三级综合医院核酸采集点感染防控管理策略*

张 莹 闻亚军 李惠芬 杨 悦 张永祥

1 南京医科大学第一附属医院感染管理处,江苏省南京市 210029; 2 涟水县人民医院感染管理科

我国自2020年5月初已进入新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,COVID-19)疫情防控常态化,但当前新冠病毒仍在持续变异,我国是人口大国,受人群流动影响,国内新发疫情仍不断出现[1]。核酸检测作为筛查高危人群的重要方法,而核酸采样是重要的前驱步骤,存在较高的交叉感染和疫情传播风险[2]。目前国内已有因核酸采集点感染防控措施落实不到位导致多人感染的事件发生[3]。我院是一所综合性三级甲等医院,拥有大规模的核酸采集点,涉及人员复杂,每日人流量大,且不确定因素多,给感染防控带来严峻挑战。通过不断优化流程细节和采样效率,强化感控规范管理,实现了“零感染”的目标,圆满完成了核酸采集工作,在核酸采集点感染防控管理中取得一定成效,现报道如下。

1 核酸采集点的建设与布局流程

1.1 总体要求 核酸采集点独立设置在门诊二楼空旷大平台处,总面积约210m2,其中采集区25m2、脱卸防护用品区12m2、污洗间4.2m2、其余均为清洁区168.8m2。上方有顶、周围有遮挡,通风良好,设有警戒标识和指引标识,便于指导群众标本采集。区域划分清晰,有物理屏障隔断,分为清洁区和生活物资供应区、脱卸防护用品区、等候区、采集区、患者通道、医务人员通道。合理的布局可以减少医患交叉、减少人员与物品的洁污交叉[4]。

1.2 清洁区和生活物资供应区 清洁区用于存放防护用品和采集装备等,有独立的工作人员穿防护用品区域,配有穿衣镜、防护用品穿戴流程图。生活物资存放区用于存放日常用品,供工作人员休息、吃饭等,配备手卫生设施,便于及时执行手卫生。

1.3 脱卸防护用品区 设置一、二脱区,空间面积足够,区域间有密闭的物理隔断,分别张贴各区域脱卸防护用品流程图,配备穿衣镜、速干手消毒剂、脚踏式带盖医疗废物收集桶。二脱区配备外科口罩,条件允许可设洗手池。总体设置符合由污到洁的原则,采样结束后按规定流程进行脱卸。

1.4 等候区 设置患者等候区、医务人员等候区,互不交叉,设有人行隔离通道,地面设有一米线距离和出入口地标,顶部有顶棚。等候区配备多名引导员和安保人员,负责登记被采者信息、现场管理、维持秩序。

1.5 采集区 设置在室内,光线充足,配备适量桌椅、办公用品,保证医护人员在相对舒适的环境中工作。采集区有8个窗口,分为患者采集窗口、工作人员采集窗口、标本收集窗口,其中1号窗口为“绿色通道窗口”,老、弱、孕、残等特殊患者由引导员引导至此窗口采集。工作人员采集核酸固定时段、固定窗口、固定通道,避免与其他人员交叉,人性化设计便于管理。采集人员经过岗前培训具备标本采集和防护技能等,采集时尽量在被采集者上风。采集外窗口配备医疗废物收集桶、纸巾、呕吐袋、口罩备用。

1.6 患者通道 被采集者严格从患者通道入口进入等候区,采集完成后从患者通道出口出来,出入通道不交叉,全程服从引导员和安保人员指引。如遇中高风险地区人员采集核酸立即由专人引导至发热门诊采集。

1.7 医务人员通道 医务人员采集核酸时严格从医务人员通道入口进入等候区,采集完成后从医务人员通道出口出来。采样工作人员由另一工作人员通道进入清洁区,更换个人防护用品后进入采集区。

1.8 空调和新风设置 总原则严格遵循由洁到污原则,采用VRV空调系统,每个房间独立运行,通过控制压缩机制冷循环和进室换热器的制冷剂流量,来达到满足室内冷热负荷的高效率制冷系统。

2 感染防控管理

2.1 质控管理 核酸采集点建立三级管控机制,成立专项防控管理小组,应急办主任为组长,门诊部主任和护士长为副组长,核心组员包括责任组长、采集护士。明确小组成员职责和分工,逐级压实责任,把“人人都是感控践行者”的理念落实到工作中。门诊部主任主抓疫情防控工作,护士长作为日常工作监管第一责任人,负责日常管理和感染防控工作的具体实施及改进,责任组长每日重点督导各环节质控。质控形式采用日常督查、巡查、明察暗访、上级督导相结合模式。感染管理处强化感控规范管理,全员培训督查落实到位。门诊部和感染管理处及时根据国家感染防控相关指南及方案[5-7],对现有流程、规范、制度不断修订和完善,制订不同形势下标本泄露、呼吸道职业暴露等应急预案,并定期组织演练。

2.2 人员培训与考核 实行院科两级负责制,采用线上线下相结合模式。线上通过OA及微信平台发送培训课件及视频,供学员课前温习和课后复习。线下由授课老师以PPT结合操作示教形式进行讲解。每批次人员上岗前均接受感染防控理论与实践技能培训,培训结束统一考核,理论考核采用试卷形式,操作考核根据不同岗位防护要求设定,所有人员考核合格方可进入工作岗位,不合格者再次强化培训,直至考核合格方可上岗。进入工作岗位后,科室再进行二次培训,并在日常工作中随机检查。通过岗前、岗中强化培训与考核,保证所有工作人员能正确、熟练掌握感染防控相关知识与技能。疫情形势动态变化,防控要求也不断更新,如上级规范、指南等有新变动,第一时间通过信息系统传达给一线人员,并及时组织线下培训。

2.3 个人防护及手卫生

2.3.1 采集人员防护要求。穿戴一次性帽子、医用防护口罩、医用防护服或防渗隔离衣、护目镜或面屏、乳胶手套、靴套(防护服不含鞋套)。每个采集窗口均配备速干手消毒剂,每采一人应严格手消毒,按照六步洗手法要求,认真揉搓双手至少15s,建议每采集5～10人更换一副手套[8],遇手套破损或污染立即更换。采样过程中不得接触被采集人员,不得穿戴防护用品离开工作区域。

2.3.2 引导人员防护要求。穿戴一次性帽子、医用防护口罩、隔离衣、护目镜或面屏、乳胶手套。在引导、采集被采者信息过程中手不得接触被采者及其物品,如有接触应在接触后即刻执行手卫生。

2.3.3 标本转运人员防护要求。穿戴一次性帽子、医用外科口罩、隔离衣、乳胶手套。转运过程中只能用戴手套的手接触转运箱,用未戴手套的手接触清洁物品,转运结束后及时脱去手套,规范执行手卫生。

2.3.4 环境采样人员防护要求。穿戴一次性帽子、医用外科口罩、隔离衣、乳胶手套、鞋套。采样过程中根据《医务人员手卫生规范》(2019版)要求及时执行手卫生。

2.4 环境的清洁消毒与监测

2.4.1 空气消毒。采集室空气采用开窗通风消毒,3次/d,30min/次,每日采集结束后用紫外线灯进行终末消毒,消毒时间30min,紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭消毒。一、二脱区因无窗户,空气流通受限,采用人机共存型循环风空气消毒机进行不间断循环消毒。其余室内空气采用开窗通风消毒,3次/d,30min/次。消毒后及时做好记录。

2.4.2 物表和地面消毒。物表和地面无明显污染时,采用1 000mg/L含氯消毒液擦拭,作用30min后用清水擦拭,3次/d。遇明显污染及时用吸水材料去除污染物,再用1 000mg/L含氯消毒液覆盖消毒,作用30min后清水擦拭。每日采集结束后进行终末消毒。高频接触且不易消毒的物表,如电脑键盘等,用保鲜膜覆盖,每班次更换。外来物品进入前对其外包装表面用1 000mg/L含氯消毒液喷洒消毒,做好交接方可进入。转运箱每次使用后及时用1 000mg/L含氯消毒液喷洒消毒,作用30min后用清水擦拭。每次消毒后及时做好记录。为了便于日常清洁工作的监管,清洁工具分区使用,实行颜色标记。蓝色用于公共区域,黄色用于污染区,绿色用于医务人员生活区域[9]。

2.4.3 仪器设备消毒。抢救车、手持测温仪、扫码机、空气消毒机外表采用消毒湿巾擦拭消毒,3次/d,每日采集结束后进行终末消毒,空气消毒机内部过滤网定期由厂家上门维修保养。

2.4.4 环境采样及监测。为规范做好核酸采集点的病毒检测工作,及时发现和切断病毒可能的传播途径,核酸采集点每周进行1次环境采样监测,遇市区范围内存在疫情中高风险时,采样频次改为2次/周。指定1名感控专职人员负责,根据采样计划在信息系统中录入每个采集管的采集场所、采集点位等相关信息,每个点位生成唯一条码。生成信息条码后贴在采集管管体,采集时注意核对信息是否一致。采样点位包括:(1)地面、墙面:样本选择行人较多轨迹的部位,采样面积不小于100cm2。(2)台面、水龙头、门把手、各类按钮、仪器设备表面:尽量选择手易接触的部位,在可能接触的环境及物体表面横竖往返各5次,门把手采样时应对同一扇门的内外门把手同时采样。(3)医务人员手:采集工作中医务人员所戴一次性手套的外表面,五指并拢,在手指曲面从指根到指端往返涂擦各2次,一只手采样面积约30cm2,涂擦过程中同时转动采样棉拭子。(4)空调回风口:采样面积应不低于25cm2,横竖往返各5次。(5)保洁用具、医废转运工具:选择拖把池内壁和漏水孔采样,医疗废物桶同时对内外壁进行采样,采样面积不小于25cm2。(6)各种货物外包装:在外包装表面进行多点分布式采样,同一个点涂抹3次及以上。环境采样原则尽可能选取被采者或者医务人员接触最多的位置及消毒容易忽略的部位,由于环境中病毒载量较少,可通过增大采样面积来提高检出率[10-11]。

2.5 医疗废物的管理 医疗废物使用专用包装袋、利器盒,医疗废物收集桶为脚踏式并带盖,双层包装袋盛装,满3/4及时采用鹅颈式分层封扎,贴好标识后送至采集点医废暂存处。污染区产生的医疗废物,在离开污染区前对包装袋表面采用1 000mg/L含氯消毒液喷洒消毒或在其外面加套一层医疗废物包装袋。采集点人员、运送人员、暂存处工作人员之间逐层登记交接并签字。每日工作结束后及时对运送工具及暂存处地面进行清洁[12]。

2.6 人员管理

2.6.1 工作人员管理及健康监测。临床一线的工作人员在疫情防控过程中发挥着不可或缺的作用,全面、准确地掌握他们的健康状况,关爱工作人员身心健康至关重要[13]。核酸采集点的工作人员包括采集人员、引导员、保洁人员、安保人员,由应急办牵头,门诊部、护理部、检验科等多部门联合,从医院层面统一合理调配,每月轮换,弹性排班,避免工作人员过度劳累。提供营养膳食,休息区提供充足的生活物资,保证他们得到充分休息。每日通过疫情防控智慧监控管理平台上报体温和呼吸道症状,每周进行2次全员核酸检测,发现异常及时报告。遇市区范围内存在疫情中高风险时,每2d进行1次全员核酸检测,工作人员实行闭环管理。

2.6.2 患者管理。被采人员一律从患者通道进入等候区,严格按照地标一米线距离依次排队等候,等待时远离采样区,全程规范佩戴口罩,根据患者风险评估等级由引导员逐一指引进入指定采集区,并做好健康宣教。

2.7 标本处理与转运 采用全流程信息化管理。标本采集后放入自封袋内,将密封袋放入二层容器,保持标本直立,再放入有“生物危害”标识的专用生物安全转运箱[14-15]。转运时对转运箱外表面用1 000mg/L含氯消毒液或75%酒精喷洒消毒[5-6]。转运箱由专人运送,运送期间保持平稳,避免剧烈震荡、颠簸,保证标本在采集后2～4h内送至实验室并做好交接。不能立即送检的,应放入专门冰箱或冷藏箱保存。

3 总结与讨论

核酸采集点从2020年9月成立至今,共采集新型冠状病毒核酸检测标本几十万份,平均日采集3 000份,最高日采集10 000份,无1例因感染防控措施落实不到位导致院内感染发生。

目前,我国新冠肺炎疫情防控取得了重要的阶段性成效,但受境外疫情持续蔓延和病毒变异影响,各地仍面临疫情反弹的压力,“外防输入、内防扩散”的总体防控策略仍需坚持[6]。随着国务院联防联控机制提出扩大检测范围,对重点人群实施“应检尽检”,对其他人群做到“愿检尽检”[16]。核酸检测的需求也随之大幅度提升,庞大的工作量给标本采集点的工作人员带来巨大压力,随之而来的各种环节上的安全隐患也逐渐显现。守住院感防控底线,有序快速开展核酸检测筛查是疫情防控工作的重要环节,关键要做到以下几点:(1)布局流程规范设置,建立物理屏障;(2)制订和不断完善防控制度、工作流程和应急预案,做到有据可依;(3)严格落实标准预防各项措施,建立行为屏障;(4)强化人员培训和考核,全面提升感控意识和水平;(5)统筹人力资源,人性化弹性管理;(6)建立三级管控机制,逐级压实责任,及时发现问题和隐患并限时整改。我院通过不断完善新冠肺炎疫情常态化的综合医院全方位、立体式核酸采集点管理模式,做好核酸采集点感染防控工作,运行成效明显,对早期识别新冠病毒感染者,进一步干预起到了积极作用,以期为各级各类医疗机构在核酸采集点的规范建设和管理中提供参考。