计算机断层扫描血管造影联合D-二聚体对主动脉夹层的诊断价值

龚媛媛，庞永平，刘帝亮，张 莲，薛嘉海

1 张家口市第一医院放射医学科，河北 张家口 075000

2 张家口市第一医院血管介入科，河北 张家口 075000

主动脉夹层是因主动脉内膜发生撕裂破损，血液经内膜破口进入中膜形成夹层血肿，并在血流动力学的作用下沿着血管长轴方向持续延伸、扩展，导致动脉出现真腔、假腔的一种主动脉疾病[1-3]，以50岁以上的中老年人群为主要发病群体，男性的发病率高于女性[4-5]。相关研究表明，主动脉夹层患者发病后24 h 内的病死率约为33%，发病后48 h内的病死率约为50%，发病后7 d内的病死率高达80%，主要死亡原因为主动脉瘤破裂[6-8]。主动脉夹层是心血管系统的一种急危重症，病情进展迅速，发病时患者多可出现剧烈疼痛、血压异常升高、心脏相关症状，以及其他重要脏器、肢体的缺血缺氧性症状，若单纯依据患者的临床表现，容易与急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）混淆。主动脉夹层与AMI 均属于急危重症，两种疾病的治疗方案完全不同，但若未能得到及时、有效的救治，均可危及患者的生命安全。因此，尽早明确诊断对于临床救治具有重要意义。主动脉夹层的疗效与主动脉夹层分型、累及范围等情况密切相关。目前，临床上主要采取腔内隔绝术进行治疗，但需要在术前掌握主动脉夹层的首发破口位置、血肿长度、血肿大小、血肿累及范围等详细资料。患者的具体病情及主动脉夹层的临床诊断主要依靠医学影像学的支持。因此，医学影像学可为主动脉夹层的诊断、分型及其他详细信息提供重要的参考依据。数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）检查是诊断主动脉夹层的金标准，冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查是诊断AMI 和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）的金标准，但两种检查方法均属于有创性的影像学检查方法，在一定程度上限制了其应用范围。计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）属于无创性医学影像学手段，能够详细地观察主动脉夹层患者的具体情况。D-二聚体（D-dimer，D-D）是凝血功能指标，能够客观反映患者的凝血状态，采样快捷，检测迅速。本研究探讨了CTA检查联合D-D检测对主动脉夹层及其分型的诊断效能，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年12月于张家口市第一医院接受治疗的急性心血管疾病患者的临床资料。纳入标准：（1）符合急性心血管疾病的临床诊断标准[9-11]；（2）就诊时疑似主动脉夹层，且于症状发生后6 h内就诊，然后经CAG检查确诊为AMI或UAP，或经DSA检查确诊为主动脉夹层；（3）接受经皮冠状动脉介入术或腔内隔绝术治疗；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并其他严重的心血管疾病、先天性心脏病、先天性心血管畸形；（2）合并其他脑血管疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、凝血功能异常、免疫功能异常；（3）合并马凡综合征；（4）合并传染性疾病；（5）合并深静脉血栓、肺栓塞；（6）外伤性主动脉夹层。根据纳入、排除标准，最终共纳入96例急性心血管疾病患者，其中，男性57例，女性39例；年龄48～73岁，平均（60.13±7.31）岁。

1.2 方法

1.2.1 CTA检查

设备选择64排螺旋CT仪，患者取仰卧位，使用高压注射器经右肘正中静脉注射碘对比剂，注射速率为5 ml/s，总剂量为100 ml。完成注射后，按照相同的速率注射0.9%氯化钠注射液20 ml。扫描参数：电压120 kV，电流200 mA，螺距1，扫描范围为自肺尖部至髂动脉分叉的水平处；行容积扫描。采用对比剂智能追踪技术进行动脉期扫描，对比剂注射15 s后启动监测。强化CT值高于150 Hu后触发扫描。随后上传薄层图像至工作站，将原始数据进行重建，重建层厚、层间距均为0.625 mm，进行容积成像、多平面重建成像、曲面重建成像、最大密度投影成像等图像后处理。

依据DeBakey分型标准评估主动脉夹层分型：Ⅰ型，初始破口位于主动脉弓部、升主脉处，大部分夹层累及腹主动脉或升主动脉、降主动脉，仅少数夹层累及髂动脉；Ⅱ型，初始破口位于升主动脉，夹层完全累及升主动脉，少数夹层累及主动脉弓一部分；Ⅲ型，初始破口位于锁骨下动脉的开口远端，夹层累及胸主动脉，全部或大部分夹层累及腹主动脉，少数夹层累及髂动脉。

1.2.2 D-D水平检测

入院就诊时采集患者肘部静脉血样3 ml，使用离心机按照3000 r/min的离心速度离心10 min，分离血浆，使用全自动型凝血分析仪以快速免疫比浊法检测血浆D-D水平。D-D 水平的正常参考值为＜0.5 mg/L，若D-D 水平高于0.5 mg/L，则提示主动脉夹层。以CTA 或D-D 中任意一项确诊为主动脉夹层则判断为联合诊断阳性。

1.3 观察指标

以DSA检查结果为诊断主动脉夹层的金标准，分析CTA、D-D单独及联合检测对主动脉夹层的诊断效能及其与DSA检查之间的一致性，并分析CTA检查对主动脉夹层分型的诊断价值，诊断效能指标包括灵敏度、特异度、准确度。比较CTA检查与DSA检查下的主动脉夹层各项参数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线并计算其曲线下面积（area under the curve，AUC）。采用Kappa检验进行一致性分析，Kappa值≥0.4提示具有一致性，Kappa值越接近1提示一致性越高。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTA、D-D 单独及联合检测对主动脉夹层的诊断效能

DSA检查结果显示，96例急性心血管疾病患者中，主动脉夹层患者共41例，非主动脉夹层患者共55例，其中，AMI患者49例，UAP患者6例。ROC曲线分析结果显示，CTA检查诊断主动脉夹层的灵敏度为92.68%，特异度为89.09%，准确度为90.62%；D-D检测诊断主动脉夹层的灵敏度为78.05%，特异度为90.91%，准确度为85.42%，而CTA与D-D联合检测对主动脉夹层的诊断效能最高（AUC=0.921，P＜0.05），其中，灵敏度为95.12%，特异度为89.09%，准确度为91.67%；CTA、D-D单独及联合检测对主动脉夹层的诊断效能与DSA之间均具有一致性，CTA与D-D联合检测对主动脉夹层的诊断结果与DSA之间的一致性最高（Kappa=0.832，P＜0.05）。（表1、表2、图1）

图1 CTA、D-D单独及联合检测诊断主动脉夹层的ROC曲线

表1 CTA、D-D单独及联合检测与DSA对主动脉夹层的诊断结果对照

表2 CTA、D-D单独及联合检测对主动脉夹层的诊断效能

2.2 主动脉夹层分型情况

DSA检查结果显示，主动脉夹层分型中，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主动脉夹层患者分别为22例、4例、15例，CTA检查对主动脉夹层分型的诊断结果与DSA检查结果之间具有较高的一致性（Kappa=0.948，P＜0.05）（表3）。主动脉夹层患者的D-D水平为（4.82±0.55）mg/L，明显高于非主动脉夹层患者的（0.98±0.09）mg/L，差异有统计学意义（t=50.848，P＜0.01）。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型主动脉夹层患者的D-D 水平分别为（4.82±0.54）mg/L、（5.00±0.48）mg/L、（4.77±0.60）mg/L，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 CTA检查与DSA检查对主动脉夹层分型诊断结果的对照

2.3 主动脉夹层参数的比较

CTA与DSA检查下的主动脉夹层各项参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 CTA与DSA检查下主动脉夹层参数的比较（mm，±s）

表4 CTA与DSA检查下主动脉夹层参数的比较（mm，±s）

检查方法 第一破口长度 破口至锁骨下动脉的距离 真腔远端直径DSA（n=41） 16.94±1.49 18.92±2.10 28.35±3.70 CTA（n=41） 16.82±1.98 18.67±1.73 28.29±3.77 t值 0.300 0.538 0.068 P值 0.766 0.593 0.946

2.4 典型病例

患者为男性，52岁，CTA检查结果显示Debakey Ⅲ型主动脉夹层，破口位于主动脉弓左侧锁骨下动脉处（图2）。DSA检查结果显示主动脉夹层，破口位于左侧锁骨下动脉处（图3）。

图2 主动脉夹层患者的CTA图像

图3 主动脉夹层患者的DSA图像

3 讨论

主动脉夹层以高血压为主要致病基础，随着中国高血压发病率的不断升高，主动脉夹层的发病率亦有所上升[12]。主动脉夹层发病后病情进展迅速，临床病死率较高[13-14]，患者可出现剧烈的胸部疼痛，确定主动脉夹层的首次破口位置对于临床治疗具有重要意义。疼痛的位置、性质等能够反映主动脉夹层的首次破口位置，但随着病情的进展，患者的疼痛位置可有所变化。当患者出现突发性胸背部撕裂样、刀割样的剧烈锐痛，并伴有虚脱、血压异常升高、脉搏微弱甚至消失、两侧肢体动脉压差异明显等症状时可初步判断为主动脉夹层。主动脉夹层突发时的部分症状与AMI等心血管系统急性疾病类似，易于混淆。目前，由于DSA 属于有创性检查方法，在一定程度上限制了其应用范围[15-16]。CTA属于无创性诊查方法，以计算机数据合成处理技术为基础，具有安全性高、无创、分辨率较高的优势[17-18]。CTA可通过一次性采集所有数据从而获取血管图像的全貌，有效、精准地了解主动脉夹层的详细情况；另外，其后处理技术能够提供多层面重建、曲面重建以及矢状位、冠状位及任意斜面的二维重建，因此，通过CTA能够准确定位破口位置，了解疾病的详细信息及分支受累情况，为后续手术方案的制定提供数据支持。主动脉夹层的CTA征象：两个主动脉腔异常弯曲的低密度分隔影；主动脉内膜片的游离缘一般凸向假腔，呈半圆状、新月形，管径增大，呈鸟嘴样改变；真腔则显示外壁钙化，真腔密度大于假腔，为临床诊断与分型提供较为准确的支持。D-D是急性血栓标志物，对于AMI、脑梗死、脑血肿等血栓形成相关疾病的诊断均具有较高的灵敏度。主动脉夹层因动脉内膜破口而使血液经破口进入至动脉中层，继而在血流动力学的作用下形成血肿，而激活机体的凝血机制会导致D-D水平升高；另外，主动脉夹层的损伤范围较大，出血量较多，导致D-D水平升高的幅度较高[19]。因此，D-D水平的异常升高可为主动脉夹层的临床诊断提供参考。

本研究结果显示，CTA、D-D单独及联合检测对主动脉夹层的诊断结果与金标准之间均具有一致性，但二者联合诊断的一致性最高，提示CTA联合D-D检测后能够进一步提高对主动脉夹层诊断的准确度。本研究亦发现，不同分型主动脉夹层患者的D-D水平比较，差异无统计学意义，而CTA检查对于主动脉夹层分型的诊断结果与金标准之间具有较高的一致性，提示D-D水平检测对于主动脉夹层分型尚无明显的诊断价值，CTA检查则可为主动脉夹层分型的评估提供较为准确的参考。谢品超等[20]的研究认为不同分型的主动脉夹层患者的D-D水平比较，差异无统计学意义，这一结论与本研究结果相符。本研究发现，CTA检查与DSA检查的主动脉夹层各项参数比较，差异均无统计学意义，提示CTA检查不仅能够为主动脉夹层的诊断及分型提供较为准确的指导，还能够精准地显示主动脉夹层的具体病变情况，为介入手术的具体方案提供必要支持。值得注意的是，CTA与D-D联合检测能够进一步提高对主动脉夹层的诊断准确度，因此，临床中可将D-D检测作为CTA诊断结果的补充信息，从而提高临床诊断的准确性。本研究纳入的病例数量较少，研究结论有待扩大样本量后进一步验证。

综上所述，CTA联合D-D检测可为主动脉夹层的诊断提供较为准确的指导，CTA对主动脉夹层分型具有良好的评估价值，但D-D检测对于主动脉夹层分型的评估尚无明确的指导价值。