眼内液检测辅助诊断原发性玻璃体视网膜淋巴瘤1例

杨张荣 李志清

作者单位：1天津医科大学眼科医院 眼视光学院 眼科研究所，国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心，天津市视网膜功能与疾病重点实验室，天津 300384；2山西省临汾市尧都区眼科医院，天津 041000

患者，女，76 岁，因“双眼视物模糊2 个月”于2021年9月13日就诊于山西省临汾市尧都区眼科医院。既往高血压8年。视力：右眼0.3，左眼0.3；眼压：右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼14 mmHg。眼底照相示：右眼前节正常，玻璃体混浊，眼底大致正常（见图1A）；左眼角膜透明，内皮可见弥漫性色素性角膜后沉着物，前房深浅正常，房水闪辉（+），房水细胞（++），瞳孔约3 mm，光反射灵敏，晶状体核黄色混浊，玻璃体混浊，眼底大致正常（见图1B）。荧光素眼底血管造影（FFA）示：双眼晚期荧光素渗漏明显呈强荧光（见图2A-B）。B型超声检查可见左眼玻璃体混浊较重（见图3A）。光学相干断层扫描（OCT）检查示：双眼黄斑区视网膜椭圆体带部分缺失，视网膜色素上皮层（Retinal pigment epithelium，RPE）连续性中断（见图4A-B）。初步诊断为双眼葡萄膜炎，行血常规、肝肾功能、C反应蛋白、红细胞沉降系数、抗核抗体、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体、免疫八项（乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋）等检查，结果均正常。脑部及眼眶核磁共振未见明显异常。给予患者双眼局部抗炎治疗。治疗后患者视力略提高，继续随诊。

图1.葡萄膜炎患者双眼不同病变阶段眼底照相Figure 1.Fundus photography of both ocular fundus in patients with uveitis at different stages of lesions

图2.葡萄膜炎患者不同病变阶段荧光素眼底血管造影Figure 2.FFA of both ocular fundusin patients with uveitis at different stages of lesions

图3.葡萄膜炎患者不同病变阶段左眼的B超图Figure 3.B ultrasound in patients with uveitis at different stages of lesions

图4.葡萄膜炎患者的OCT图Figure 4.OCT in patients with uveitis

患者于发病2 个月后因“双眼再次出现视物模糊1 个月”就诊于我院。查体：视力：右眼0.25，左眼0.2。右眼玻璃体混浊较初次就诊加重，眼底大致正常（见图1C）；左眼前节同初诊，玻璃体混浊加重，眼底上方视网膜可见片状出血（见图1D）。FFA示：晚期荧光素渗漏明显呈强荧光，左眼重（见图2C-D）。B超可见左眼玻璃体混浊加重（见图3B）。OCT检查示：患者双眼固视困难，影像模糊。给予患者排除感染性葡萄膜炎，行左眼玻璃体穿刺抽液行眼内液检测病毒及真菌，2 d后结果示：真菌（1-3）-β-D葡聚糖 10 pg/mL，巨细胞病毒核酸、单纯疱疹病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒及人疱疹病毒6型均为0。患者诉未曾患肺结核，基本排除感染性葡萄膜炎。由于患者双眼发病，患者同时就诊于风湿免疫科并已排除全身免疫性疾病，眼科诊断同前，给予患者口服醋酸泼尼松片40 mg，序贯减量。治疗后症状缓解不明显。

患者于初次发病6 个月后因双眼再次视物模糊下降1 个月就诊于我院，同时该次就诊出现神经系统症状：精神欠佳，认知能力下降，乏力，恶心偶伴呕吐。视力：右眼数指/眼前，左眼手动/眼前。右眼前节同初诊，玻璃体絮状混浊（+++），浮游细胞（++++），眼底窥不清；左眼前节同初诊，玻璃体絮状混浊（++++），浮游细胞（++++），眼底窥不清。B超：左眼玻璃体混浊加重,视网膜浅脱离（见图3C）。患者眼部病情加重。鉴于患者为老年女性，双眼发病，病程长，排除感染性葡萄膜炎，而患者对激素治疗不敏感，排除非感染性葡萄膜炎，患者又新近出现神经系统症状，考虑双眼伪装综合征，双眼原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（Primary vitreoretinal lymphoma，PVRL）可能性大。立即给予患者行左眼玻璃体穿刺抽液行眼内液检测。结果示：白细胞介素（Interleukin，IL）6为9.8 pg/mL，IL-10为24.2 pg/mL，IL10/IL6=2.47（IL10/IL6＞1）；细胞因子检测结果支持PVRL的诊断，为明确诊断及治疗，行左眼玻璃体切割+硅油内加压术，将玻璃体原液送检行基因重排检测，结果示：B淋巴细胞的免疫球蛋白重链IgH阳性，IgK阳性，IgL阴性，遂修正诊断：PVRL。遂将患者转诊至神经内科，确诊为中枢神经系统淋巴瘤，再进行全身化疗。眼科随诊。

讨论

PVRL是指定在没有任何系统性或中枢神经系统淋巴瘤的情况下，累及视网膜、玻璃体或2种结构的恶性淋巴细胞增生，多为弥漫大B细胞淋巴瘤[1-2]。近年来，该病发病率有所增加。在出现PVRL时，56%～90%的PVRL患者最终会累及中枢神经系统[3]，预后差。PVRL常伪装成葡萄膜炎[1]，致使该病从发病到确诊时程较长，平均间隔16～24个月[1-2,4]，此例患者正是伪装成双眼葡萄膜炎，致使其从发病到确诊经历了7个月的时间。

PVRL常发于老年人[1,3-4]，表现为无痛性中度视力下降和轻微眼部不适，伴眼前漂浮物[4]。眼底表现为非特异性慢性和复发性葡萄膜炎，最常见和最显著的体征是玻璃体混浊[4]，另一常见体征是早期多灶性黄白色/黄色视网膜下或视网膜病变，晚期“豹斑样”外观[4-5]。OCT典型改变是RPE和（或）Bruch膜之间高反射结节，视网膜下高反射浸润[4,6]，此例患者早期并无此典型改变。FFA眼底黄白色病灶呈小圆形低荧光斑簇，晚期仍是低荧光，RPE脱色素区域为高荧光区，高低荧光夹杂呈现出经典的“豹斑”样外观[4-5]。在发病早期多模影像均无特征性改变，导致早期诊断困难。

眼科检查高度怀疑PVRL时需行玻璃体活检，目前PVRL诊断的金标准是细胞学和组织病理学检查[3,7]。IgH和T淋巴细胞抗原受体（T cell receptor，TCR）基因重排阳性是PVRL患者的特征[2]。IL-10是恶性B细胞的生长和分化因子，在PVRL/PCSNL中，当恶性b淋巴细胞存在时，IL-10升高，当房水中IL-10水平高于50 pg/mL或玻璃体中IL-10浓度高于400 pg/mL[1]，诊断阳性率也高达94%。IL-6是一种炎症性细胞因子，是葡萄膜炎的特征，直接比较IL-10和IL-6的水平，如果大于1，则高度提示淋巴瘤[1,4]。由于眼球的特殊性使其较难获得组织病理学的检查，而细胞因子检测的优点是侵袭性小，获取方便，阳性率高，许多国家已经在诊断和治疗效果评价时常规使用。Kimura等[8]对217例眼内淋巴瘤患者进行研究，发现IL-10/IL-6＞1、IgH基因重排、细胞病理学的阳性检出率分别为91.7%、80.6%、44.5%。Wang等[9]综合分析了上述3种诊断方法的敏感度及特异度，发现诊断效能依次为IgH基因重排（99.5%）、细胞病理学（89%）、IL-10／IL-6＞1（87.5%）。国际PCNSL联合会PVRL分会协同美国综合癌症网络的专家一致建议将细胞学、免疫学及基因重排作为PVRL的诊断方法[4]，所以细胞因子IL-10/IL-6比率是最可靠和最敏感的指标，其次是IgH基因重排，细胞学的敏感性最低[8]。

此例患者就是在玻璃体细胞因子的提示下进一步进行基因重排而确诊，及时转诊神经内科，做到了早期诊断，早期治疗，及时挽救了患者的生命。因细胞因子检测的简单、有效、微创且特异性与敏感性俱佳的特点，使其可以较好地应用于临床，建议对可疑PVRL患者常规行眼内液检测，提高诊断率。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明杨张荣：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。李志清：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果结论，对编辑部的修改意见进行核修