腹腔镜胰十二指肠切除术的研究进展

袁 琪,张 辉 ,王正峰,陈鑫龙,何 茹,逯少斌,周文策,2

(1.兰州大学第一临床医学院普通外科,甘肃 兰州,730000;2.兰州大学第二医院普通外科)

胰腺癌患病率在世界各地呈现逐步增加的态势,由于起病隐匿,早期无特异的检查手段[1]。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)是壶腹周围癌治疗的标准术式。早期手术可施行的焦点在于门静脉(portal vein,PV)、肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)受侵情况,现阶段大量研究表明,肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)受侵情况是施行PD的重要决定因素,而切除SMA并重建对患者生存率并无获益,反而提高了术后并发症发生率与死亡率[2]。腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)操作难度大,学习曲线陡峭[3],但相较PD具有更好的术野、更彻底的淋巴结清扫等优势,且术后并发症无差异,受到学者的青睐[4]。实现R0切除对于改善患者预后具有重要意义[5]。在胰腺癌的外科治疗中LPD是具有微创、潜在肿瘤学益处的治疗方法[6]。LPD仍以传统手术入路居多,近年随着经验的积累及器械的改进,经动脉入路逐渐得到开展,并出现了多入路联合、不接触分离技术、胰腺悬吊技术等新的手术策略。本文通过对近年相关文献作一综述,以供临床研究者参考。

1 LPD分型

近年,腹腔镜在PD中的应用由最初的腹腔镜探查逐渐扩展至于镜下完成部分操作甚至全程操作,根据应用程度及方式可分为腹腔镜辅助PD、全腹腔镜PD、机器人辅助PD[7]。LPD操作的复杂性不但体现在对组织的分离,也体现在胃肠道的重建,尽管其操作步骤与常规手术大体相似,但学习初期较高的死亡率、较多的并发症及术后恢复无优势[8],使得胰腺外科医生对LPD的应用望而却步。腹腔镜辅助PD是在腹腔镜下完成主要的组织分离操作,然后通过小切口完成胃肠道重建,一定程度上降低了胃肠道重建的难度,适合学习初期。全腹腔镜PD需在克服学习曲线的情况下使用。不论哪种腹腔镜操作方式,均建议操作者行LPD前既具备PD的经验,也具备微创操作的经验技巧[9],大量研究数据表明在克服学习曲线的情况下,如手术例数>25例的研究中心行LPD的优势是确切的,体现在术后更短的住院时间[10]、更长的无病生存期[11],因此在大的研究中心LPD可作为壶腹癌及壶腹周围肿瘤治疗的标准操作。机器人辅助PD的出现使得腹腔镜的应用更容易被临床工作者所接受[12],在提供手术区域三维可视化的同时一定程度上提高了器械的移动自由度及术者的手眼协调性[13],尽管高昂的费用使其临床应用受到阻碍,但较好的手术效果与患者满意度是可以被接受的[14]。尽管相较传统LPD,两种术式的术后并发症无差异,但机器人辅助PD的住院时间较短[13],胃肠道重建时间较短且吻合效果更好[15];在难度较大的胰头癌的手术治疗中,其优势也不容忽视[16]。不同的手术方式都是以保证手术安全为前提为患者提供更好的生存效益,不同的研究中心应因地制宜选择适合的手术方式。

2 LPD的入路

2.1 静脉入路 Ganger与Pomp于1992年先后将腹腔镜手术应用于PD[17]。随着微创外科技术在胰腺领域的开展,LPD也得到了持续的发展与完善,从手术安全、患者受益方面均得到了临床工作者的认可,目前已成为世界各大胰腺外科机构的常规治疗方式[18]。而LPD早期一般采取常规的开腹手术入路,或称为PV入路,其流程复杂,且对SMV、PV的探查比较侧重,对SMA血管的探查与游离则必须在胰颈部离断后[19],当癌细胞侵犯SMA或腹腔干时无法实现R0切除,既不利于患者预后,又使得术者陷入了进退两难的尴尬局面。优先静脉离断会引发胰头区域的大量淤血,从而增加了钩突切除时出血的风险,因此该入路对于壶腹部肿瘤及钩突较小的胰头良性肿瘤较为适合。

2.2 动脉入路 随着手术技术的发展,SMA受侵情况已成为根治性手术的关键。Pessaux于2003年首次提出了动脉优先入路的PD[20]。较静脉入路,以SMA为首要探查对象的动脉优先入路具有治疗时间短、出血量相对较少等优势[10];但动脉入路操作困难,学习曲线较长,若操作不当容易导致腹腔出血。术中出血可能导致肿瘤细胞局部种植、复发、转移,甚至降低患者生存率[21-22],术中大量输液会增加术后出血、感染、胰瘘等并发症的发生风险[23]。根据解剖起始点向SMA的解剖走向可将动脉入路分为前入路、左侧入路、右侧入路、后入路[24]。

2.2.1 右侧入路 该入路在动脉优先入路中最为常用且无需改变患者体位,胆囊切除术后充分游离结肠肝曲,在肠系膜血管下方右侧Treitz韧带中游离十二指肠水平部,行广泛的Kocher手法操作后将胆总管从PV、肝动脉分离,于胆囊管、胆总管汇合处上方横断胆管,解剖肝总动脉,解剖并结扎胃十二指肠动脉后清扫肝门部淋巴结,识别远端胃并分离系膜后横断胃体,确定近端空肠段,于Treitz韧带以远分离空肠系膜并离断空肠,切开大网膜后进入网膜囊并显露SMV上平面,游离该平面与胰背侧平面组织后横断胰腺[25]。沿此平面将SMA右侧神经血管淋巴组织清扫后可将SMA背侧与胰腺钩突分离。该路径是对经十二指肠水平部及Kocher联合切口入路的优化,可在探查SMA的同时及早发现源于SMA的替代右肝动脉、副右肝动脉,术中可避免因过度牵拉十二指肠导致其破裂从而引起术区污染,在更好地显露Henle干的同时避免SMV损伤出血[26]。该入路对于位于胰头下缘及钩突部、由胰头向胰腺背侧生长、可能侵犯SMA后方与根部的肿瘤具有优势[27],但对肥胖、胰头肥大及粘连患者的操作有一定困难[28],且无法早期探查胰头前、胰颈上缘侵犯肝总动脉的肿瘤。Nagakawa等术中将近端背侧空肠静脉与钩突分离,在SMA解剖前显露与近端背侧空肠静脉相交的神经丛,预先显露SMA神经丛可对空肠系膜与胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery,IPDA)根部进行安全解剖,此法称为“近端-背侧空肠静脉预隔离法”[25]。右侧入路对于由开腹手术转为腹腔镜手术的初期学习者较为适用,其大体操作步骤与常规PD较为相似,无需过多变换操作步骤。

2.2.2 前入路 前入路充分显露了腹腔镜的视角优势,主要操作步骤为首先充分游离结肠肝曲,以利于操作过程中十二指肠水平部的暴露,进行广泛的Kocher操作后探查肿瘤是否侵犯下腔静脉、左肾静脉、腹腔干、主动脉及SMA,在胰腺下缘确认SMV的同时创建胰腺后隧道,若肿瘤侵犯SMV,为防止无法控制的出血并不建议创建胰腺后隧道,确定肝总动脉后识别并解剖胃十二指肠动脉,在肝十二指肠韧带中确定PV,横断远端胃、近端空肠、肝总管及胰腺颈部,识别主胰管,将SMV/PV轴与胰头向右牵拉,对SMA周围结缔组织进行右半圆形剥离后识别并结扎IPDA[29]。该入路对于分离肠系膜血管鞘具有极好的视野,操作由下向上接续完成[27]。对于肿瘤侵犯SMV、PV需行静脉切除的患者,分离钩突是关键,前入路可提供良好的SMA分离途径。对于肿瘤靠近钩突、胰腺颈部的患者,可提高关键解剖结构的显露,可早期结扎IPDA,减少术中出血,但该入路术中需术者与助手交换站位,分离腹腔动脉、SMA会显著延长时间[30],且对来源于SMA的肝变异动脉无法做到早期鉴别。Cai使用这种方法完成了对SMA的解剖,并证明了此方法可缩短切除时间、减少出血量[29]。

2.2.3 左侧入路 该入路是在完成Kocher操作的基础上,切开Treitz韧带外侧十二指肠尾端与近端空肠外侧的腹膜,对游离后的十二指肠空肠曲、近端空肠向右翻转,沿肠系膜根部进行解剖确定SMA,SMA骨骼化后确定肿瘤的可切除性,也可沿Treitz韧带外侧腹膜分离使小肠系膜完全游离,在SMA根部右侧分离找到SMV后分离周围组织,然后在SMV左侧分离找到SMA后完成SMA、SMV的探查[31],游离结肠肝曲,显露十二指肠,仔细分离Henle干,该入路左侧操作时可顺势解剖出左肾静脉,行Kocher切口后与肾静脉会师,分割胃结肠韧带后进入小囊,解剖小网膜后分离肝十二指肠韧带、肝胃韧带,横断幽门,仔细分离肝动脉及胃十二指肠动脉后结扎胃十二指肠动脉,分离胆囊管、胆总管并将PV骨骼化,于胰腺颈部后方进行钝性分离,然后在胰腺颈部下方使用胶带悬吊并离断胰腺[32]。该入路适于胰腺钩突及腹侧肿瘤,但相较上方入路、右后侧入路,左后侧入路适于因炎症或经过数次手术导致胰头后方显露困难的患者、肥胖患者,但该入路对SMA左侧半周神经丛切除从而导致的顽固性腹泻不容忽视[33]。Morales等报道了由SMA左侧分离IPDA、第一空肠动脉的手术方法[34];Liao则首先暴露SMA的右侧,以辨别胰腺癌的可切除性[32]。

2.2.4 后入路 后入路是将胃结肠韧带前叶打开并向右延伸,骨骼化肝动脉、肝总动脉及胃十二指肠动脉后结扎胃十二指肠动脉,解剖胰腺下缘显露SMV,通过对胰腺颈部的后方进行钝性分离并横切,离断近端空肠后经Kocher手法显露下腔静脉、腹主动脉右缘,扩大Kocher切口进一步显露SMA的起源,沿此血管轴对SMA右半周进行组织清扫,清扫时仔细辨别分支血管,将标本向右侧回缩后解剖与肠系膜上血管相连的胰腺中部,向内侧牵拉SMV,暴露位于该静脉下方的SMA,之后沿SMV外侧由尾至头解剖剩余的胰头组织[35-36]。行扩大Kocher切口,充分显露SMA后方,以便完成后方组织的清扫。后入路可利用传统腹腔镜的背侧视野并自胰后暴露胰脏钩突,对分离肠系膜血管鞘也具有较好的视野,手术自上而下进行,无需频繁转换手术视野。对于胰头上部位的肿瘤更加适合[36]。

2.3 多入路联合LPD 不论是传统的静脉入路抑或目前研究较多的动脉入路,LPD多采用单一入路。胰腺癌术后复发主要体现在肝转移及SMA周围局部区域复发,局部肿瘤控制也被认为是延长生存期的重要因素[37],动脉神经丛侵犯多见于SMA后方区域,左侧也可达50%,LPD术中除左后路外其他动脉入路对SMA周围组织的解剖仅限于其后方与右侧[38]。多数情况下单一入路对SMA、腹腔动脉的显露是不够充分的,尤其对于局部晚期胰腺癌,因此多入路联合可弥补此类不足。Leng团队对79例胰头癌患者行上、下入路联合PD,发现多入路联合组具有更高的R0切除率、中位淋巴结转移率,出血量、输血率、住院时间均低于对照组,并认为Ⅰ型胰头癌切除区域应沿SMA进行,下入路与后入路结合比较有优势;Ⅱ型胰头癌患者切除区域应沿肝总动脉至腹腔动脉进行,上、后两种入路结合较为合适;Ⅲ型胰头癌因SMA根部可能受肿瘤压迫需先行后路手术并沿SMA、肝总动脉进行解剖[39]。Lin的团队采用SMV入路联合动脉优先右、下入路为138例壶腹周围肿瘤患者施行了PD,并取得了良好效果[40]。多入路联合的优势在于从多角度对胰头及SMA周围组织进行分离解剖,一定程度上降低了单一入路的操作难度及局限性,尽管联合入路的有效性、安全性还需更多的胰腺中心去验证,但这也为临床工作者提供了一项新的手术策略。

3 不接触操作、悬吊技术及Cattell-Braasch手法

由于LPD手术时间较长,对瘤体的长期压迫、碰触可能导致肿瘤细胞脱落,或通过PV回流入肝,从而增加癌症复发与转移的风险,不接触操作的优势在于原位剥离、优先结扎胰头区的回流血液与淋巴管,随后游离、牵拉胰头完成对组织的切除,其大致操作过程为:腹腔探查后打开胃结肠韧带,于胰颈部下缘剥离并显露SMV,然后由根部剥离、结扎胃结肠静脉干后在SMV位置结扎并离断胰十二指肠下静脉,胆囊切除后完成对肝十二指肠韧带淋巴结的清扫,结扎并离断胆总管,通过对胃右动静脉、胃十二指肠动脉、胰十二指肠静脉的结扎离断最后横断胃窦部区域,由胰头十二指肠区回流入PV-SMV的血管完全被离断,横断胰颈部、空肠起始部,在SMV位置离断钩突系膜,最后行Kocher操作将胰头十二指肠后方组织游离后移除标本[5]。谭志健教授团队自2019年开展原位LPD,术中采用中间入路联合左后侧入路,可克服因非翻转性暴露造成的空间缺陷,同时利用腹腔镜的视觉优势及对IPDA局部解剖学的认识,将在钩突远端的肠系膜内血管轴关键位置进行提拉悬吊,该操作称为谭氏悬吊技术,该技术具有以下优点:(1)充分对左后区域显露发挥腹腔镜的视觉优越性;(2)通过精细解剖确定SMA、IPDA与第一空肠动脉共干或非共干;(3)钩突区域利于开展“不接触”分离,并明确了PV属支的结扎需在动脉血供完全离断后[41],而优先结扎PV属支会导致胰头十二指肠区域淤血、出血[30]。Cattell-Braasch手法的操作为:游离Treitz韧带后,盲肠、右结肠、小肠的肠系膜向腹膜后平面移动,旋转十二指肠后将十二指肠与小肠向右移动,盲肠向左旋转,通过这些操作使肠道扭曲消除,利于显露SMA后方第一空肠动脉与IPDA,而且利于SMA与胰头之间区域的清扫[42]。胰腺癌患者术后局部复发仍是临床研究者面临的一大难题,更优化的手术操作及辅助技术可能有助于改善这一现状,但目前尚无统一的操作流程及大量的临床数据验证其易操作性及可行性。

4 LPD学习曲线及影响因素

Nagakawa通过对3名日本资深外科医生实施的连续150例LPD的手术结果进行数据分析,将学习曲线分成初期(1～20例)、平台期(21～30例)、稳定期(30～50例),在初期与平台期,淋巴结清扫所需时间明显增加(P<0.01),在稳定期则不明显(P=0.51),单因素分析显示,初期及平台期的失血量主要与内脏脂肪面积、胰腺炎、十二指肠深度、胆总管深度显著相关;多因素分析显示,对于胰腺炎患者不论哪个时期均存在较长的切除时间、较多的出血量;Nagakawa建议在学习初级阶段对于需行淋巴结清扫、高内脏脂肪面积及胰腺炎的患者,应慎重选择LPD[43]。Wang等对单中心数据进行分析后认为,积累一定程度的LPD经验至少需要40例[44]。一项美国国家癌症数据库的LPD数据分析显示,在低容量中心接受LPD的患者30 d死亡率明显高于接受开腹手术的患者,即使在大容量的中心,LPD的初期学习阶段手术效果亦不理想[45-46]。Tyutyunnik等对3个胰腺中心、300例患者的临床数据(LPD 100例,混合LPD 100例,机器人辅助LPD 100例)分析发现,混合LPD时32例后手术时间由430 min缩至350 min,LPD时61例后手术时间由550 min缩至350 min,机器人辅助时68例后手术时间由600 min缩至460 min,以上差异均有统计学意义,而在住院时间、淋巴结切除数量、再入院率、手术部位感染率及死亡率方面差异无统计学意义[47]。对于学习曲线达到稳定期所需病例数量可能因胰腺中心的不同而有所差异,均必须在确保安全的情况下施术,不但要求临床工作者具有更多的PD手术经验与微创操作经验,更是对医疗团队协作能力的考验。

5 展 望

在微创腹部外科快速发展的今天,LPD的实施必须建立在既保证手术安全又保证R0切除的前提下,这对外科医生提出了更高的要求。术前应对患者的一般情况、肿瘤大小、血管压迫或侵犯情况、肝动脉变异等进行充分评估,选择合适的入路对顺利施术尤为重要。尽管现阶段显微镜技术在腹腔镜外科中的应用仍受到一定限制,也无法通过对局部区域的精确解剖来减少局部恶性肿瘤复发,相信随着科学技术的进一步发展及器械的不断创新,上述困难将会迎刃而解。