8例Micra无导线起搏器植入术患者的围术期护理

王 璐 胡春阁 石夏兰 张银雪 张 春

起搏器植入是治疗缓慢性心律失常的主要手段,尤其针对老年人退行性病变导致的缓慢性心律失常。研究[1]显示,全球每年需要进行心脏起搏器植入的人数达近百万。传统起搏器由脉冲发生器、电极、导线组成,手术过程需制作囊袋,并且术后可能会发生锁骨下静脉血栓、囊袋出血、感染、电极脱位及断裂、穿刺所致的气胸或心包填塞等并发症[2-3]。Micra无导线起搏器,又称为“胶囊”起搏器,是将脉冲发生器、电极、导线融为一体,体积只有胶囊大小,和传统的起搏器不同,无导线起搏器无需切开胸前皮肤做皮下囊袋,只需将胶囊大小的起搏器直接植入心脏右心室,固定于心室肌。无导线起搏器植入的手术时间短,不存在囊袋破溃、囊袋出血或感染、电极脱落这类并发症,也不存在术中引发气胸的风险。同时,无导线起搏器适用于上腔静脉受损、需保留中心静脉通路的血液透析人群,但目前国内尚未开展广泛应用。笔者所在医院对8例首次行Micra无导线起搏器植入术患者进行了临床观察,总结护理经验与体会。现报道如下。

1 临床资料

2022年5月-8月笔者所在医院收治8例缓慢性心律失常首次经股静脉植入无导线起搏器患者。本组患者,女性4例,男性4例;年龄54～84岁,平均年龄(71.00±10.04)岁。8例患者均有头晕、乏力等不适表现,其中2例伴有反复黑朦及晕厥发作;合并高血压2例、糖尿病2例、冠心病1例。24 h动态心电图监测结果:2例为窦性心动过缓,长R-R间期;2例窦性心动过缓伴随频发室性早搏,其中1例伴随完全性左束支阻滞;3例为二度二型房室传导阻滞、偶发房性早搏与室性早搏;1例为二度一型房室传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、偶发房性早搏与室性早搏。心脏彩超结果提示:左室射血分数、肺动脉压力均正常。

8例患者均在局部麻醉下经股静脉植入无导线起搏器,依次送入互换导丝、扩张鞘,多次预扩张后将27F Micra传送鞘输送至患者右心房中部,再将Micra输送系统沿鞘管输送至右心房,通过4个金属固定翼固定在心肌上,退输送鞘管,打弯送入右心室间隔;行心室造影确认起搏器位置后将其释放至指定位置。术中测试参数,8例患者平均起搏阈值(0.34±0.08)V,导线阻抗(840.00±151.09)Ω,R波感知(9.00±3.88)mV,测试各项电学参数满意后,在射线下行牵拉试验,固定后退出传送鞘及输送系统,缝合伤口,加压包扎手术切口。8例患者术中及术后24 h均未发生相关并发症。出院后给予为期6个月随访,患者伤口愈合良好,无并发症发生及不适主诉,植入的Micra无导线起搏器阻抗、起搏阈值等相关电学参数稳定。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者安全管理

(1)预防跌倒。缓慢性心律失常患者多伴有头晕、乏力等,尤其要注意预防跌倒。入院时,责任护士向患者发放预防跌倒宣教单,向其讲解预防跌倒的相关知识。对患者进行跌倒风险评估,评估内容包括近3个月有无跌倒史、有无多个疾病诊断、是否使用助行器、患者步态及精神状态等[4]。护士组织患者及家属观看安全行为示范视频,包括晨间起床三步曲,如厕求助法、洗漱防滑法、外出活动陪伴法等;护士定时组织患者及家属进行跌倒预防安全行为模拟演练,提升患者及家属对跌倒的应对能力,并做好跌倒应急预案[5]。在患者病情变化时及时进行跌倒风险的复评。本组8例患者住院期间均未发生跌倒事件。(2)临时起搏器的管理。对于近期有频繁晕厥史或长R-R间期的患者给予临时起搏治疗。本组有1例患者有晕厥史且R-R间期达8 s,给予临时起搏干预治疗。密切观察临时起搏器置入伤口,保持敷料干燥;保证起搏器电极无移位,并记录起搏器参数,备好起搏器的替换电池,确保临时起搏器工作正常。(3)指标检测。本组2例患者入院时心率<40次/min,遵医嘱给予异丙肾上腺素提升患者的心率,同时密切观察患者心率变化及有无心律失常发生。监测患者血钾水平,避免血钾过高或过低增加心肌兴奋性导致的室性心律失常[6]。

2.1.2 心理护理

Micra无导线起搏器是一种新型的起搏装置,对于多数患者来说较为陌生,且治疗费用相对较高,患者由于对新技术的不了解及对治疗费用的担忧,容易产生焦虑、紧张等不良情绪,护士需对患者进行心理疏导,向患者及家属讲解无导线起搏器植入的手术方法及原理,并列举以往成功案例减轻患者不良情绪,帮助患者以积极的心态面对手术。

2.2 术中护理配合

协助患者取平卧位,给予吸氧及心电监护,密切观察患者心电图、血压、血氧饱和度的变化。术中传送系统在经过三尖瓣环时可能会诱发室性早搏、短阵室速甚至室颤[7];因此护士需密切观察患者心电图变化,备好抢救药品及物品,准备好除颤电极板。在无导线起搏器植入过程中,可能会损伤心肌,导致心包填塞、心包积液,术中及时询问患者感受,倾听患者主诉,观察患者有无烦躁、心率及血压下降、脉压差缩小等表现;患者发生心包填塞时立即配合医生抢救并行心包穿刺。本组患者手术过程顺利,术中无并发症发生。

2.3 术后护理

2.3.1 病情监测

术后立即给予持续心电监护,打开Micra无导线起搏器的起搏程序,观察患者心电图及生命体征变化。术后2 h内,每30 min观察手术伤口情况,查看手术伤口有无出渗血及血肿,观察术肢皮肤的颜色和温度,触摸并记录患者患肢足背动脉的搏动情况。

2.3.2 并发症的预防及护理

2.3.2.1 深静脉血栓形成

术后采用Caprini风险评估表[8]评估患者深静脉血栓形成的风险,0～2分为低风险,3～4分为中风险,5～8分为高风险。低风险及中风险患者,给予基础预防,包括抬高术肢15～30°,进行裸泵运动等;高危患者在基础预防前提下加用抗凝药物干预,如口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素等,根据患者病情以及血液凝固功能情况具体调整用量,并注意观察使用抗凝药物期间有无出血倾向。本组3例患者年龄≥75岁,行介入手术且术后需卧床24 h,术后深静脉血栓风险评分为4分,判断为中风险;其余5例患者评分均为2分,判定为深静脉血栓低风险。给予中低风险的基础预防措施,本组患者术后均无深静脉血栓形成。

2.3.2.2 血管并发症

血管并发症为无导线起搏器植入主要并发症[9]。无导线起搏器在植入时需要进行股静脉穿刺,且穿刺鞘较粗,因此可能会导致皮下血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等并发症的发生[10]。起搏器植入术后采用弹力绷带加压包扎股静脉伤口,并使用0.5～1.0 kg的沙袋或盐袋压迫伤口6 h,并且保持术肢制动12 h[11-13]。护士及时巡视病房,查看患者术侧肢体情况,若患者出现穿刺处疼痛、皮下血肿等异常情况时立即通知医生,医生听诊有无血管杂音,如听诊时有血管杂音立即行床旁超声检查。本组8例患者均未出现血管相关并发症。

2.3.2.3 心脏穿孔或心包积液

无导线起搏器植入过程中可能会损伤心肌,可造成心包腔内积血、积液,心包内压力上升会导致心包填塞的发生[14-16]。术后护士密切观察患者血压、心率变化,如患者出现血压下降、心率增快、脉压差变小,有全身冷汗、面色苍白或发绀、烦躁、神志不清、休克等表现时,应立即通知医生,行床旁心脏超声,配合医生抢救。本组患者术后未发生心脏穿孔或心包积等并发症。

2.3.2.4 起搏器移位

无导线起搏器移位较传统起搏器发生概率低[17],因术中无需制作囊袋和植入电极,起搏器移位原因主要为术者术中未准确固定导致,移位的起搏器可能会脱落到肺部或右侧股静脉[18],导致患者出现起搏器植入前相关症状,严重者会引起肺栓塞。护士术后密切监测患者心电图变化,观察起搏信号是否规律,有无信号缺失现象,及时询问患者主诉,如有无头晕、乏力等;及时鉴别肺栓塞表现,如胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降等,做好肺栓塞的急救预案。本组患者术后均未发生起搏器移位。

2.3.2.5 心律失常

无导线起搏器植入术后患者发生心律失常可能与无导线起搏器只能进行右心室单腔起搏有关[19],起搏模式为VVI/VVIR,在该种模式下常见的心律失常有竞争性室性心律失常、室性早搏、室速等。也有研究[20]报道,患者植入起搏器后不久出现恶性心律失常,分析原因可能与患者既往冠心病史有关。术后护士密切观察患者心电图变化,发现异常及时告知医生,备好抗心律失常药物及除颤仪。本组患者术后均未出现心律失常。

2.4 出院随访指导

护士向患者讲解无导线起搏器相关知识,指导其自测脉搏,如出现心率变慢、头晕、黑朦甚至突发晕厥等症状,需及时来医院就诊。指导患者出院后正确活动术肢,避免负重和蹲起等动作。建议患者外出时随身携带起搏器植入卡,避免接触强电波和强磁场;同时向患者讲解按时随访的重要性,患者需在术后1个月、3个月、6个月和1年返院复诊,以确保起搏器功能及电学参数稳定。起搏器电池临近耗竭时,可适当增加随访频率。

3 小结

Micra无导线起搏器是一种新型的起搏装置,较传统起搏器体积小、操作简单、手术时间短、创伤小,不仅满足了患者对身体外观的要求,同时也进一步拓宽了起搏器在一些特殊人群中的应用,特别是能避免起搏器囊袋和导线所致的相关并发症。对于无导线起搏器植入术患者,围术期全面精准的护理策略是保证患者手术效果的关键环节,术前应做好预防跌倒和临时起搏器的管理,术中做好护理配合,术后加强病情监护,完善心包填塞的应急预案,做好深静脉血栓及起搏器移位等并发症的预防及护理,从而保证无导线起搏器植入术患者的安全。