18例良性非穿孔性胃十二指肠溃疡的MDCT表现

祖大报，杨来华（通信作者）

（丹阳市中医院影像科 江苏 镇江 212300）

胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcers，GDU）是指消化道黏膜的局部缺损并侵入黏膜肌层，由胃溃疡和十二指肠溃疡组成，是临床上常见的疾病，在人的一生中有10%的概率罹患此病[1]。虽然胃镜具有侵袭性，但仍是GDU的首选检查方法[2]。目前，有关采用多排螺旋计算机体层摄影（multi-detector spiral computer tomography，MDCT）对良性非穿孔性GDU的诊断少有报道，而随着MDCT技术的迅速发展，其空间分辨率已得到很大的提高，特别是强大的后处理功能，如多平面重建（MPR）、容积重建（VR）、仿真内窥镜，使MDCT可用于消化道溃疡的诊断中。因此，本文的主要目的是分析已经内镜活检证实的良性非穿孔性GDU在MDCT上的影像学表现并和原始影像诊断报告进行对比，分析其漏诊率，同时分析间接征象对GDU的诊断价值，以提高对溃疡诊断的水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月—2020年12月丹阳市中医院收治的18例在临床实践工作中已经胃镜活检证实的且在回顾性分析中MDCT上可见良性非穿孔性GDU患者的资料并对其影像学表现进行分析。18例患者中，男13例，女5例，年龄33～78岁，平均年龄（60.29±7.73） 岁，15例患者中至少有一个GDU的危险因素[吸烟11例、口服非甾体类抗炎药（nonsteroida lanti-inflammatory drugs，NSAIDs）9例、饮酒12例及有幽门螺杆感染史7 例]；18例患者均有上腹部疼痛病史，13例患者因急性腹痛就诊，10例患者有胃肠道出血史，主要表现为大便隐血。患者及家属均知情、自愿并签署同意书。

纳入标准：①患者年龄≥18岁；②临床资料完整者。排除标准：①X线、MDCT检查禁忌证；②妊娠或哺乳期妇女；③心、肝、肾等重要脏器存在器质性病变者；④伴有严重心脑血管疾病者；⑤伴有认知功能障碍、语言沟通不利、听力障碍或精神疾病者；⑥无法主动配合研究者。

1.2 方法

采用多排螺旋CT扫描仪，患者取仰卧体位，扫描范围自膈顶至腰4/5椎间隙水平。扫描参数：电压120～140 kV，电流200～350 mA，层厚5 mm，矩阵512×512。所有患者均行增强扫描，流速2.5～3.5 mL/ s，造影剂为碘海醇注射液（280 mgI/mL）80～100 mL，分别于注射后20～25 s（动脉期）、55～65 s（门静脉期）及110～120 s（平衡期）扫描。增强图像进行层厚1.25 mm、间隔0.625 mm的重组（重组算法Kernel B40f Smooth）并传输至后处理工作站，根据诊断的需求进行多平面重组。

1.3 图像分析

采用盲法分析。首先分析轴位图像的表现：直接征象（包括溃疡的位置、大小及强化情况）和间接征象（包括不对称性壁增厚、局部淋巴结、局灶性脂肪浸润），然后分析冠状位和矢状位图像的表现并同时记录溃疡的直接和间接征象，将分析结果和原始诊断报告的结果进行对照。

2 结果

2.1 胃镜及病理结果

18例（8例位于幽门部，胃体部、十二指肠球部和吻合口溃疡分别为6例、3例和1例）GDU均经胃镜活检证实为良性溃疡。镜下溃疡主要表现为圆形、椭圆形或线形局部消化道壁缺损，周围黏膜充血水肿及隆起，溃疡底部因出血及胆汁反流等表现不同。

2.2 MDCT检查结果

直接征象：①胃或十二指肠壁局部缺损，主要表现为U形（6例）、火山口样（11例）或线性（1例）；②强化黏膜的破坏（18例）：表现为侵蚀性并穿透黏膜肌层，增强扫描可见强化黏膜连续性中断而溃疡周围黏膜光整，溃疡本身呈轻-中度强化。间接征象：①非对称性胃壁增厚（11例），轻度水肿增厚局限于溃疡周围，当进一步加重时增厚的胃壁可延黏膜下向GDU远处延伸；②局灶性脂肪浸润（6例），表现为GDU周围脂肪间隙内斑片状模糊影或索条状影；③局部淋巴结（4例），为散在或簇状分布于GDU周围脂肪间隙内结节影，直径多小于1 cm；④梗阻和管腔变形，表现为局部管腔狭窄及梗阻近端的扩张。

对比这些GDU患者的初始影像诊断报告发现仅3例（3/18，16.67%）被明确诊断，漏诊率为83.33%（15/18）。回顾性分析时，在轴位MDCT上9例GDU可被诊断，结合MPR成像可诊断13例，结合MPR成像及间接征象18例均可被诊断。在MDCT上GDU的平均大小为（2.03±0.59）cm（范围0.89～2.94 cm），漏诊溃疡平均大小为（1.55±0.51）cm。在轴位上可被诊断的GDU常伴有一个或以上间接征象，在直径≥2.0 cm的9 例GDU中5例可通过轴位图像进行诊断。

图1 62岁男性胃小弯侧溃疡的MDCT表现

图2 51岁男性胃小弯侧溃疡的MDCT表现

3 讨论

3.1 临床特点

GDU是临床上常见病和多发病，患者可表现为急性非特异性症状（以上腹部疼痛最为常见），也可表现为其他消化不良的症状（如腹胀、早饱和恶心），最常见的并发症为胃肠道出血，其次胃肠道穿孔和梗阻。尽管目前对GDU的病理生理的研究及治疗都取得了巨大进展，然而MDCT对GDU的诊断率并未见明显提高。MDCT虽然不是溃疡的首选检查方法，而在实际工作中由溃疡引起的不明原因的上腹部疼痛采用MDCT作为初始病因筛查并不少见（特别是在急诊情况下），因此，正确识别良性非穿孔性消化道溃疡在MDCT上的表现将有助于指导临床诊疗及防止并发症的发生。

3.2 影像学表现

GDU包括直接征象和间接征象。直接征象：①胃或十二指肠壁局部缺损。主要是在幽门螺杆菌或NSAIDs等病因作用下最终导致胃酸/胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致[3]。②强化黏膜的破坏。侵蚀性黏膜破坏并穿透黏膜肌层，有助于消化道溃疡的识别[4]。本组18例增强的GDU中均可见此征象。间接征象：①非对称性胃壁增厚。它是由于炎症累及胃壁各层引起的黏膜下水肿所致。溃疡引起非对称性壁增厚常见于溃疡周围，而不同于癌性溃疡引起的胃壁增厚，其表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，增厚的胃壁表面可见到大小一、深浅不等的溃疡，溃疡周围可见高低不等的环堤，增强扫描时明显强化[5]。但明显增厚的胃壁也可见于胃未充盈状态[6]，因此识别胃壁增厚在诊断中非常重要，因其对溃疡诊断的特异性可达90%以上[7]。本文虽未对MPR成像与轴位扫描对溃疡的诊断率进行统计学分析，但由于MPR成像有助于对复杂解剖结构的识别，可增加诊断的信心[8]。由于黏膜水肿所致的胃黏膜皱襞增粗，虽然在胃未充盈的状态下使用价值有限，但和溃疡其他并发症同时存在时，亦可提高对溃疡诊断的信心[9]。②局灶性脂肪浸润。表现为溃疡周围脂肪间隙密度增高，是由于胃肠壁炎性水肿向周围脂肪间隙渗出所致，并和炎症的活动性程度呈正相关[10]。胰腺炎和十二指肠憩室炎也可表现为胃肠壁周围的炎性变，因此识别炎症部位及发展过程有助于对其做出适当的诊断。③局部淋巴结。溃疡可引起周围淋巴结炎性增生，常表现为散在或簇状分布，淋巴结短径常小于10 mm，本组中4例溃疡周围可见淋巴结。④消化道出血。是溃疡最常见的并发症[3]，在增强MDCT表现为动脉期对比剂自血管外溢至肠腔，至门脉期溢出对比剂增多、浓聚，对比剂随着出血情况轻重程度呈点状、条索状、片状高密度影，它是由于胃左动脉（因溃疡多发生在胃小弯）和胃十二指肠动脉（十二指肠溃疡）受溃疡侵蚀所致[11]，临床上依据于出血的速度而表现不同，可表现为呕血或柏油样便、偶尔也可表现为便血。本组溃疡中无活动性出血的病例，10例患者有慢性少量出血，表现为大便隐血阳性。⑤梗阻和管腔变形。梗阻是由于溃疡引起的肠壁严重水肿导致胃远端或十二指肠梗阻近端管腔高度扩张，梗阻是溃疡的较常见的并发症[12]，本组患者中4例伴有梗阻。管腔变形主要是由于痉挛、疤痕收缩、黏膜水肿等所致，以十二指肠更为常见。

对比这些溃疡患者的初始影像诊断报告发现仅3例（16.67%）被明确诊断，漏诊率为83.33%（15/18），这可能与目前盛行观点认为MDCT无助于GDU的诊断有关。然而，当对GDU进行专门分析时可发现更多的溃疡，提示这些溃疡是可事先被诊断的，这对临床治疗来说具有非常重要的意义，因胃镜检查常在MDCT检查后数天或数周才进行，而这段时间内可发生穿孔或/和出血等并发症。据Allen等[9]报道和胃溃疡相比，十二指肠溃疡及吻合口溃疡更易漏诊，可能与肠腔未充盈、冗长及这些区域本身难以进行评价有关。通过本组病例的回顾性分析发现，轴位上漏诊溃疡直径小于已被诊断的溃疡，当直径≥2.0 cm时，55.56%（5/9）的溃疡均可通过轴位进行诊断，说明溃疡本身的大小在诊断中具有重要作用，同时，结合MPR成像及间接征象可明显提高溃疡的检出率。

综上所述，虽然MDCT对非穿孔性GDU的敏感性有限，但许多GDU在专门分析时可被正确诊断，因此在临床实际工作中增强影像科医生对GDU的诊断意识并结合MPR成像及间接征象，可提高MDCT对GDU诊断率。当患者表现为无法解释的急性上腹痛或胃十二指肠出血，应仔细观察轴位及多平面重组的胃十二指肠图像以寻找有无溃疡及并发症以提示病因学诊断。