加速康复外科在绝经后女性腹腔镜全子宫切除术围手术期管理中的应用

刘 婷,陈维燕,李 喆

(临沂市肿瘤医院妇科,山东 临沂,276000)

随着微创外科技术的发展,腹腔镜全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy,TLH)已在临床得到广泛应用,成为妇科良性疾病的主要治疗方式[1]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念以患者为中心,通过外科、麻醉、护理、医学心理、康复护理及营养学等多学科共同参与,降低患者围手术期心理及生理应激反应,促进术后康复,减少术后并发症,缩短住院时间,减少医疗费用支出[2-4]。研究证实,ERAS理念在腹腔镜全子宫切除术中已得到成功应用,可减少患者花费,促进术后康复[3-4]。绝经后患者因卵巢功能衰退,老龄化,合并症较多,围手术期风险加大[5-6]。目前关于ERAS理念在绝经后女性腹腔镜全子宫切除术中的应用较少,本研究将临沂市肿瘤医院妇科收治的140例妇科良性疾病需行腹腔镜全子宫切除术的绝经后患者作为研究对象,探讨ERAS理念在腹腔镜全子宫切除术围手术期管理中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年11月至2022年10月我院收治的140例行腹腔镜全子宫切除术的患者,采用随机数字表法将其分为ERAS组(n=70)与对照组(n=70)。纳入标准:(1)符合妇科良性疾病诊断需行腹腔镜全子宫切除术,且患者已绝经(停经>1年);(2)对本研究充分知情并签署知情同意书;(3)经临沂市肿瘤医院医学伦理学委员会批准。排除标准:(1)合并恶性肿瘤;(2)不具备自我行动、认知能力;(3)合并严重的心、肺、肝、肾功能障碍;(4)合并腹部手术史;(5)患者对治疗依从性差。

1.2 治疗方法 两组均行腹腔镜全子宫切除术。对照组接受常规妇科围术期处理,术前12 h口服甘露醇注射液250 mL,术前12 h清肠并禁食,禁水6 h;术前2 h清洁灌肠,30 min～1 h予以预防性应用抗生素。全身麻醉,持续对症补液,按需给药。术后给药患者止痛泵持续泵入维持24 h止痛处理,嘱患者24 h后下床活动;首次排气后饮水、流质饮食。ERAS组接受ERAS理念的围术期处理。具体方案:(1)建立ERAS围手术期管理小组:由2名妇科医师(其中1名医师需具备营养师证)、1名麻醉医师、2名妇科病房护士、2名麻醉护士、1名营养师(具有营养师证的医师)组成,小组接受妇产科、麻醉、医学心理学、围手术期营养学、围手术期康复护理多学科详细培训。(2)术前评估及宣教:术前ERAS小组详细询问并分析患者病史,评估营养状态、手术及麻醉风险,必要时予以多学科会诊;术前宣教采用个体化健康教育,制定健康教育手册,包括妇科良性疾病相关知识、妇科微创手术及麻醉方式、术前准备、医保现有政策及解读、住院报销流程、住院期间常见问题与解决办法、围手术期营养及康复指导等;入院后由主管护士发放,并进行详细解读,提高患者对目前疾病及手术的认知。术前给予患者及陪护家属详细的心理辅导,改善患者对手术的焦虑/抑郁心理;根据患者现有营养状况,制定围手术期营养饮食计划,并根据血常规、生化、BMI等指标随时调整营养方案。患者于麻醉前6 h禁食,2 h禁饮,术前2 h服用10%葡萄糖注射液250 mL(合并糖尿病可服用低糖或无糖水);术前不予以清洁灌肠;采用全身麻醉为基础的无阿片类多模式镇痛,动态评估患者疼痛程度,术前1 h酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注超前镇痛,术后予以静脉镇痛泵(个体化设置参数)镇痛,可联合非甾体抗炎药或联合针灸、按摩等中医治疗缓解疼痛,不使用阿片类药物;麻醉前保护患者隐私部位,采用适宜手术室温度及加温毯保温,术中输注液体及腹腔冲洗液均加温至37℃左右,严格控制术中输注液体约1 000 mL;术中及术后予以双下肢气压治疗预防下肢静脉血栓形成;术前30 min预防性应用抗生素,超3 h追加抗生素1次;患者麻醉复苏清醒后2 h开始饮水,4 h进流质饮食;术后6 h拔除导尿管,12 h可适当坐起,沿床旁活动,24 h后下床活动并进正常营养饮食,根据患者饮食情况调整液体量。

1.3 观察指标 (1)记录两组首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间、住院费用、术后住院期间并发症情况。(2)分别于术前24 h、术后24 h采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)评估患者焦虑情绪,采用抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)评估患者抑郁情绪。SAS与SDS均包含20个项目,每个项目均予以评分:没有或偶尔有评分为1分;小部分时间有评分为2分;相当多时间有评分为3分;绝大部分时间或一直有评分为4分。20个项目评分总和≥51分判定为患者存在焦虑/抑郁情绪,评分越高表示焦虑/抑郁症状越重。(3)术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)[7]评分(1-4分):不存在为1分;有恶心但未出现呕吐为2分;呕吐≤2次为3分;呕吐次数>2次为4分。评分>2分视为发生PONV。记录术后24 h内恶心呕吐次数。(4)采用数字等级评定量表进行疼痛评分,分值0～10分,评分越高表明疼痛程度越重。分别于术后6 h、12 h、24 h记录疼痛评分。(5)术后并发症包括出血(阴道、腹腔穿刺口、盆腔)、感染(盆腔、泌尿系统、肺部)、栓塞(下肢静脉、肺)、肠梗阻。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料的比较 两组患者的疾病类型、年龄、麻醉风险等级、合并症差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者术后相关指标的比较 ERAS组术后首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间、住院时间、住院费用均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者术后恢复情况及住院时间、费用的比较

2.3 两组患者SAS、SDS评分的比较 两组术前SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)。ERAS组术后SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者SAS、SDS评分的比较分]

2.4 两组患者PONV评分的比较 与对照组相比,ERAS组术后24 h内PONV>2分的发生率较低,差异有统计学意义。见表4。

表4 两组患者PONV评分的比较(n)

2.5 两组疼痛评分的比较 ERAS组术后疼痛评分均低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 两组患者术后疼痛评分的比较分]

2.6 两组术后并发症的比较 两组术后7 d内发生出血(阴道、腹腔穿刺口、盆腔)、感染(盆腔、泌尿系统、肺部)、血栓形成(下肢静脉、肺)、肠梗阻的情况差异无统计学意义(P>0.05),见表6。

表6 两组患者术后并发症的比较(n)

3 讨 论

绝经后女性多合并多种慢性疾病,免疫功能下降,全身器官功能出现衰退,身体代偿能力减弱,手术风险增高[8]。腹腔镜全子宫切除术在妇科良性疾病中应用广泛,绝经后患者因身体机能退变,发生并发症会影响患者心理情绪及身体康复[9]。ERAS理念符合现有医疗模式转变,基于微创外科基础上多学科的参与有效减轻了患者围手术期身体与心理的应激反应,可促进术后康复,合理分配医疗资源,减少医疗支出。

ERAS理念在腹腔镜全子宫切除术中的应用主要集中在PONV的预防与治疗、术后镇痛处理及胃肠功能恢复方面[10-12]。PONV发生的主要风险因素包括女性、妇科手术、年龄>50岁、腹腔镜手术、肥胖、术前焦虑、非吸烟者、使用吸入性麻醉剂或一氧化氮、麻醉时间长等[13]。12%～80%的妇科手术患者会发生PONV,其中发生恶心的患者可高达80%,呕吐的患者可高达30%[4]。Inania等[14]将接受腹腔镜全子宫切除术治疗的患者分为实验组(采用ERAS护理)与对照组(传统术后护理),实验组采用多模式镇痛,以气管插管全身麻醉为基础,术中应用双氯芬酸钠75 mg肌肉注射与对乙酰氨基酚1 g静脉注射,术后应用非甾体抗炎药,不用或少用阿片类镇痛药,术后恶心、呕吐发生率及应用阿片类药物需求较对照组显著降低。本研究中绝经后女性年龄均>50岁,均为非吸烟者,较其他妇科手术PONV的发生率增加。ERAS组通过动态评估患者疼痛程度,采用无阿片类多模式镇痛模式,在Inania等[14]镇痛模式基础上,根据患者疼痛评分,个体化设置静脉镇痛泵参数,联合/不联合非甾体抗炎药或联合针灸、按摩等中医治疗缓解疼痛;不使用阿片类镇痛药,可降低术后PONV发生率。阿片类药物具有恶心与呕吐、胃肠蠕动减弱及肠梗阻等不良反应,无阿片类镇痛是ERAS的核心组成部分,可避免药物依赖性,也可减少PONV的发生,促进胃肠道恢复[14-15]。本研究中,ERAS组术后24 h PONV>2分的发生率低于对照组(P<0.05),术后6 h、12 h、24 h的VAS评分亦低于对照组(P<0.05)。ERAS组患者术后PONV及疼痛症状的减轻,通过增加身体舒适性,改善了患者的不良情绪,提高了术后尽早下床及进行康复训练的依从性,进一步促进胃肠功能恢复,减少肺部感染及下肢静脉血栓的发生。

胃肠功能的恢复是患者术后恢复的重要指标。研究证实,术后尽早下床活动及进食可促进胃肠功能的恢复。李照照[10]将72例妇科良性疾病患者分为ERAS组与对照组,ERAS组患者于术后4 h开始饮水,术后6 h进流质饮食,术后12 h开始下床活动;ERAS组术后肛门首次排气时间、首次下床活动时间、恢复自主饮食时间均短于对照组,差异有统计学意义。张磊等[12]将94例行腹腔镜全子宫切除术的绝经后患者分为实验组(采用ERAS)与对照组,结果显示,与对照组相比,实验组在不增加并发症的情况下,术后胃肠功能恢复时间短(包括术后肛门首次排气及排便时间、术后首次进食时间),术后VAS评分下降。本研究中,ERAS组患者于麻醉复苏清醒后2 h开始饮水,4 h进流质饮食,以减少患者口渴及胃部不适感;术后尽早饮水或进食,可减少非必须液体的输注,降低患者体液负荷过重引起的不适感;术后6 h拔除导尿管,减少带管刺激引起的身体不适;无阿片类个体化镇痛,减少了术后疼痛不适及PONV的发生;心理疏导降低了患者对术后下床活动的焦虑。通过ERAS指导的多模式联合干预,ERAS组患者术后疼痛轻、胃肠道反应少,提升了术后舒适感,促进了患者下床活动的信心,术后12 h可适当坐起,24 h开始下床活动,首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间均优于对照组(P<0.05)。同时两组术后7 d内并发症发生率差异无统计学意义。本研究与以上报道相似,提示ERAS在不增加并发症的情况下可促进绝经后患者的术后恢复,缩短住院时间,节约住院花费。

与开腹手术相比,腹腔镜全子宫切除术术中出血少,创伤小,并发症少,但仍是创伤性手术,患者仍会出现心理应激反应如焦虑、忧郁,不利于术后康复[16-17]。绝经后女性容易出现焦虑、忧郁情绪。研究发现,高达45.7%的患者于腹腔镜全子宫切除术围手术期存在焦虑,42.3%的患者存在抑郁[17-18]。ERAS理念可改善微创手术患者围手术期的焦虑、忧郁状态[2]。本研究中患者均为绝经后女性,术前焦虑/抑郁情绪明显,主要担心麻醉、手术、术后康复及性生活质量。应用ERAS理念于术前应用口头描述、画图、多媒体等多模式联用,耐心向患者及其家属讲解围手术期相关知识、饮食指导、术前准备、术后康复及性生活质量相关知识等,并详细解答疑惑,增强患者术后康复的信心。术前2 h予以适量碳水化合物,改善患者口渴及胃肠不适症状,麻醉前保护患者隐私部位,采用适宜手术室温度及加温毯保温等ERAS策略干预,术后ERAS组SAS评分、SDS评分均较对照组下降,这与郝世柱等[19]的研究相似;提示ERAS应用于绝经后女性腹腔镜全子宫切除术围术期,不仅可促进患者的身体恢复,也可减少患者的焦虑、抑郁,增加对手术及身体机能恢复的信心。

综上所述,ERAS理念可减少绝经后女性围术期的焦虑、抑郁情绪,促进术后心理、身体快速恢复,缩短住院时间,节约医疗成本,值得临床推广。