胃肠道肿瘤患者对经自然腔道取标本手术的认知调查

曾祥宇,陈 鑫,杜雨强,蒋 祈,吕剑波,曾新宇,张 鹏,陶凯雄,刘炜圳

(华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科,湖北 武汉,430022)

经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)指使用腹腔镜设备完成腹腔内操作,通过自然腔道取出手术标本的手术方式。NOSES结合腹腔镜手术与“无切口”理念,兼顾良好的安全性与可操作性,在胃肠外科微创技术中发展迅速[1-2]。已有研究对NOSES在术后腹壁美容效果、疼痛程度及患者生活质量等指标的影响进行探讨,显示了NOSES在微创方面的优势[3-4]。然而,患者对于NOSES的认知、不同术式的态度是否存在差异等尚缺乏相关研究。本研究通过调查胃肠道肿瘤患者对NOSES的认知,以期为NOSES的发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 调研对象 2021年6月至2021年9月在华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科就诊的患者。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)意识清晰,自愿参与并配合完成调查;(3)胃肠外科就诊;(4)所患疾病为胃肠道肿瘤。排除标准:(1)沟通困难致无法完成调查;(2)非胃肠道肿瘤。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求,已通过我院医学伦理委员会审批,批号为[2021]伦审字(1015)号。

1.2 调查问卷及调查方法 调查问卷的设计参照文献[5-7]并经胃肠外科专家讨论修改完成。调查问卷包含两部分:(1)一般资料调查表:内容包括调查对象的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、收入、是否接受过内镜检查及手术。(2)手术认知:包括调查对象对胃肠外科手术及不同术式的评价、对各项手术方式的选择意愿与认知。向调查对象发放NOSES的相关背景资料并进行讲解。背景资料中列出NOSES的途径(包括阴道与肛门),开放手术、腹腔镜手术及NOSES三种手术方式的优缺点。在调查对象完成背景资料的阅读理解后先进行10 min左右的沟通答疑,然后发放纸质问卷进行填写。有阅读困难或视力障碍者,调查者以无暗示性语言逐条为患者阅读,患者理解后回答,调查者代为填写,填写时间约8 min。对手术评价指标进行评分,1分表示不重要、2分表示一般、3分代表重要。

1.3 统计学处理 由2位医师对回收问卷进行独立审查录入,存在漏答、前后选项矛盾、大面积相同选项及未按问卷指示填写的问卷视为无效。争议问卷由2位医师共同讨论后确定。排除无效问卷,将有效问卷调查结果导入Excel数据库,采用SPSS 22.0软件进行数据分析,计数资料以频数与百分比(%)描述,组间比较采用χ2检检或Fisher确切概率法,大于两组以上计量资料进行组间比较时采用方差分析,等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 本次调查回收问卷226份,其中有效问卷209份,问卷有效率92.5%。调查对象平均(50.3±14.6)岁,其中男119人,女90人。女性中60人无生育意愿,25人有生育意愿,5人暂不确定。全组调查对象中108人学历为初中及以下、高中46人、本科或专科23人、研究生学历32人。城镇居住157人,农村52人。169人已婚,31人未婚,离异或丧偶9人。111人未接受过任何手术,33人曾接受腹腔镜手术,65人曾接受开放手术。

2.2 患者对手术的认知 调查对象对3项指标的评分存在差异:手术费用在男性中评分更高(P=0.002),而腹壁美容效果(P=0.001)及术后疼痛程度(P<0.001)在女性中评分更高。见表1。

表1 调查对象对手术评价指标的认知及差异*

2.3 患者对不同手术方式的认知 全组调查对象对开放手术、腹腔镜手术及NOSES三种术式进行并发症风险、术后完全恢复自理能力、费用、术后疼痛程度及对医师的要求进行评分。在全组调查对象的认知中,开放手术、腹腔镜手术及NOSES的5项评价指标差异均有统计学意义:NOSES在并发症风险(P<0.001)、术后完全恢复自理能力所需时间(P<0.001)及术后疼痛程度(P<0.001)方面具有优势;但在手术费用(P<0.001)及对医师的要求(P<0.001)方面高于开放手术及腹腔镜手术,见表2。全组调查对象中,161人表示外科医师的手术经验会对患者选择手术方式产生重要影响。96人(45.9%)认为成年人适合NOSES,有13人(6.2%)与11人(5.3%)分别选择未成年人、老年人,另有89人(42.6%)认为各年龄段患者均适合行NOSES。关于哪种性别适合行NOSES,18人(8.6%)选择男性,38人(18.2%)选择女性,153人(73.2%)认为男性、女性均适合NOSES。

表2 患者对开放手术、腹腔镜手术及NOSES的认知*

2.4 术式选择及其影响因素 在各项手术方式同等安全有效的假设下,111人(53.1%)选择NOSES,73人(34.9%)选择腹腔镜手术,25人(12.0%)选择开放手术。NOSES意愿组与腹腔镜意愿组的一般资料见表3。

表3 腹腔镜意愿组与NOSES意愿组患者临床资料的比较

续表3

续表3

NOSES意愿组选择NOSES的理由包括:NOSES手术创伤小(96人,86.5%)、术后恢复期心理压力较小(77人,69.4%)、无切口瘢痕(62人,55.9%)、腹壁美容效果更好(54人,48.6%);而在腹腔镜意愿组中,不选择NOSES的原因分别为:不喜欢经肛门或阴道取标本(61人,83.6%)、NOSES作为新兴技术尚不成熟(50人,68.5%)、NOSES听起来较腹腔镜手术更痛苦(30人,41.1%)、NOSES听起来风险更大(28人,38.4%)、相较腹腔镜手术NOSES无明显优势(12人,16.4%)、担心对性生活与生育有影响(9人,12.3%)。

手术并发症发生率及手术费用对NOSES与腹腔镜手术选择的影响见图1。不同术式并发症发生率不同时,受调查对象倾向于选择并发症发生率较低的手术,当腹腔镜手术与NOSES术后并发症发生率相同时,选择NOSES手术的调查对象更多(126人,60.3%)。NOSES的手术费用高于腹腔镜手术但不超过10 000元时,NOSES的选择人数高于腹腔镜手术;当手术费用高出10 000元时,选择腹腔镜手术的人数则明显上升,达到179人(85.6%)。

图1 不同并发症发生率(A)及不同费用下(B)手术方式的选择

2.5 NOSES取标本途径的评价 由女性分别对NOSES的两种取标本方式进行评价,1分代表愿意,2分代表一般,3分代表不愿意。其中经肛门平均(1.57±0.83)分,经阴道(2.61±0.77)分,女性患者更倾向于经肛门途径取标本(t=-3.475,P<0.001)。

3 讨 论

与常规腹腔镜手术相比,NOSES强调无辅助切口、经自然腔道取出标本并在腔内完成消化道重建。在减少创伤加速康复的同时,NOSES带来的理念创新为微创技术的发展提供了重要方向[8-9]。NOSES无需引进更先进、更昂贵的设备,在常规腹腔镜设备基础上即可达到更佳的微创效果,除取出标本的途径及消化道重建方式不同,其主要手术步骤包括肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等均与传统腹腔镜手术一致,因此其发展前景广阔。得益于相关协会及行业组织的引导、专家共识的发布更新,NOSES的理论技术体系不断规范发展[10-11]。一项全国多中心研究报道[1],截至2020年12月,全国开展的NOSES总数为20 799例,开展首例NOSES的医师人数也在逐年增长。在NOSES技术蓬勃发展的现状下,尚存在部分理念性与技术性的问题有待循证医学依据进一步探讨解决。

在保证肿瘤根治的前提下,尽可能降低并发症发生率、减小创伤与患者痛苦、加速康复是外科医师的不懈追求,各种手术器械、手术理念方式也不断向此方向发展[12]。本研究中,患者最重视的手术评价指标为手术并发症风险,而腹壁美容效果在6项指标中评分最低。因此,提高手术安全性仍是外科手术发展过程中不断追求的目标之一,切不可寻流逐末。在开腹手术、腹腔镜手术及NOSES三种术式的对比中,研究显示,NOSES组首次通气时间、术后首次下床活动时间、首次进食时间、总体住院时间更短[13-15]。这表明NOSES对胃肠道干扰更小,术后胃肠道恢复更快,且腹壁无切口,术后早期下床活动不受限,因此可减轻呼吸道、血栓形成等相关并发症的发生,缩短住院时间。本调查研究中,调查对象也肯定了NOSES在微创及术后康复中的优势,但也对NOSES可能存在手术费用高、对医师的技术要求较高表示担忧。这提示NOSES在规范化发展中需重视费用的控制及医师技术的规范培训。标本经自然腔道取出是NOSES最重要的技术难点之一,体积较大的标本往往很难经狭窄的自然腔道取出,对于体积大、大网膜肥厚的结直肠手术标本较难经肛门或阴道取出;此外,肿瘤浸润深度不宜超过T3,且患者BMI不宜超过30 kg/m2,因此对于拟行NOSES的患者应严格把握适应范围[16-17]。

术前与患者沟通是NOSES规范化开展的重要一环。从医师角度看,NOSES手术创伤小、消除了切口瘢痕产生的心理暗示,患者术后恢复期心理情绪改变小[18-20];但患者对于NOSES的认知与态度尚缺乏报道。本研究结果显示,性别、学历、居住地、婚姻状况、生育意愿及内镜检查史均为调查对象选择术式的影响因素,这提示临床医师术前谈话需结合患者病情、心理及社会因素个性化且有侧重地开展。对于学历低的患者,需要更为耐心详细且以更易理解的方式使其达到充分的知情同意。在同等并发症发生率、手术费用未大幅增加的情况下,调查对象对NOSES具有较高的接受度。因此,在安全性与有效性得到验证、且控制手术成本的前提下,NOSES有望得到患者的广泛认可。

Kim等[21]关于完全经自然腔道内镜手术的调查研究报道结果显示,326名(67.1%)调查对象选择经胃手术。而在本研究中,经阴道途径的接受度较低,经肛门取标本途径接受度相对较高。差异可能在于,一方面完全经自然腔道内镜手术与NOSES术式间存在不同,另一方面可能与中西方的文化差异相关。在调查过程中,部分调查对象表示存在对经阴道取标本途径的安全性及术后功能的顾虑。因此,在NOSES开展中需重视患者对取标本途径的观念及选择。

本研究也存在一定的局限性。单中心研究可能存在调查对象的选择偏倚。问卷参照既往发表文献进行设计,并由高年资且具有NOSES手术经验的胃肠外科医师进行修改,但尚未得到充分的验证。本研究在调查前为调查对象进行相关背景的讲解、并在填写过程中解答相关疑问,但调查对象可能仍存在一定的认知偏差。

综上所述,本研究结果显示了胃肠道肿瘤患者对NOSES的认知态度。NOSES在微创、术后康复方面的优势得到患者认可,经肛门取标本途径在女性中接受度更高;在控制成本且安全有效的前提下,NOSES有望得到患者的广泛认可。