷贴固定。进行PCI术,术毕拔除动脉鞘管,加压包扎4h。B组患者采取股动脉途径行PCI:定位腹股沟韧带股动脉搏动最强处下方2cm进针。局麻,注意麻醉必须充分,以防疼痛引发迷走神经反射。以Seldinger技术穿刺股动脉并插入动脉鞘管,见回血后拔出针芯,动脉鞘管再推进入血管内2cm。穿刺完毕后使用无菌敷贴固定。进行PCI术,术毕拔除动脉鞘管,加压包扎12h并制动。

1.3 观察指标

1.3.1 术中PCI情况:记录桡动脉或股动脉首次穿刺成功率、动脉穿刺时间、PCI总时间。

1.3.2 心功能:PCI术前、术后7d、术后3个月,采集患者肘静脉血5mL,检测血清N末端B型利钠肽(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白(cTnT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.3.3 血管内皮功能:PCI术前、术后7d、术后3个月,采集患者肘静脉血5mL,检测血浆内皮素-1(ET-1)、一氧化氮(NO)水平。使用Affiniti血管内皮功能超声诊断仪检测反应性充血后肱动脉内径变化百分率(FMD)。

1.3.4 PCI相关并发症:穿刺点皮下血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走神经反射。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中PCI情况比较

A组与B组的首次穿刺成功率分别为95.24%和97.78%,无显著差异(P>0.05)。两组的动脉穿刺时间、PCI总时间比较无显著差异(P>0.05),见表2。

表2 两组术中PCI情况比较

2.2 两组PCI术前、术后的心功能指标比较

与术前相比,术后7d、术后3个月时A组与B组的血清NT-proBNP、cTnT、CK-MB水平呈下降趋势(P<0.05),见表3。

表3 两组PCI术前、术后的心功能指标比较

2.3 两组PCI术前、术后的血管内皮功能指标比较

与术前相比,术后7d、术后3个月时A组与B组的血浆ET-1水平呈下降趋势,NO水平以及FMD呈上升趋势(P<0.05),见表4。

表4 两组PCI术前、术后的血管内皮功能指标比较

2.4 两组并发症率比较

A组PCI相关并发症发生率为4.76%,低于B组的22.22%,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组并发症率比较[n(%)]

3 讨论

本研究发现桡动脉或股动脉途径行PCI的首次穿刺成功率分别为95.24%和97.78%,两种穿刺途径的首次穿刺成功率相当,体现了本院PCI专科医护人员动脉穿刺置管的技能水平较高。一般而言,股动脉血管管径粗大,7F鞘、8F鞘都可以通过股动脉途径送入,操作难度较小,学习曲线时间短;而桡动脉血管管径比较小,操作难度较大,学习曲线时间较长[4]。桡动脉途径对PCI专科医护人员的穿刺技术提出了更高的要求,以适应临床需要。

从心功能的角度分析,在PCI治疗后7d、3个月,两组老年冠心病患者的血清NT-proBNP、cTnT、CK-MB水平均降低,表示PCI治疗显著改善患者的心功能。在血管内皮功能上,血管内皮系统可以通过调解血管舒张和收缩、抗炎和促炎、抗凝和凝血功能的平衡,调节血管通透性,分泌多种生物活性物质如ET-1[5,6]。本研究发现在PCI治疗后7d、3个月,两组老年冠心病患者的血浆ET-1水平下降,NO水平以及FMD上升,说明PCI治疗改善冠心病患者的血管内皮功能。国外一项44804例大样本研究[7]表示,桡动脉通路与接受直接PCI患者的低死亡率相关。但也有一项前瞻性研究[8]比较桡动脉、股动脉途径PCI的住院死亡率、心源性休克、严重心律失常、心包填塞的发生率,也发现两者并无显著差异。在并发症上,徐奕等[9]研究表示,相比股动脉,经桡动脉路径行PCI能够显著减少严重出血及穿刺点并发症的发生。故而临床上越来越倾向于开展更加安全的桡动脉途径,术后桡动脉止血快、压迫少、恢复快、住院时间短[10]。但桡动脉管径小,穿刺技术难度高,总结临床经验:①PCI术前应全面评估患者的血管情况,老年男性桡动脉血管硬化、老年女性尤其是伴有糖尿病患者桡动脉管径迂曲较细,穿刺难度大,必要时应用血管活性药物扩管,增加穿刺成功率。②找到合适的穿刺点,灵活选择桡动脉搏动最强、血管走形最直的部位。③穿刺前麻醉药过多易导致穿刺部位肿胀,影响动脉搏动点的判断;麻醉药过少,患者疼痛明显易引起动脉痉挛。因此,推荐两次麻醉法:第一次在穿刺点皮下注射少量麻药,后进针穿刺,第二次在鞘管置入前,注射多量麻药,预防疼痛痉挛。

综上所述,桡动脉或股动脉途径行PCI治疗老年冠心病患者效果相当,均能有效改善心功能和血管内皮功能,但桡动脉途径的并发症较少,更加安全。本研究样本量较小,随访时间短,可能受到一定偏倚影响,仍需后续研究进一步论证。