经皮血管内支架成形术治疗颅外段椎动脉破裂引起的大量血胸1例△

吴学君，张汝铭，张汝峰，夏林述鑫

山东第一医科大学附属省立医院血管外科，山东 济南 250021

钝性椎动脉损伤（vertebral artery injury，VAI）导致的颅外段椎动脉破裂出血在临床中并不常见，最常见的致伤方式是车祸伤，其次是高坠、暴力。椎动脉破裂通常位于动脉的颅内段，而颅外段椎动脉破裂，尤其是颅外段椎动脉破裂导致血流进入胸腔更罕见，大量的血胸可造成出血性休克而致命。颅外段椎动脉破裂患者可出现严重的失控出血，病死率高，因此，椎动脉损伤后及时明确椎动脉损伤的部位、性质（外伤性、病理性或两者并存）并选择适当的方法及途径至关重要。近年来，随着造影技术和介入术的发展，血管内介入治疗已发展成为治疗颅外段椎动脉破裂的重要手段。椎动脉延伸至颅内构成大脑基底动脉，成为供应人脑枕叶、小脑、脑干、丘脑等部位的重要血管，当其出现损伤或病变时，可出现相应的脑缺血症状，严重者可危及生命。因椎动脉的解剖部位相对特殊，椎动脉的成伤机制复杂，损伤后体格检查难以识别，尤其是受伤者在钝力的作用下体表可能没有或仅有轻微的损伤变化。此外，颅外段椎动脉的走行部位较深，通常情况下不在此处进行常规检查。目前，仅有少数关于椎动脉瘤破裂后血液进入胸腔的病例报道[1-3]，尚无关于闭合性创伤导致椎动脉破裂后血液进入胸腔的病例报道。山东第一医科大学附属省立医院收治了1例因闭合性颈椎损伤导致外伤性颅外段椎动脉破裂而引发大量血胸的患者，并成功应用经皮血管内支架成形术进行了治疗，有效恢复了患者的血管功能，降低了脑缺血所致神经功能缺损的发生率，改善了患者神经功能丧失的症状，现报道如下。

1 病历资料

患者女性，39岁，因发生争执导致颈部被钝性器物击中，因出现咯血、颈部疼痛、背部疼痛、胸部疼痛和呼吸困难而进入急诊室。患者家属诉无家族史。收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压低于60 mmHg，血红蛋白水平为60 g/L。入院时，急诊完善相关辅助检查，神经系统检查结果显示呈昏迷状态；颈部活动无不适，无锥体骨折。快速给予多巴胺治疗及输血，但收缩压为60 mmHg左右，舒张压低于60 mmHg。胸部正侧位平片检查结果显示，左上纵隔增宽，遂给予左侧胸腔引流，引流出血性液体；普通计算机断层扫描（computer tomography，CT）结果显示左胸腔内大量出血。根据上述检查结果怀疑左锁骨下动脉、颅外段椎动脉或降主动脉破裂，立即行血管内介入治疗。于全身麻醉下进行血管造影检查，显示左侧椎动脉破裂，血液进入左胸腔，右侧椎动脉正常，裂缝位于左侧椎动脉第2段的近端（图1）。于左侧椎动脉放置覆膜支架（第1个球囊扩张支架置于左侧椎动脉起始段，因再次造影显示左侧椎动脉起始段的上端仍有残余破口，遂再次植入一枚3.5 mm×16 mm球囊扩张支架，并于原支架重叠5 mm，于原支架上方释放）（图2），再次造影检查显示椎动脉管腔通畅，未见造影剂滞留及外溢。于术后左侧胸腔放置1根胸腔引流管。共放置两个支架，支架直径分别为3.5 mm×19.0 mm和3.5 mm×16.0 mm。经血管内介入治疗后，收缩压升高至100 mmHg，左肺出血引起的咯血停止。从入院至接受血管内治疗的时间约为1个小时。经及时给予血管内治疗后，患者完全康复，无任何并发症，顺利出院。术后1年，颅脑计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查结果显示右侧椎动脉优势，左侧椎动脉近端见高密度支架影，支架内未见明显对比剂充盈（图3）。患者无头痛、头晕、记忆力减退、共济失调等脑缺血症状。

图1 左侧椎动脉血管破裂影像图

图2 椎动脉支架植入后左侧椎动脉血管修复影像图

图3 椎动脉支架植入术后1年CT影像图

2 讨论

2.1 椎动脉的解剖学特点及成伤机制

椎动脉按解剖走行分为4段：V1段（横突孔前段）指椎动脉起始部至第6颈椎（C6）横突孔处第一段；V2段（椎间孔段）指C6至枢椎（C2）横突孔之间的一段；V3段起自C2横突孔，穿过寰椎（C1）横突孔，走行于寰椎后弓上面的椎动脉沟内并穿入寰枕后膜进椎管；V4段（硬膜下段）穿透硬脑膜并向内侧倾斜位于延髓的前面，在脑桥下缘与对侧椎动脉融合成基底动脉。椎动脉的解剖结构因人而异，约15%存在单侧椎动脉结构异常，其对伤后患者的症状和急救具有重要影响。颅外段椎动脉破裂极为罕见。钝性VAI在流行病学上属于罕见事件[4]，机动车辆事故是发生VAI最常见的原因，而钝性器物攻击所致的VAI极其罕见。在战斗受害者中，患者可能会遭受创伤性血管损伤、创伤性动脉瘤、椎基底动脉破裂等损伤，颈部钝挫伤可造成血管损伤。有研究还提出了椎动脉病变与动脉本身的解剖结构和扭曲度有关[5]。钝性VAI 的损伤机制大致可分为4种类型：（1）外力的直接作用。由于椎动脉不同节段的解剖结构不同，导致钝性VAI 的发生率不同。椎动脉V1段处于椎动脉三角内，离体表较深，外力不易影响此处。（2）当颈椎受到外力的暴击时，椎动脉损伤部位多发生于V2段和V3段。颈椎在一定程度上保护了V2段和V3段免受暴力的直接损伤，但当上颈椎因外力处于半脱位状态时，颈椎骨折严重，横突孔受到波及，骨折块移入横突孔＞1 mm，70%以上的椎动脉会伴有损伤。因此，当发生颈椎损伤时，特别是当颈椎损伤由外伤引起时，应将VAI 的筛查作为常规检查之一。（3）动脉压的急剧升高与V4段的损伤有关[6]。当外力引起头颈部过伸或处于旋转状态时，可引起V3段椎动脉发生形变，导致椎动脉狭窄甚至闭塞，对侧椎动脉及颈内动脉血液通过大脑动脉环代偿，V4段动脉压骤然升高，容易导致V4段狭窄处（通过硬脑膜处和小脑下后动脉起始处）破裂。（4）头颈部过伸、旋转后牵拉、压迫容易导致椎动脉V3段损伤。V3段开始和结束的位置相对固定，两端之间的机动性大，缺乏保护，且走行曲折复杂，头部和颈部的运动易对此处产生影响，有时轻微的外力也会使V3段椎动脉受到损伤。当纵向拉伸超过V3段椎动脉长度的16%～20%时，椎动脉更容易被撕裂。V4段位于颅内，肌肉组织包裹较少，损伤较常见。V2、V3段的解剖位置相对固定，走行迂曲，容易受头颈部过伸、旋转及颈椎损伤的影响，损伤最常见。在解剖学上，高能量损伤导致的VAI最常累及V2段，即穿过C6～C1横孔的动脉的第二段。牵张/伸展、牵张/屈曲和侧屈损伤是VAI的主要损伤机制。此外，锤击很容易引起分散/伸展或分散/屈曲损伤。本病例发生VAI 的原因是外伤，而涉及V2段椎动脉破裂的原因是由于突然被钝性器物击中。V2段近端是椎动脉进入颈椎横孔的转折点，经钝性器物击打后，此处承受的压力最大，最终椎动脉于此处发生破裂。VAI与运动时间、运动力度均有关。钝性颈椎损伤后的血管损伤可由旋转损伤继发的剪切力引起，也可以是由于骨性突起或碎片对血管壁造成的直接损伤[7-8]。

2.2 椎动脉损伤的症状特点

椎动脉损伤后根据损伤的性质及部位可表现出复杂多样的临床症状。椎动脉损伤按照损伤性质可分为锐性损伤和钝性损伤。钝性损伤包括狭窄、闭塞、内膜下血肿、内膜破裂、动脉破裂、假性动脉瘤和夹层动脉瘤[9]。钝性损伤的临床表现不明显或反应迟缓，漏诊或误诊的概率较高。锐性损伤在椎动脉损伤中最为常见，其最常见的临床特征是出血，这也是导致患者死亡的重要原因。伤后出血可导致颈部血肿、可闻及血管杂音等。假性动脉瘤的形成是椎动脉损伤的并发症之一，若对侧椎动脉存在狭窄或闭塞等病变，可导致患者出现神经功能缺损症状。据统计，基底动脉系统可供应全脑血液的10%，当左侧或右侧椎动脉受到损伤后，可由对侧基底动脉系统与颈动脉系统代偿，很少发生因脑缺血导致的神经功能缺损症状。另外，由于椎动脉损伤后出现脑缺血，患者可能会出现意识障碍、眼球震颤、吞咽困难、恶心、呕吐、眩晕、复视等神经功能障碍。远端椎动脉损伤可引起小脑供血不足，出现颅脑神经功能障碍、辨距障碍、Honer综合征、共济失调、对侧痛温觉丧失等临床表现[10]。虽然椎动脉损伤后的临床表现较多，但钝性VAI患者的临床表现并不明显。部分患者可在几天、几周甚至几个月后出现神经功能障碍，这是椎动脉损伤的重要特征。此外，VAI常伴有其他重要的神经和组织损伤。VAI除了引起大出血外，亦常伴有臂丛神经挫伤或者离断。颅脑损伤、颈椎骨折、脱位等严重复合损伤患者的临床症状突出，通常涵盖VAI的临床表现，值得临床医师高度关注，从而排除VAI的可能。

2.3 椎动脉损伤的救治方式

椎动脉破裂的治疗方法包括保守治疗、椎动脉直接修复、病灶切除结扎、血管内治疗等。保守治疗的主要适应证包括生命体征平稳、VAI轻微且无明显临床症状。患者应定期进行彩色多普勒随访检查，一旦发现椎基底动脉系统供血不足的情况，必须及时治疗[11]。对侧椎动脉正常的患者虽然对椎动脉结扎术的耐受性良好，但结扎后神经系统并发症的发生率为8%。对侧椎动脉血流异常的患者出现神经缺陷的风险较高。另一种方法是使用微弹簧圈栓塞损伤的远端椎动脉，然后于动脉损伤起源处放置覆膜支架来隔离损伤动脉，但在危及生命的情况下，病灶部位切除结扎术较难实施。临床上，挽救生命是最关键的，应立即并直接于椎动脉内放置覆膜支架。

覆膜支架植入术对恢复左侧椎动脉血流、成功挽救患者生命起着关键作用。此外，胸腔内出血极其罕见，它应该被认为是VAI 的主要并发症之一。椎动脉破裂的早期诊断和及时治疗至关重要，为了明确诊断，常需要进行连续的血管造影检查。然而，在经验不足或诊断不明确的情况下，治疗方式的选择是困难的，而且对于最合适的治疗方式的选择仍然存在争议。血管内介入治疗是治疗颅外段椎动脉破裂最快速、最有效的方法，并且可以进一步明确诊断。在危及患者生命的情况下，将血管内介入治疗作为首选治疗方式，若患者的椎动脉结构异常或支架型号不能满足血管的条件，应立即转为开放手术。

虽然已有关于椎动脉破裂的数例文献报道，但仅有少数病例椎动脉破裂后的血液进入胸腔，但是，此这些病例均未采用经皮血管内支架成形术进行治疗。本病例是第1例因闭合性创伤导致椎动脉破裂后血液进入胸腔而采取覆膜支架植入治疗的病例，患者因颅外段椎动脉破裂导致血液进入胸腔引发了休克。在这种情况下，需要通过及早进行有效的治疗来降低再出血的发生风险。椎动脉破裂治疗前的时间延迟与高病死率有关，及时采取经皮血管内支架成形术能够促进左侧椎动脉血流的恢复，挽救患者的生命。

采用经皮血管内支架成形术重建破裂椎动脉的方式取得了较好的成果。经皮血管内支架成形术可以恢复血管正常功能，减少脑缺血引起的神经功能缺损的发生，改善甚至完全纠正神经功能缺损患者的临床症状。因此，从椎动脉功能恢复方面来看，经皮血管内支架成形术应该成为治疗外伤性颅外段椎动脉破裂而引发的大量血胸的主要治疗方法[12]。