原发性肝癌患者围手术期的护理分析

王风清,谷申森,吴雪影,李 芳,宋慧霞,魏 娟,吐尔洪江·吐逊

(新疆医科大学第一附属医院消化血管外科中心/肝脏·腹腔镜外科,新疆 乌鲁木齐,830054)

原发性肝癌具有发病症状不明显、浸润性生长、术后易复发等特点,是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。经过外科技术的发展,我国肝脏外科进入精准时代,原发性肝癌的非手术治疗方式也逐渐多样化,并具有不同的治疗效果。有学者试图标准化围手术期护理,以努力创建增强恢复路径,并为临床医生提供肝切除术后成功的可靠路线图[2]。原发性肝癌的治疗首选仍是肝部分切除术[3]。本研究总结2018年4月至2019年5月新疆医科大学第一附属医院血管消化中心收治的37例原发性肝癌患者的围手术期护理方案,采用个体化围手术期护理方式,以有效减少术后并发症,帮助患者快速康复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取新疆医科大学第一附属医院血管消化中心收治的37例原发性肝癌患者,其中男28例(75.7%),女9例(24.3%),19～75岁,平均(55.8±12.9)岁。术前Child-Pugh评级A级31例、B级6例,患者均具有手术指征,择期行腹腔镜肝部分切除术。

1.2 手术方法 采用气管内插管全麻,患者取仰卧位,头高脚低,建立气腹后常规五孔法置入腹腔镜器械。结合术前影像学资料与术中所见,标记切除范围,游离第一肝门以备阻断,控制术中出血量。用超声刀仔细离断肝实质,根据血管、胆管的管径,可采用电刀电凝或丝线缝扎止血。

1.3 结果 37例患者均成功切除病变肝脏组织,无中转开腹。肝脏切除范围:1段10例、2段11例、3段8例、4段8例,手术时间120～510 min,平均(278.2±80.7)min;术中出血量100～1 700 mL,平均(500.0±460.7)mL。无围术期死亡病例;住院7～30 d,平均(18.5±5.9)d。术后8～12 h下床活动,12～24 h恢复流质饮食,2～4 d拔除引流管。术后4例患者出现并发症,其中低蛋白血症2例、腹水2例,经积极对症治疗后恢复正常。

2 围术期护理

2.1 术前护理 (1)心理护理:面临手术时,大多数患者会有紧张、焦虑等负面心理。此时医护人员应对患者进行心理疏导,使其尽可能摆脱焦虑、紧张、恐惧等负面情绪影响,以较为理想的心理状态接受手术治疗[4]。与患者、家属讲解病情、预后及相关治疗方案,使其明确、了解手术治疗的必要性、风险等。密切、良好的护患关系也是治疗顺利进行的关键之一[5]。(2)术前评估:详细且完整记录患者的临床资料,评估全身情况,仔细询问既往史、药物过敏史;了解患者心、肺、肝、肾等重要脏器功能,明确高血压、糖尿病、心脏疾病等病史。(3)皮肤准备:按照拟行术式完成相应皮肤区域的备皮,使用过氧化氢棉签仔细清洁脐孔,再用碘伏擦拭,动作应轻柔,避免造成表皮损伤,影响手术。(4)胃肠道及膀胱准备:术前应禁食12 h、禁饮8 h,术前晚与患者、家属详细沟通,告知术前准备事宜及其必要性,予以生理盐水灌肠,留置胃管及导尿管。(5)功能锻炼:可在床旁进行行为训练的指导,包括床上排便、咳嗽咳痰、放松训练、四肢及躯干功能恢复训练等[6]。

2.2 术后护理 (1)常规护理:术后去枕仰卧,予以一级护理,监测生命体征,持续低流量吸氧,保持呼吸道通畅,观察患者排气、排便情况,肛门排气后可改为半流质饮食。(2)呼吸道护理:保证呼吸道通畅,积极预防肺部感染,嘱患者主动咳嗽、咳痰,如有痰多不易咳出时,可采用雾化吸入。(3)引流管的护理:观察胃管、尿管、腹腔引流管等引流出液体的总量、颜色及性状。妥善护理引流管,保证引流管通畅,确认固定良好、引流管周围无渗出等。(4)饮食与营养的护理:术后禁饮食,注意患者电解质平衡,适当静脉补液,待肛门排气后可适当饮水、进食流质饮食,如无不适,可逐步过渡至高维生素、高热量、低脂膳食。注意合并糖尿病的患者,术后应监测血糖情况,详细评估患者血糖控制情况,合理摄入膳食,应用胰岛素。

2.3 术中并发症的护理 腹腔镜手术也存在一定的特有并发症,主要包括:与气腹相关的如皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等;与腹腔穿刺相关的如戳卡孔疝、腹腔内脏器损伤、腹膜后大血管损伤等。(1)皮下气肿:此为腹腔镜手术特有并发症,术中需建立CO2人工气腹,CO2容易残留于人体疏松组织,如胸腹部、阴囊等。局部表现为皮下扪及捻发感,患者有肩背酸痛、胸腹胀痛不适。可适当予以被动运动,增加血液循环,一般无需特殊处理可自行缓解。(2)高碳酸血症:CO2气腹对循环呼吸等系统具有一定影响。术后保持患者呼吸道通畅,监测生命体征,严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状,低流量吸氧,视情况鼓励患者深呼吸、有效咳嗽等。(3)气体栓塞:这是腹腔镜手术死亡的原因之一,一经诊断,应立即将患者置于头低左侧卧位,准备心肺复苏、中心静脉插管、高压氧舱治疗等。(4)戳孔疝:患者腹内压增高,腹内容物自薄弱的戳孔处疝出。术后嘱患者避免增加腹内压的行为,如用力排便、咳嗽等,可视情况采用软化粪便、雾化吸入等措施。

2.4 术后并发症的预防与护理 (1)出血:术后出血是常见并发症之一,可通过严密监测生命体征、引流管引出液体的颜色与性状、定期实验室血标本复查综合判断有无腹腔内出血。如考虑有腹盆腔或术区出血,应即刻通知主治医师,及时对症处理。(2)感染:常见的术后感染包括腹腔内感染、切口感染、肺部感染。为预防出现术后感染,应监测患者体征、症状及相关辅助检查,如发热、切口红肿渗液、肺部啰音、感染指标升高等。当考虑术后感染时,应及时告知医师,明确感染来源,积极抗感染治疗。(3)深静脉血栓形成:术后视情况适当活动,尽早下床走动,以预防深静脉血栓形成。(4)肝功能衰竭:术后肝功能衰竭是最为严重的术后并发症,同时也是导致患者围术期死亡的重要原因。术前应详细评估肝功能,术后加强保肝治疗与营养支持。

3 小 结

随着外科技术的迅速发展,腹腔镜肝切除术可减少术后并发症的发生、缩短住院时间[7]。临床上越来越重视个体化治疗的作用,围手术期护理应预先安排,重点是营养、麻醉、预防、手术引流的使用、术后液体与电解质的管理[2]。详细、完整的术前评估,严密、认真的术后监测均是患者安全度过围术期的保障。除严密监测生命体征、症状外,还需关注患者的心理护理,术前的疏导、良好的医患沟通及帮助患者详细了解病情与相关治疗方案,可使其以较为理想的情绪、心理状态接受手术治疗[4]。

肝切除术后的个体化护理方案是围手术期护理的要点,其中最重要的是严密观察围术期并发症的情况。肝切除术后并发症主要包括腹盆腔出血、肺部及(或)腹盆腔感染、肝功能衰竭等[8-9]。因此,严密观察患者体征、症状,及时发现上述并发症的临床表现,并积极治疗、临床干预是肝切除术患者顺利度过围手术期的关键[10]。