腹腔镜下吸引器刮吸法在肝血管瘤剥除术中的应用体会

李会星,欧阳才国,吴振宇,秦玉刚,高 蔚

(航天中心医院肝胆外科,北京,100049)

肝血管瘤是临床工作中常见的肝脏良性肿瘤,发病率为0.7%～1.5%[1]。一般情况下,肝血管瘤无任何临床症状,多由体检时行腹部影像学检查发现。随着瘤体的增大,会因肝肿大或压迫胃肠道出现右上腹隐痛不适、腹胀、食欲减退、嗳气等临床症状。少数因瘤体破裂出现急腹症。目前,对于无症状的肝血管瘤以随访观察为主,但若观察期出现血管瘤快速增长或明显的临床症状和(或)并发症时,则需进一步处理。手术切除是治疗肝血管瘤的首要治疗方法,术式包括肝段切除术、肝血管瘤剥除术[2-3]。由于肝血管瘤与正常肝实质之间存在疏松间隙,为最大限度地保留正常肝实质,减少对肝内Glisson系统的损伤,一般情况下术者更愿意选择肝血管瘤剥除术。随着微创手术理念的飞速发展、腔镜下操作技术的提高及经验的积累,腹腔镜肝血管瘤切除术已成为治疗肝血管瘤的首选术式,相较传统开腹手术,具有创伤小、出血少、术后康复快等优势[4]。航天中心医院肝胆外科对于肝血管瘤的治疗常规采用腹腔镜肝血管瘤剥除术,本文通过回顾分析2016年1月至2022年1月航天中心医院肝胆外科为58例患者行腹腔镜肝血管瘤剥除术的临床资料,总结腹腔镜肝血管瘤剥除术的技术要点及吸引器在剥除血管瘤过程中的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者均伴有临床症状,入院前经增强CT和(或)增强MRI等影像学检查诊断为肝脏血管瘤,术前肝脏功能Child-Pugh分级为A级。其中男25例,女33例,39～69岁,平均(54.7±6.3)岁;血管瘤最大径8.6～16.2 cm,平均(12.9±3.8)cm。术前患者均签署手术知情同意书并接受腹腔镜肝血管瘤剥除术,术后病理诊断均为肝海绵状血管瘤。

1.2 手术方法

1.2.1 体位及戳卡布局 全麻后予以气管插管,留置中心静脉导管,调整患者体位呈头高足低仰卧分腿位。常规五孔法施术,脐下穿刺10 mm Trocar作为观察孔,探查腹腔及肝血管瘤具体情况后,以血管瘤为中心,呈U形对称布孔。若血管瘤位于肝Ⅶ段或Ⅷ段特殊肝段,则于平脐右侧3 cm处穿刺10 mm Trocar为观察孔,操作孔位置根据患者体形、身高等因素适当调整,床位适当调整右高左低,以便于暴露、操作舒适。

1.2.2 游离肝脏 对于不同肝段的血管瘤,需不同程度地游离肝周韧带,以便于暴露瘤体及手术操作。若血管瘤位于肝Ⅶ段或Ⅷ段,因解剖位置特殊,显露困难,需彻底游离右半肝,超声刀离断肝圆韧带及镰状韧带至第二肝门处,显露下腔静脉前壁,适当游离左侧及右侧冠状韧带。进一步离断肝结肠韧带、肝肾韧带、右侧三角韧带及右侧冠状韧带,分离过程中第一助手以小方纱兜住右下肝缘后向左侧或左上方牵拉以协助暴露。将右侧锁骨中线处12 mm Trocar调整为观察孔以更好地暴露术区,进一步分离右侧冠状韧带、肝脏裸区、肝后间隙及下腔静脉前腹膜,分离并离断部分肝短静脉,分离至显露肝右静脉根部,彻底游离右半肝。分离过程中注意保护右侧肾上腺及肾上腺静脉,避免损伤出血。同时牵拉肝脏时,避免纱布接触血管瘤表面,以免摩擦损伤血管瘤被膜导致出血。

1.2.3 剥除血管瘤 Pringle法阻断第一肝门,血管瘤部分突出肝脏表面时,超声刀于血管瘤边缘离断肝实质,显露血管瘤壁与肝实质组织间隙后,吸引器沿血管瘤壁刮吸推剥,钝性分离,疏松的结缔组织或细小脉管以超声刀凝闭后离断,较大脉管结构则在充分游离并确认其走行后用Hem-o-lok夹闭并离断,至完整剥离血管瘤。对于瘤体位于肝实质内部者,因我院缺乏腔镜下超声设备,无法于肝表面精确定位血管瘤边缘及其周围重要脉管结构位置,我们常规距肝外瘤体近侧边缘2～3 cm处肝表面标记预切除线,超声刀沿预切除线切开肝被膜,并由下向上、由左向右、由浅至深逐层切薄肝实质,寻至血管瘤壁后,再用吸引器以刮吸法沿血管瘤壁与肝实质组织间隙进行钝性剥离。术中常规术者左手持双极电凝,右手持超声刀,立于患者右侧进行切割、闭合、离断、止血等操作,第一助手左手持吸引器、右手持鸭嘴钳,立于患者左侧进行牵拉、刮吸剥离操作,随着操作的进程,剥离至瘤体上方时助手更换为左手持鸭嘴钳牵拉暴露,右手持吸引器进行刮吸剥离。当血管瘤位置较为特殊或体积较大时,采用双主刀模式,术者与第一助手随时调换操作器械进行手术操作,以便于术区显露及剥离操作。同时操作过程中牵拉、刮吸剥离等动作应轻柔,避免撕裂血管或损伤血管瘤壁造成难以控制的大出血。完整剥离血管瘤体后,冲洗术区,仔细检查肝创面,渗血处用双极电凝或氩气喷凝止血;存在血管破损出血或胆管破损胆漏处以Prolene线缝合处理,处理完毕后以生理盐水反复冲洗肝创面,确保无出血及胆漏。剥离血管瘤过程中,为减少出血量,常规控制低中心静脉压(0～4 cmH2O),同时采用“15 min+5 min”模式阻断第一肝门,即阻断肝门15 min后解除阻断5 min再进行下一次阻断。

1.2.4 取出标本 经12 mm Trocar置入取物袋,切除的标本置入取物袋后剪碎并取出。见图1。于肝创面留置腹腔引流管两根,分别由右侧Trocar孔引出并固定。

图1 手术过程(A:暴露、离断右侧三角韧带;B:游离肝裸区及肝后间隙;C:切开肝实质,寻找血管瘤被膜;D、E:以吸引器沿血管瘤壁剥离,超声刀离断细小脉管及结缔组织;F:夹闭、离断入血管瘤较大脉管结构;G:完整切除血管瘤后肝断面;H:腹壁戳卡孔布局)

1.3 术后处理 常规予以保肝、抗炎、止血、营养支持等治疗,监测血常规、血生化及凝血功能等指标变化,观察腹腔引流液情况。术后第2天拔除胃管、导尿管,并嘱患者适当下床活动、吹气球等,以促进胃肠道功能恢复,锻炼肺功能。当腹腔引流液呈淡血性或淡黄色且少于30 mL/d时予以拔除。

1.4 术后随访 出院时嘱患者1个月后复查血生化及腹部增强CT或增强MRI等影像学检查,此后每间隔6个月复查一次。通过门诊复查或电话联系随访,了解患者复查结果。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以频数和百分比表示。

2 结 果

2.1 手术情况 54例成功实施完全腹腔镜肝血管瘤剥除术,4例因术中出血较难控制而中转开腹,中转开腹率为6.9%,其中2例为剥离Ⅶ段血管瘤过程中损伤肝右静脉根部,1例为剥离尾状叶血管瘤过程中损伤血管瘤壁,另1例为剥离尾状叶血管瘤过程中损伤肝短静脉。无围手术期死亡病例。手术时间128～384 min,平均(193.6±51.7)min;术中出血量100～1 000 mL,平均(374.8±241.6)mL。

2.2 术后恢复情况 术后住院6～15 d,平均(9.3±2.7)d。5例(8.6%)术后出现轻微胆漏,10例(17.2%)并发右侧胸腔积液,均经保守治疗后痊愈。术后肝功能恢复方面,早期血清转氨酶水平呈增高趋势,于术后第3～4天达到高峰,后逐渐下降至正常范围。无术后出血、肝功能衰竭、感染等严重并发症发生,患者均痊愈出院。

2.3 随访情况 截至2022年10月,58例患者均接受随访,随访率为100%。患者均定期复查肝功及腹腔增强CT或MRI,转氨酶水平均正常且术区未见血管瘤复发。

3 讨 论

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤,发展缓慢,预后较好。在其发生发展过程中,后天性内分泌激素水平的变化对其生长起到促进作用[5]。同时女性青春期、口服避孕药或怀孕等因素导致雌激素水平升高可加速肝血管瘤增长[6-8]。瘤体较小时,患者一般无任何临床症状;随着瘤体增大,当瘤体直径>5 cm时患者会不同程度地出现右上腹胀痛不适、腹胀、食欲减退等临床症状。在巨大血管瘤中,少数患者可出现以血小板减少、消耗性凝血功能障碍为特征的Kasabach-Merritt综合征[9]。而极少数情况下因外伤或自发性破裂导致腹腔内出血,偶有报道[10-11]。同时,也有少数患者因肝血管瘤位置特殊压迫第二肝门处肝静脉汇合部和(或)下腔静脉导致布加综合征,或因压迫胆道导致梗阻性黄疸。

目前,国内外对于肝血管瘤治疗指征的界定尚无统一的认识。其作为良性肿瘤,大多数患者无临床症状,且无恶变倾向,原则上以随访观察为主,但若在观察期出现血管瘤快速增长或明显的临床症状和(或)并发症时,则需进一步处理。在我国发布的《肝血管瘤诊断和治疗多学科专家共识(2019版)》[12]中明确了肝血管瘤的手术指征,指出手术切除是治疗肝血管瘤的首要治疗方法,术式包括肝段切除术与肝血管瘤剥除术。随着微创手术理念的飞速发展及腔镜下操作技术的提高,腹腔镜下行肝血管瘤切除术已成为治疗肝血管瘤的首选术式,其安全性、疗效已在临床实践中得到验证。相关研究表明,腹腔镜手术治疗肝血管瘤较传统开腹手术具有术中出血量少、术后并发症发生率低、康复快、住院时间短等优势[13-16]。本研究术后平均住院(9.3±2.7)d,术后并发症为轻微胆漏(8.6%)与右侧胸腔积液(17.2%),均经保守治疗痊愈,分析原因,考虑轻微胆漏主要与超声刀直接离断微小胆管相关,而右侧胸腔积液则与游离右半肝过程中刺激膈肌导致反应性胸腔积液有关。

在术式选择方面,不同部位的肝血管瘤所选择的术式不尽相同。对于血管瘤位于肝脏Ⅱ、Ⅲ段者,行腹腔镜肝左外叶切除术已成为标准术式[17-18]。而对于其他肝段的外生性血管瘤,则较多选择血管瘤剥除术。因肝血管瘤呈膨胀性生长,生长过程中挤压周围正常肝实质,于其周围形成一层纤维包膜,即“假包膜”。此纤维包膜与正常肝实质间存在一定的间隙,沿此间隙剥除血管瘤利于最大限度地保留正常肝实质,减轻对患者肝脏功能的影响,利于患者术后快速康复;同时,血管瘤体假包膜周边脉管较少,沿疏松间隙剥除血管瘤可减少对肝内重要脉管结构的损伤,不破坏Glisson系统,降低术中出血及术后胆漏等并发症发生率[4,19-20]。同时得益于腹腔镜手术的优势,即:(1)腹腔镜的视野放大效应,利于辨识肝内脉管结构、局部精细操作及止血;(2)腹腔内高气腹压状态及控制低中心静脉压,有效控制术中出血;(3)由足向头及腔镜镜头30°角视野,利于解剖第三肝门处的组织及肝短静脉。使得腹腔镜肝血管瘤剥除术成为外科治疗肝血管瘤的首选术式。

我中心对于肝血管瘤的外科治疗常规选择腹腔镜肝血管瘤剥除术,取得了较满意的临床疗效并积累了一定的临床经验。笔者术中常规使用吸引器以刮吸的方式沿血管瘤包膜进行钝性剥离,随着手术例数的增多、操作经验的积累,笔者对于使用吸引器钝性剥离血管瘤的优势积累了一定的经验。笔者认为,肝血管瘤组织较为柔软,机械触碰牵拉等操作易致瘤体被膜损伤出血,镜下吸引器是剥离肝血管瘤的一件“利”器,其前端圆钝,相较超声刀,以吸引器剥离血管瘤不易损伤血管瘤壁及被血管瘤压迫的静脉系统,减少了术中出血。同时,肝脏是一个富血供脏器,剥除血管瘤的过程中常伴有肝创面渗血,影响操作视野。保持吸引器间断以微小吸力进行刮剥操作,有助于保持清晰的术区视野,显露瘤体周围重要的脉管结构及其走行,避免误损伤及大出血的发生。需要注意的是,把控好吸引器的操作力度、维持好吸引器的吸力对于助手有较高的要求,需要助手对于手术进程及肝内重要脉管具有较好的认识与判断。保持适当的吸引状态对于处理术区出血、稳定术者心情、推进手术的顺利进行极为重要。若处理血管出血时,吸引器吸力过大、持续吸引时间过长均会导致气腹压损失,影响术区视野,进而影响精确操作,严重时可导致误损伤血管壁而加重出血。此外,对于巨大血管瘤,因病史较长,瘤体巨大并长期挤压周围肝实质,导致血管瘤壁与周围肝实质粘连较致密,组织间隙不够清晰,瘤体压迫肝内门静脉及肝静脉致血管壁变薄、走行迂曲,此时采用吸引器剥离更为安全。在操作过程中,牵拉、刮吸等动作需轻柔缓慢,切忌用力牵拉、暴力操作,以免撕裂损伤血管壁导致大出血,这在巨大血管瘤压迫肝右静脉、肝中静脉等重大血管时尤为重要。同时,在剥离过程中遇脉管结构时切莫着急离断,需耐心剥离,待充分游离显露其走行后再夹闭离断,以免误伤重要血管。本研究中,1例肝尾状叶血管瘤患者术中因超声刀刀头损伤血管瘤壁导致瘤体出血、3例因损伤肝静脉出血,难以控制而中转开腹。

充分游离肝周韧带,显露肝血管瘤体是顺利实施手术的重要前提,这对于血管瘤体位于肝脏Ⅶ段或尾状叶者尤为重要。肝脏Ⅶ段及尾状叶位置深在,空间狭小,腔镜下操作难度较大,打开肝周韧带及下腔静脉前腹膜,游离肝后间隙及肝裸区,彻底游离右半肝后便于暴露瘤体,实施血管瘤剥除操作。同时遇血管损伤出血时,空间充分易于止血。此外,寻至肝血管瘤壁是实施血管瘤剥除的关键。对于血管瘤体部分突出肝脏表面者,可用超声刀于血管瘤边缘离断肝实质,显露血管瘤壁与肝实质组织间隙后,再以吸引器沿瘤壁刮吸钝性分离;对于血管瘤体位于肝实质内部时,腹腔镜下超声有助于定位血管瘤体边界,由于我科缺乏腔镜下超声设备,无法于肝表面精确定位血管瘤边缘及其周围重要脉管结构位置,我中心常规距肝外瘤体近侧边缘2～3 cm处肝表面标记预切除线,以超声刀沿预切除线切开肝被膜,由下向上、由左向右、由浅至深逐层切薄肝实质,寻至血管瘤壁后,再以钝性推剥法沿瘤壁与肝实质组织间隙进行剥离。再者,术中遇难以控制的出血时,强大的心理素质、及时中转开腹的果断决策是维系手术安全的重要保证。本组因出血中转开腹的4例患者均手术顺利,无术中或术后死亡病例,患者均顺利康复出院。

综上所述,腔镜下吸引器是剥离肝血管瘤的一件“利”器,沿肝血管瘤壁以吸引器刮吸钝性剥离血管瘤有助于显露保护瘤体周边重要脉管结构,减少术中出血,降低术后并发症发生率,促进患者术后快速康复。