妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系的构建

2023-07-15李姗姗邵艳茹苗成琼单信芝

中国临床护理 2023年6期

廉艳李姗姗邵艳茹苗成琼张聚单信芝

截石位是妇科手术常用的手术体位。截石位可以最大限度地暴露手术部位,让术野更清晰、直观[1]。因手术体位的特殊性,截石位容易导致患者发生血压变化、神经损伤等并发症[2]。手术护理是保障手术患者安全的重要环节。加强手术室质量管理是保障患者顺利安全完成手术的关键[3]。目前,临床上缺乏对妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价的标准,构建可测量、护士主导、关注患者健康结局指标的护理质量评价指标十分必要[4]。本研究以“结构-过程-结果”模型为基础,采用德尔菲法构建妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系,旨在为该类手术患者的护理质量监测与评价提供参考。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究小组共11名成员,包括1名妇科主任,1名护理部副主任,2名手术室护士长,5名手术室妇科亚专科护士,2名护理研究生。其中本科学历4名,硕士6名,博士1名,均为中级及以上职称;妇科主任及护理部副主任负责审查指标体系的条目构建;手术室护士长和手术室妇科亚专科护士负责制定指标体系初稿、编制并发放函询问卷;护理研究生负责文献检索、数据整理与分析。

1.2 编制专家函询问卷

1.2.1 初步拟定护理质量评价指标框架

通过数据库检索有关护理质量评价指标体系构建以及妇科腹腔镜手术护理方面的文献。中文数据库包括中国学术期刊全文数据库、维普中文期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、中国生物医学文献数据库等;英文数据库包括PubMed,Web of Science,UptoDate等。中文检索词为:“妇科/妇产科”、“截石位/膀胱截石位”、“腹腔镜手术/微创手术”、“护理质量”。英文检索词为:“gynecology/obstetrics gynecology”,“ lithotomy/bladder lithotomy”,“laparoscopic surgery/minimally invasive surgery”,“nursing quality/ nursing quality evaluation”。2名研究者对文献进行筛选,阅读全文后进行指标的提取和总结,经科研小组成员讨论后初步构建妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系初稿,包括3个一级指标、8个二级指标、27个三级指标。

1.2.2 遴选函询专家

根据德尔菲法的特点、要求和研究目的,确定函询专家。专家纳入标准:(1)本科及以上学历;(2)中级及以上职称;(3)在三级甲等综合医院手术室或妇科工作10年及以上;(4)对本研究有一定的积极性。最终选择来自山东、北京、四川、上海4个地区的6家三级甲等医院中从事手术室护理、护理管理和妇科专业的专家共20名。

1.2.3 拟定及发放专家函询问卷

在阅读文献和研究小组讨论后,拟定专家函询问卷,主要包括以下3部分内容。(1)问卷说明:向专家介绍本研究的目的及意义,问卷填写的注意事项及函询时间。(2)专家基本信息:包括专家个人基本情况、对调查内容的判断依据(Ca)、对内容的熟悉程度(Cs)。(3)指标函询表:包括各级指标、指标内涵、条目重要性。每项指标采用Likert 5级评分法对指标重要性进行评价,同时设置“意见修改”栏,专家可提出自己的修改或删减意见以及理由。于2022年5月-7月进行专家函询,函询问卷通过电子邮件的方式进行发放和回收,第1轮函询问卷回收后,研究小组成员根据专家提供的意见进行修改、汇总后,形成第2轮函询问卷。2轮函询后,专家意见趋于一致,函询结束。指标纳入标准需要同时满足以下条件:重要性赋值均数>3.500,满分率>20%,变异系数<0.250[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 专家基本情况

选择的20名函询专家,妇科专家2名,护理管理专家1名,手术室护理专家17名;41～45岁6名,>45～50岁8名,>50岁6名;本科学历13名,硕士研究生5名,博士研究生2名;副主任护师16名,主任护师2名,主任医师2名;工作年限16～31年,其中16～20年的3名,>20～30年的13名,30年以上的4名。

2.2 专家积极性和权威程度

本研究共进行了2轮专家函询,第1轮专家函询,发放问卷20份,回收有效问卷19份,有效回收率为95%。第2轮专家函询,发放20份问卷,回收有效问卷20份,有效回收率为100%。2轮专家函询中专家积极系数均>90%,说明专家对本研究的积极性较高。2轮函询专家的熟悉程度分别为0.940和0.950,专家判断依据分别为0.955和0.960,2轮函询的权威系数分别为0.948、0.955,均Cr>0.700,表明专家权威程度较高。

2.3 专家意见的协调程度

专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示,显示了专家意见的一致性。第1轮函询各指标变异系数为0.045～0.199,肯德尔和谐系数为0.224(P<0.001);第二轮变异系数为0.076～0.219,肯德尔和谐系数为0.190(P<0.001)。表示本研究专家意见协调程度较高。

2.4 专家函询结果

经过2轮专家函询,根据专家意见、指标筛选标准和研究小组讨论进行指标的补充、删减和修订。一级指标全部保留,未做任何修改;二级及三级指标的修改情况如下。(1)修改二级指标2项。将“专病护理措施”更改为“专科护理措施”,将“专病护理评估”更改为“专科护理评估”。(2)增加二级指标3项。增加“手术安全护理措施”、“手术常规护理措施”、“院感防控措施”。(3)修改三级指标2项。将“术前访视执行率”更改为“术前访视规范执行率”;将“术后非切口疼痛发生率”更改为“妇科截石位腹腔镜手术患者体位相关并发症发生率”。(4)增加三级指标5项。增加“手术室妇科亚专科小组护理人员架构”、“仪器设备使用规范登记执行率”、“手术护理过程中巡回护士手卫生规范执行率”、“接台手术术后处置规范执行率”、“手术异物残留发生率”。(3)合并2项三级指标为1项。将“术中神经保护规范执行率”与“截石位手术妥善安置率”合并成“妇科截石位体位安置规范执行率”。最终形成了妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系,包含3个一级指标、11个二级指标、31个三级指标。详见表1。

表1 妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标及权重

3 讨论

3.1 妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系的科学性和可靠性

本研究以“结构-过程-结果”为框架,通过文献回顾,经科研小组讨论拟定该护理质量评价指标体系初稿,严格按照德尔菲法的研究步骤和方法进行专家函询,依据指标筛选标准、结合函询专家意见、经研究小组成员集体评议后进行指标的筛选和修改,最终构建的妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系科学可信。本研究遴选20位专家进行德尔菲专家函询,工作年限16～31年,从事护理专业相关的专家人数占比为90.0%。参与函询的专家具有丰富的理论知识和实践经验,专家的代表性较好。两轮函询专家权威系数分别为0.948、0.955,表明专家的权威程度较高。本研究纳入的所有指标重要性赋值>3.500,满分率>20%,变异系数<0.250。两轮专家的肯德尔和谐系数分别为0.224、0.190(均P<0.001),表明专家的意见协调程度较高,函询结果较为可靠。

3.2 构建的妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系能较好的反映专科要求

本研究构建的结构指标包含组织与人员、培训与教育、仪器设备3个二级指标,其中权重最大的是组织与人员,其次为培训与教育,权重最小的是仪器设备。表明合理的护理人员架构是手术室亚专科建设的基础,手术室作为所有外科科室的“中转站”,其护理人员的亚专科知识储备对手术护理质量上有着重要的作用。手术室通过护士长-护理组长-组员三级管理模式进行管理,由组长进行统一的培训、考核,考核合格后相对固定亚专科,通过短时间内进行大量同类手术的配合,巩固手术配合技巧,强化专科知识记忆,有利于提高手术护理配合质量[6]。

患者的安全是临床工作的核心,2017年中国医院协会发布《患者十大安全目标(2017版)》。本研究过程指标中权重最大的是手术安全护理措施,其次是专科护理措施,权重最小的是专科护理评估,权重分布合理,且符合临床实际工作,具有较好的实用性。

有研究[7]表明,改良体位护理有利于稳定妇科腹腔镜手术患者的术中血流动力学,减少体位相关并发症,提高患者的舒适度,三级指标中的妇科截石位安置规范执行率、头低足高截石位调节规范执行率主要评价手术室护理人员进行截石位的摆放及调节是否规范,进而减轻患者因体位不当引起的相关不适。截石位主要用于复杂子宫肌瘤切除术、全子宫切除术及妇科恶性肿瘤切除手术等,不规范的手术体位摆放不仅会影响手术视野及手术进度,还可能因长时间保持头低足高体位影响患者血流动力学[8-10]。有研究[10-12]表明,在妇科腹腔镜手术中应用改良头低足高截石位可以减轻患者术后非切口疼痛,加速患者术后康复。同时,也有研究[8]表明因体位与气腹的原因,有35%～80%的腹腔镜患者会出现术后颈肩部疼痛,手术室护理人员应关注患者术后出现的不适,寻找术中能够改进的护理措施,改善患者的手术体验,提高患者术后的舒适度[13-14]。因此,建立与患者健康结局密切相关的专科护理质量指标是评价专科护理质量的关键[15-21],本研究在整体质量评价中,注重对妇科截石位腹腔镜手术体位相关并发症发生率的评价,将手术护理与患者的术后结局相关联,这对降低术中体位相关并发症的发生率具有重要意义。

3.3 构建的妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系具有较好的实用性

本研究以“结构-过程-结果”模型构建的妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系包含了护理质量安全保障、护理关键环节、结局安全性3个方面[22],最终建立了包含3个一级指标、11个二级指标、31个三级指标的妇科截石位腹腔镜手术护理质量评价指标体系,包含了人员架构、科室培训、术前评估、体位摆放、隐私保护、感染预防、护理操作的规范执行、整体护理质量的评价等方面,整体质量评价将患者的结局与指标建立密切联系,护理人员可以将收集的数据整理分析后,汇总护理缺陷问题的主要原因,根据原因查找解决的办法,不断改进护理措施。