颈内静脉穿刺置管术中不同超声引导平面技术的应用效果△

尚志刚，王皓洁，丁海涛，杜进璇

1 乌鲁木齐市第一人民医院麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830000

2 乌鲁木齐市第一人民医院普外科，新疆 乌鲁木齐 830000

3 新疆医科大学第六附属医院普外科，新疆 乌鲁木齐 830000

4 新疆医科大学第六附属医院消化科，新疆 乌鲁木齐 830000

颈内静脉穿刺置管术是临床麻醉、重症监护过程中一种常用的静脉通路建立操作方式[1-3]。既往通过生理解剖标志于皮肤表面确定穿刺点位置，定位准确率不佳导致一次穿刺成功率较低，穿刺置管后患者机械损伤相关性并发症发生率较高[4-6]。随着超声技术的不断发展，目前超声技术已经广泛应用于颈内静脉置管术中[7-8]。超声引导下行颈内静脉置管穿刺术能够提高一次穿刺成功率，从而减少穿刺次数，减轻对血管的机械性损伤，降低术后并发症的发生率。目前，超声引导下行颈内静脉穿刺置管术已经得到广泛应用，现阶段超声引导下的颈内静脉穿刺置管术常采用短轴平面外引导、斜轴平面内引导，但关于两种引导技术具体应用效果的研究较少。因此，本研究旨在探讨颈内静脉穿刺置管术中不同超声引导平面技术的应用效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年1月于乌鲁木齐市第一人民医院接受颈内静脉穿刺置管术患者的临床资料。纳入标准：在本院接受颈内静脉穿刺置管术；年龄≥18岁；相关资料完整。排除标准：体重指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2；国际标准化比值≥2和/或血小板计数（platelet count，PLT）＜50×109/L；有颈椎手术史、颈内静脉置管史；合并气管切开；合并颈内静脉病变；有颈内静脉穿刺置管术禁忌证。根据纳入与排除标准，最终共纳入84例患者，按照超声引导方法的不同将其分为短轴组（n=42，采用超声短轴平面外引导下颈内静脉穿刺置管术）和斜轴组（n=42，采用超声斜轴平面内引导下颈内静脉穿刺置管术）。短轴组中，男性22例，女性20例；年龄49～75岁，平均（60.96±6.78）岁；BMI 20.13～26.17 kg/m2，平均（23.17±1.26）kg/m2；急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）为12～21分，平均（16.21±4.23）分。斜轴组中，男性23例，女性19例；年龄48～76岁，平均（61.32±7.07）岁；BMI 20.26～26.23 kg/m2，平 均（23.29±1.32）kg/m2；APACHE Ⅱ为11～22分，平均（16.43±4.37）分。两组患者性别、年龄、BMI、APACHE Ⅱ比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 短轴组

采用超声短轴平面外引导下颈内静脉穿刺置管术，使用彩色超声诊断仪行超声引导，选用高频线性探头，探头频率为4～12 MHz。将探头的中点标记横向置于右侧锁骨乳突肌三角顶点，探头标记朝向内侧，见颈内静脉与颈总动脉短轴切面后，将探头标记朝向右侧。彩色多普勒超声下蓝色表示为静脉血管，确定静脉血管位置后适当移动探头，以探头中点的外侧0.5～1.0 cm处作为穿刺点，进针路径位于超声图像平面外，将静脉穿刺针与水平面保持60°进针，穿刺成功后完成置管。

1.2.2 斜轴组

采用超声斜轴平面内引导下颈内静脉穿刺置管术，首先采用短轴平面方法定位右侧颈内静脉、颈总动脉，随后将超声探头于原位逆时针转动60°，探头标记朝向近头侧形成斜轴平面，于斜轴平面上见颈内静脉、颈总动脉，按同样方法确定穿刺静脉，选取探头远心端最近的中心0.5～1.0 cm处为穿刺点，进针路径位于超声图像平面内，将静脉穿刺针与水平面保持45°进针，穿刺过程中于超声下监视进针路径，针头刺入静脉血管腔后见静脉回血停止进针，置入导丝后完成置管。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者的穿刺条件指标、穿刺效果指标、术后并发症发生情况。穿刺条件指标包括颌胸距、颈内静脉直径、颈部周长；穿刺效果指标包括穿刺时间、总穿刺置管时间、穿刺次数、疼痛程度评分、进针改变方向发生率、一次穿刺成功率。统计两组患者的术后并发症，包括穿破静脉后壁、穿入动脉、穿刺点出血、颈部局部血肿、导管异位。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估[9]，评分范围为0～10分，10分为疼痛程度最强烈，0分为无疼痛感。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺条件指标的比较

两组患者颌胸距、颈内静脉直径、颈部周长比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者穿刺条件指标的比较（±s）

表1 两组患者穿刺条件指标的比较（±s）

指标 短轴组（n=42）斜轴组（n=42） t值 P值颌胸距（cm） 13.51±0.92 13.72±1.01 0.996 0.322颈内静脉直径（mm） 10.12±0.13 10.16±0.14 1.357 0.179颈部周长（cm） 41.26±5.12 40.51±4.98 0.681 0.498

2.2 穿刺效果指标的比较

两组患者颌胸距、颈内静脉直径、颈部周长比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。斜轴组患者穿刺时间、总穿刺置管时间均短于短轴组患者，穿刺次数少于短轴组患者，穿刺后VAS 评分、进针改变方向发生率均低于短轴组患者，一次穿刺成功率高于短轴组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者穿刺效果指标的比较

2.3 术后并发症发生情况的比较

斜轴组患者术后并发症总发生率为9.52%（4/42），低于短轴组患者的26.19%（11/42），差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，超声短轴平面外引导为颈内静脉穿刺置管术中一种常见的引导方法，与既往长轴平面引导相比，短轴平面外引导在一定程度上提高了穿刺的准确度，缩短了穿刺置管时间[10-12]。短轴平面外超声引导可清晰显示颈内静脉的位置及周围结构、组织，特别是能够详细明确颈总动脉、颈内静脉的相对位置关系[13-15]。由于颈总动脉大部分位于颈内静脉的内侧及下方，在垂直方向时颈总动脉与颈内动脉位大部分或处于重叠状态，因此，如果无法清晰观察针头的穿刺路径与穿刺深度，易穿透静脉的后壁，误穿颈总动脉[16-18]。当颈内静脉有一定程度塌陷时，误穿情况的发生风险更高，对于静脉血管条件不佳的患者应特别注意，但短轴平面外引导术无法完全清晰显示穿刺进针过程。2012年斜轴平面内引导技术开始出现，穿刺进针方向自颈内静脉头内侧朝向外侧、骶尾侧，形成斜轴平面内引导[19]，其能够更好地显示患者颈内静脉与颈总动脉的关系及刺进针全过程。斜轴平面内引导术弥补了短轴平面外术的缺点，可最大程度地降低误穿颈总动脉的发生率，其不仅能够清晰地显示穿刺针的行进过程，还可观察颈内静脉、颈总动脉在各种角度下的解剖关系。因此，斜轴平面内引导术不仅能够提高穿刺的准确率，还可缩短整体穿刺置管时间，从而减轻穿刺过程对患者的刺激，因此能够降低其他术后并发症的发生风险。

本研究结果显示，两组患者颌胸距、颈内静脉直径、颈部周长比较，差异均无统计学意义，提示两组患者颈内静脉穿刺条件处于同一基线水平。本研究结果显示，斜轴组患者穿刺时间、总穿刺置管时间均短于短轴组患者，提示斜轴平面内引导术具有缩短穿刺时间的作用，与刘伟和孙晓旭[20]研究结果相似。本研究结果显示，斜轴组患者穿刺次数少于短轴组患者，提示斜轴平面内引导术能够提高穿刺的精准度。本研究结果显示，斜轴组患者穿刺后VAS评分、进针改变方向发生率均低于短轴组患者，表明斜轴组患者的疼痛程度更轻，全程观察进针方向，能够有效降低进针改变方向的发生率。本研究结果显示，斜轴组患者一次穿刺成功率高于短轴组患者，提示斜轴平面内引导技术能够提高患者的一次穿刺成功率。本研究结果显示，斜轴组患者术后并发症总发生率低于短轴组患者，提示超声斜轴平面内引导技术引导下行颈内静脉穿刺置管术能够减少对患者血管及周围组织的机械性刺激，从而降低术后并发症的发生率。因此，颈内静脉穿刺置管术应尽量采用超声引导斜轴平面内引导技术，操作过程中应充分利用斜轴平面优势，穿刺进针过程中应注意避免偏离超声引导平面形成误穿动脉。

综上所述，斜轴平面内引导下颈内静脉穿刺置管术能够提高一次穿刺成功率，缩短穿刺置管时间，提高穿刺精准度，从而降低患者术后疼痛程度与术后并发症的发生风险。