机械血栓清除装置联合药物涂层球囊导管治疗股腘动脉支架内再狭窄5年随访结果分析△

张 杨，廖传军，李 谈，宋盛晗，张望德

首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科，北京 100020

随着介入治疗器械的不断发展，越来越多的长段股腘动脉（femoropopliteal artery，FP）病变患者采用微创治疗的方式进行治疗，但支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）是影响术后支架中长期通畅率的重要因素[1]。近年来，药物涂层球囊导管治疗股腘动脉支架内再狭窄（femoropopliteal artery in-stent restenosis，FP-ISR）的短期效果得到肯定[2-3]，患者的临床症状改善明显，但远期效果尚未得到证实。另外，充分的血管准备也是保证药物涂层球囊（drug-coated balloon，DCB）导管应用效果的关键因素。因此，针对血栓和硬化斑块的机械清除装置应运而生，临床采用此类装置通过螺旋转动和抽吸对血管内病损处进行减容，从而恢复管腔通畅，达到良好的血管准备要求。Tosaka分级法是目前临床常用的ISR分级法，其中，Ⅰ级为位于支架中部和/或边缘的局部狭窄性病变，病变总长度≤50 mm；Ⅱ级为累及支架全程或部分支架的弥漫狭窄性病变，病变总长度＞50 mm；Ⅲ级为完全闭塞性病变[4]。首都医科大学附属北京朝阳医院使用机械血栓清除装置联合DCB导管治疗32例FP-ISR患者，随访1年和3年均取得了满意的效果[2,5]，现将5年随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年6月至2017年7月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的接受机械血栓清除装置联合DCB导管治疗的FP-ISR 患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄为18～85岁；（2）Rutherford分级为2～6级；（3）股腘动脉直径为4～8 mm；（4）股腘动脉病变长度为1～25 cm；（5）术前踝肱指数（ankle brachial index，ABI）＜0.8；（6）经术前计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）评估股腘动脉支架内狭窄率＞50%；（7）至少有1条膝下流出道。排除标准：（1）存在严重肾功能衰竭（血清肌酐水平＞2.5 mg/dl）；（2）对阿司匹林、肝素、氯吡格雷、紫杉醇或造影剂不耐受或过敏；（3）髂动脉或股总动脉流入道病变治疗后直径狭窄率＞50%；（4）支架断裂；（5）生存期＜1年。根据纳入、排除标准，共纳入32例FP-ISR患者，其中，男性20例，女性12例；年龄43.2～85.7岁，平均（69.8±11.0）岁；合并疾病：高血压24例，糖尿病16例，高脂血症20例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称为冠心病）12例，颈动脉狭窄7例；吸烟者11例；ABI 0.27～0.69，平均（0.45±0.14）；病变长度2.0～22.3 cm，平均（12.3±9.0）cm；血管直径4.00～6.50 mm，平均（5.16±0.96）mm；Rutherford分级：2级2例，3级4例，4级11例，5级13例，6级2例；Tosaka分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级11例，Ⅲ级18例；流出道情况：1条流出道18例，2条流出道12例，3条流出道2例。

1.2 治疗方法

全部患者均接受了机械血栓清除装置联合DCB 导管治疗，具体如下：根据目标血管直径选择机械血栓清除导管的型号，靶血管直径4～6 mm选用6 F 导管，靶血管直径大于6 mm选用8 F 导管。手术均于局部麻醉下进行，采取对侧股动脉逆行穿刺或同侧股动脉顺行穿刺入路，通过造影检查证实病变的具体部位、范围，评估流入道和流出道情况。确认导丝经真腔通过支架内狭窄闭塞病变段后更换为专用的0.018英寸导丝，将导丝远端置于膝下腘动脉以远的一条分支动脉主干内，沿着导丝置入机械血栓清除导管，于透视状态下将导管头端置于病变近心端约1 cm处，自近心端向远心端缓慢推进导管，速度约为0.5 cm/s，遇到较为陈旧性的病变（阻力增大或机器旋切声音高亢时）则适当减慢推进速度，直至闭塞段远端1 cm处，然后留置导丝，撤出导管，复查造影。若旋切效果不满意，残余狭窄较严重（局部狭窄率＞50%），可重复此操作2～3次。若局部残余狭窄率≥30%，则选用小口径普通球囊预扩张靶病变部位，然后使用与靶血管相同直径的紫杉醇药物涂层球囊导管扩张病变血管，扩张压力为0.6～0.8 Mpa，扩张时间为180 s。扩张后通过造影复查靶病变及远端动脉血流通畅情况，与治疗前造影检查结果进行对比，若发现栓塞迹象，则即刻进行溶栓治疗。患者从术前3 d开始采用阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）双联抗血小板治疗，术中按照0.5 mg/kg的剂量给予全身肝素化，根据手术时间酌情追加肝素用量，若手术时间＞2 h，则追加半量肝素；术后持续使用双联抗血小板药物治疗1年，而后改为阿司匹林或氯吡格雷进行单药治疗。

1.3 观察指标及随访

技术成功定义为术后支架内残余狭窄率＜30%。治疗成功定义为技术成功的同时没有发生严重的围手术期并发症及院内死亡。患者分别于术后1个月、6个月及第1～5年的每年进行随访复查，随访内容包括病史询问、查体、ABI检测、下肢动脉彩色多普勒超声检查及下肢动脉CTA检查。主要观察终点为术后5年原发通畅率（经下肢动脉CTA评估，靶病变狭窄率＜50%）和免于临床驱动的靶病变血运重建（clinically-driven target lesion revascularization，CD-TLR）率。次要观察终点包括手术治疗情况、不同Rutherford 分级患者的治疗情况、不良事件发生情况、截肢情况、死亡情况及术后行走能力恢复情况。采用步行障碍调查问卷（walking impairment questionnaire，WIQ）评估患者的术后行走能力恢复情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制原发通畅率和免于CD-TLR率曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗情况

所有FP-ISR患者的技术成功率均为100%（32/32）。病变长度1.0 cm～25.0 cm，中位20.5 cm，住院期间无手术相关不良事件、重大心脑血管事件及死亡事件发生，治疗成功率为100%（32/32）。32例FP-ISR 患者中，2例患者术中经造影证实出现远端动脉栓塞，采取置管溶栓治疗，经溶栓导管持续泵入尿激酶50万U/天，治疗后1 d造影复查结果显示栓塞缓解，动脉流出道显影恢复至治疗前；1例患者因发生严重限流性夹层（≥D级）而置入补救性支架。所有患者术中、术后均未出现血管穿孔、动静脉瘘和假性动脉瘤，术后无大截肢事件发生。

2.2 不同Rutherford 分级患者的治疗情况

6例Rutherford分级为2～3级的患者的术后间歇性跛行症状均消失。在11例Rutherford分级为4级的患者中，10例患者的术后静息痛症状得到改善；1例患者虽然残存静息痛症状，但疼痛程度较术前缓解。在13例Rutherford分级为5级的患者中，12例患者的伤口于术后4周内愈合，1例患者的伤口于术后8周内愈合。2例Rutherford分级为6级的患者于术后1周内均进行了伤口清创术，术后8周内伤口愈合。

2.3 随访结果

平均随访时间为（58.0±10.0）个月。随访期间，全因死亡率和心血管疾病相关死亡率均为9.4%（3/32），其中，1例患者于术后4个月死于心力衰竭，1例患者于术后6个月死于心源性猝死，1例患者于术后18个月死于脑梗死；3例患者失访，26例患者完成了5年随访，并进行了ABI检测、下肢动脉彩色多普勒超声检查及CTA检查，对靶病变进行评估，结果显示，术后5年的ABI为（0.77±0.12），WIQ评分为（49.28±24.62）分，分别高于术前的（0.45±0.14）、（30.45±21.14）分，差异均有统计学意义（t=5.639、4.448，P＜0.05）。术后3年，原发通畅率为81.5%（22/27），免于CD-TLR率为85.2%（23/27）；术后5年，原发通畅率为76.9%（20/26），免于CD-TLR率为80.8%（21/26）（图1）。6例患者术后发生了ISR，其中，1例患者于术后40个月再次发生靶病变部位闭塞，并且因为下肢缺血较严重而进行了DCB二次治疗，症状有所缓解（图2），目前仍在随访中；其余5例患者均通过影像学随访发现靶病变血管狭窄率＞50%，但患者无明显加重的临床症状或肢体破溃等症状，故进行药物保守治疗，并通过随访的方式观察病情变化情况。

图1 FP-ISR患者术后5年原发通畅率和免于CD-TLR率曲线

图2 术后再发ISR患者再干预影像图

3 讨论

近年来，外周动脉介入治疗技术广泛开展，新型支架不断出现，并越来越多地应用于复杂长段股腘动脉病变[6]。支架可防止血管壁早期弹性回缩和晚期收缩性重塑，并可用于改善因限流性夹层或残余狭窄而影响的管腔血流，通畅率高于单纯球囊扩张治疗，但支架的相对“固定”作用影响了股腘动脉的正常伸缩功能，容易导致FP-ISR发生[7]。有研究发现，支架植入长度中等（150 mm以下）的病变的术后1年ISR 发生率为15%～40%，术后3年ISR 的发生率约为60%[8]。病变由硬化组织、增生内膜、血栓和具有强弹性回缩力的致密平滑肌细胞等构成[9]，普通球囊、切割球囊、冷冻球囊、准分子激光、斑块旋切及血栓清除装置等均可用于单独治疗FP-ISR，但效果欠佳，术后6～12个月的复发率高达50%～70%[10-12]，因此，FP-ISR仍是目前临床比较棘手的病变。

紫杉醇能够抑制新生内膜生长，减少ISR的发生，多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）也证实了DCB导管治疗FP-ISR的效果确切[13-15]。另外，一项纳入3篇文献的Meta分析探讨了使用DCB导管和普通球囊血管成形术（plain old balloon angioplasty，POBA）治疗ISR的临床效果，结果显示，术后12个月，DCB组患者的ISR复发率明显低于POBA组患者（34.8%vs73.1%），而DCB组患者的免于CD-TLR率明显高于POBA组患者（82.2%vs54.1%）[16]。Peterson等[17]的研究支持DCB导管用于长段复杂ISR的治疗。另一项关于紫杉醇DCB导管的研究结果亦显示，术后6个月，与普通球囊组患者相比，DCB组患者显示出了更优的免于晚期管腔丢失[（0.05±0.73）mmvs（1.15±0.89）mm]，ISR发生率低于普通球囊组患者（2.5%vs70.8%）[18]。

ISR 级别越高，治疗后越容易发生再狭窄，因此，将病变降级后再行进一步处理不失为一种解决方式。因此，减容治疗对于复杂病变至关重要。一项卓越外周动脉疾病（excellence in peripheral artery disease，XLPAD）研 究回顾性分析了美国23个中心共2895例症状性周围动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）患者股腘动脉ISR和非ISR病变的血管内治疗效果，随访6～12个月，结果显示，粥样斑块切除术的成功率高，CD-TLR率低，结论支持减容策略的实施[19]。Loffroy 等[20]报道了3项研究共234例ISR患者的临床资料，所有患者均使用机械血栓清除装置联合/不联合使用POBA、DCB导管或药物洗脱支架（drugeluting stent，DES）进行治疗，结果显示，ISR病变会影响动脉壁药物涂层效果，去除病变组织或改变其表面状态可改善DCB导管或DES 使用效果。机械血栓清除导管是一种可进行机械性硬化斑块切除加血栓切除（mechanical atherectomy plus thrombectomy，MATH）的装置，目前在临床上的应用已比较广泛，它根据阿基米德螺旋原理工作，通过头端的凹槽设计以及高转速、负压将硬化及血栓物质打碎并吸出体外，从而达到减容的目的，具有微创、并发症发生率低、治疗时间短、可显露潜在病变部位、便于目标病变治疗等特点[21]，有助于抗增殖药物向血管壁的递送，从而优化治疗效果。

本研究中，Tosaka 分级为Ⅲ级的患者超过50%，根据经验，发生ISR的病变组织质地比较致密、坚韧，仅凭血栓清除装置不一定能够达到预期减容的目的。因此，所有患者均选用了机械血栓清除导管进行MATH减容，尽可能地将复杂病变或者Tosaka 分级高的病变降级为相对简单的病变，而后根据减容结果选择合适长度的DCB导管治疗靶病变，从而达到较高的远期通畅率。Liu等[22]的研究发现，术后3年的原发通畅率为82.5%，与本研究结果类似，本研究发现，术后3年，原发通畅率为81.5%（22/27），免于CD-TLR 率为85.2%（23/27）；术后5年，原发通畅率为76.9%（20/26），免于CD-TLR率为80.8%（21/26）。本研究亦发现，患者术后5年的ABI和WIQ评分均高于术前，远端栓塞、补救性支架置入事件的发生率均很低，而且由于栓塞后进行了持续溶栓治疗，因此，虽然没有置入滤网，也没有发生远端肢体缺血加重的情况，但从支出成本来看，不失为一种不错的选择。近年来，“ leave nothing behind”理念越来越受到认可，血管减容和腔内治疗也越来越受关注，本研究采取的治疗方式顺应了这一理念，使用机械血栓清除导管去除管腔内容物，降低弹性回缩的发生率，而后应用DCB 导管将药物涂于目标病变表面，从而达到抑制内膜增生的目的，长达5年的随访结果证实此方法的中远期疗效较好，安全性较高。根据中国人群血管直径相对偏细的特点，为了避免血管穿孔、撕裂等不良事件的发生，本研究根据靶病变血管的管腔直径选择机械血栓清除导管型号时采取了宁小勿大的原则，对于直径为6 mm左右的病变均使用了6 F 导管，这有可能会造成旋切导管贴壁不充分，从而导致减容不彻底而影响治疗效果。由于本研究属于单中心、回顾性、非随机对照研究，加之纳入的样本量较小，故存在一定的局限性，尚需大样本、多中心、随机对照研究进一步验证本研究的结果。

综上所述，机械血栓清除装置联合DCB 导管治疗FP-ISR 具有良好的中远期效果，安全性较高。