两种手术方式治疗慢性肛裂患者的疗效比较

王之光 河南省新乡市口腔医院 453000

慢性肛裂(Chronic anal fissure,CAF)属临床常见病症,多见于20～40岁中青年,典型症状为便秘、出血、疼痛等,起因复杂,病程长,且易反复发作,严重影响患者日常生活[1-3]。外科手术是临床针对CAF患者常用治疗方式,常见术式如内括约肌侧切术(Lateral internal sphincterotomy,LIS)、肛门后正中切扩+肛窦切开引流术(Incision and drainage for liver abscess,IDLA)等,可有效促进局部血液循环,解除内括约肌痉挛,改善便血、排便疼痛等症状[4]。但应用上述哪种术式治疗CAF效果更佳,临床尚无统一意见。基于此,本文收集我院100例CAF患者,旨在从手术效果、肛管指标、炎性因子等层面对比上述2种术式应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理会批准,收集2020年9月—2022年2月我院100例CAF患者,按手术方案不同分成A组(n=50)、B组(n=50)。其中A组男22例,女28例,年龄22～51岁,平均年龄(36.84±5.82)岁;肛裂病程2～8个月,平均肛裂病程(5.11±0.65)个月;肛裂分期:Ⅱ期19例,Ⅲ期31例。B组男20例,女30例,年龄21～50岁,平均年龄(35.47±5.93)岁;肛裂病程2～9个月,平均肛裂病程(5.24±0.58)个月;肛裂分期:Ⅱ期18例,Ⅲ期32例。2组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 选择标准 纳入标准:符合CAF诊断标准[5];资料齐全;经肛门指检、镜检确诊,且局部检查可见肛裂“三联征”;意识清晰;签署知情同意书。排除标准:肠道感染性病症;严重恶性肿瘤;依从性差;严重器质性病症;凝血功能异常;自身免疫性病症;妊娠、哺乳期者;既往手术治疗史;沟通障碍者。

1.3 方法 术前2组均予以生理盐水清洁灌肠,肛周备皮,排空肠道,局麻,右侧卧位。

1.3.1 B组接受LIS治疗。拉开肛门(采用拉钩实施),外扩至约肌皮下处,自5点钟或8点钟处(距肛缘约1.5cm)切开皮肤,钝性扩开裂口(梭形),挑出白线下边缘内括约肌并切断,切除肥大乳头、溃疡裂口、哨兵痔,以纱布填塞创面,包扎并固定(以明胶海绵实施)。

1.3.2 A组接受肛门后正中切扩+肛窦IDLA治疗。于肛门后正中处(距肛缘外2cm至齿线上缘0.5cm)做手术切口,暴露正中肛裂,切断内括约肌下缘(上至齿状线,下至肛缘),切开部分内括约肌及外括约肌皮下处,经邻近齿线、肛裂处置入探针,并沿探针切开,引流,切除肥大乳头、溃疡裂口、哨兵痔,以纱布填塞创面,包扎并固定(以明胶海绵实施)。

1.4 观察指标 (1)对比2组围术期指标,包括创口愈合时长、手术时长、住院时长。(2)对比2组手术效果,均于术后1个月评估,优:便秘、便血、排便疼痛等症状消失,创面充分愈合;良:便秘、便血、排便疼痛等症状明显改善,创面基本愈合;差:未及上述标准。优、良计入优良率。(3)对比2组术前及术后3d、7d视觉模拟评分法(VAS)[6]评分,共10分,分值与疼痛程度成正比。(4)对比2组术前、术后7d肛管指标[肛管最大收缩压(AMCP)、肛管直径、直肠静息压(RRP)、肛管静息压(ARP)],以直肠肛管测压法测定。(5)对比2组术前、术后7d炎性因子[C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8]水平,取静脉血4ml,3 000r/min转速离心10min,取血清,以酶联免疫法测定。(6)对比2组创口感染、肛门失禁、肛缘水肿等并发症发生率。

2 结果

2.1 围术期指标 2组手术及住院时长对比,差异无统计学意义(P>0.05);与B组相比,A组创口愈合用时更长(P<0.05),见表1。

表1 2组围术期指标对比

2.2 手术效果 A组手术优良率为98.00%,与B组的92.00%相比,差异无统计学意义(χ2=0.842,P=0.359>0.05),见表2。

表2 2组手术效果对比[n(%)]

2.3 VAS评分 术前2组VAS评分对比,差异无统计学意义(P>0.05);与术前相比,2组术后3d、7d VAS评分均明显降低,且A组降低幅度更为明显(P<0.05),见表3。

表3 2组术前及术后3d、7d VAS评分对比分)

2.4 肛管指标 术前2组肛管直径、AMCP、RRP、ARP水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);与术前相比,2组术后7d AMCP、RRP、ARP水平均明显降低,肛管直径明显增长,且A组变化更为显著(P<0.05),见表4。

表4 2组术前、术后7d肛管指标对比

2.5 炎性因子 术前2组血清IL-8、CRP、IL-6水平对比,差异无统计学意义(P>0.05);与术前相比,2组术后7d血清IL-8、CRP、IL-6水平均明显降低,且A组降低幅度更为显著(P<0.05),见表5。

表5 2组术前、术后7d炎性因子对比

2.6 并发症发生率 B组并发症总发生率为18.00%,与A组的2.00%相比更高,差异显著(χ2=7.111,P=0.008<0.05),见表6。

表6 2组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

CAF是消化道出口由齿状线至肛管组织发生表面开裂现象,病情进展后可合并肛乳头肥大、皮下瘘、前哨痔、肛窦炎等,严重时还可损伤肛管皮肤,破坏肌肉组织及皮下构造[7-9]。

当前,临床主要以手术措施治疗CAF,常见术式如LIS、肛门后正中切扩+肛窦IDLA等,其中前者是通过将在肛管皮肤下肛门内括约肌切断,使其松弛,缓解痉挛状态,改善肛门局部血供,从而缓解患者病情,另外受皮肤支架连接功能影响,可显著缩短创面愈合时长[10]。肛门后正中切扩是通过切除哨兵痔、肛裂创面及病变肛窦,能避免多切口处理,并能于直视状态下切断部分内、外括约肌,有效提升识别内括约肌、外括约肌皮下位置准确性,精准、有效祛除病灶,并避免伤害其他周围组织,敞开创面;而肛窦IDLA可对感染肛腺彻底清除,缓解括约肌痉挛状态,从而达到治疗目的,但手术创伤大,不利于术后创口愈合[11]。本文中,2组手术优良率对比,差异无统计学意义(P>0.05),A组创口愈合用时比B组更长(P<0.05),可见,上述2种术式治疗CAF患者效果相当,但LIS更有助于创口愈合。但本文结果还显示,与B组相比,A组术后VAS评分及AMCP、RRP、ARP水平和并发症发生率更低,肛管直径更长(P<0.05),说明相较于LIS治疗CAF患者,应用肛门后正中切扩+肛窦IDLA治疗于减轻患者术后疼痛感、优化肛管指标、减少并发症方面更具优势。分析原因:LIS可缓解痉挛,刺激病灶周围肌肉,改善肛门局部血供,避免剧烈收缩,同时,术后缝合能减轻肛管张力,加大其直径,从而促进肛裂愈合,但易出现重复切口,使患者术后疼痛感明显,此外,其无法在直视状态下完成手术操作,切口位置处于肛管非病变区域,可对肛门产生不必要损伤,增加肛瘘等并发症风险。而后正中线是肛裂常见位置,后正中切扩术是切开肛门皮肤,充分暴露内括约肌,同时能于直视下扩大肛门口径,利于新鲜肉芽组织萌发,此外,该术式可一次性切除病灶,避免多个切口,对降低并发症风险、减轻患者痛苦具有积极意义。

血清IL-8、CRP、IL-6为临床常见炎性指标,其表达与机体炎症程度呈正相关[12-14]。本文中,与B组相比, A组术后7d血清IL-8、CRP、IL-6水平更低(P<0.05),由此进一步证实,应用肛门后正中切扩+肛窦IDLA治疗CAF患者更有助于降低机体炎性反应。笔者分析认为,这可能与该术式可对感染肛腺彻底清除有关,继而有效减轻机体炎性反应。

综上所述,应用肛门后正中切扩+肛窦IDLA治疗CAF患者与LIS治疗效果相当,而前者可进一步减少并发症,减轻患者疼痛感,改善肛管指标,降低炎性反应,但创口愈合时长略长。