TEP、Rutkow 及TAPP 术式治疗腹股沟疝的效果与安全性对比

陈志刚

（河南省洛阳市伊川县中医院外科 伊川 471300）

腹股沟疝属于临床常见的疝类型，全球每年有超过2 000 万例腹股沟疝手术，60 岁以上老年人发病率为1%～5%[1]。腹股沟疝主要由于腹壁薄弱、腹内压增高等原因，导致腹腔内脏器通过薄弱的缺损或孔隙离开原本位置进入另一部位，从而使患者出现疼痛症状，影响患者生活质量[2～3]。手术是治疗腹股沟疝的重要方式，如疝环充填式疝修补术（Rutkow）、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）术式等，其中Rutkow 锥形体突向腹腔，理论上可能干扰肠管，甚至粘连、侵袭。但Rutkow 手术切口相较于腹腔镜更大，不利于患者术后恢复。而TAPP 属于微创手术，利用腹腔镜通过腹腔进入腹膜前间隙，使用补片修复缺损部位[4]。但TAPP 需进入腹腔，使用腔镜及补片，手术费用相对较高。因此，临床仍需寻找更有效的手术方案。完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术（TEP）与TAPP 均属于腹腔镜手术，可直接进入腹膜前间隙，无须在腹腔进行操作，对患者机体损伤更小[5]。本研究旨在对比TEP、Rutkow 与TAPP术式治疗腹股沟疝的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过伊川县中医院伦理委员会批准（编号：JXEY-2022SW056）。回顾性分析2019 年10 月至2021 年12 月于医院接受手术治疗的84 例腹股沟疝患者临床资料，按不同术式分为TEP 组（n=29）、TAPP 组（n=30）、Rutkow 组（n=25）。TEP 组中男19 例，女10 例；年龄51～76 岁，平均（62.50±3.47）岁；疝囊最大直径4～6 cm，平均直径（4.90±0.55）cm；腹股沟疝位置：左侧15 例，右侧14 例。TAPP 组中男18 例，女12 例；年龄53～71 岁，平均（62.10±2.87）岁；疝囊最大直径3～6 cm，平均直径（4.80±0.47）cm；腹股沟疝位置：左侧16 例，右侧14 例。Rutkow 组中男16 例，女9 例；年龄53～72岁，平均年龄（62.60±3.04）岁；疝囊最大直径3～6 cm，平均直径（4.70±0.61）cm；腹股沟疝位置：左侧13 例，右侧12 例。三组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：腹股沟疝符合《成人腹股沟疝诊疗指南》[6]中诊断标准，并经影像学检查确诊；年龄≥18 岁；美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；单侧发病；临床资料完整。（2）排除标准：合并凝血功能障碍者；肝肾功能不全者；以往有腹股沟疝史；合并恶性肿瘤者；基础疾病控制不佳者。

1.3 手术方法

1.3.1 TEP 组 全麻，患者取头低脚高位，脚高于头15°～30°；于患者脐下作一长约10 mm 弧形切口为手术入路，切开皮肤、皮下及侧腹直肌前鞘，在腹白线两侧分别横向切开0.6 cm，小拉钩向外拉开患侧腹直肌显露后鞘，钝性分离腹直肌与后鞘的间隙，将10 mm 套管置入切口，接上气腹机，压力值设为10 mm Hg；建立气腹后，置入腹腔镜，采用镜推法建立手术间隙，并于脐与耻骨联合中上及中下1/3 处建立5 mm 操作孔，置入2 个5 mm 套管针，充分暴露耻骨联合、耻骨梳韧带，根据具体的疝类型采取不同分离方式，斜疝采取钝性撕离法，直疝采取剥离疝囊法，疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离6 cm 左右，将精索与壁层腹膜分开，将精索归属于腹壁的一部分，随后置入善释腔镜或巴德3D 补片，覆盖肌耻骨孔，释放CO2，观察孔自健侧对称点穿刺进腹腔，观察腹腔患侧疝修补情况及健侧是否存在隐匿疝，如果发现隐匿疝，解除气腹，退出腹腔，按原患侧腹膜前间隙重新进入，改变操作位置，同样方法处理，完成手术。

1.3.2 TAPP 组 全麻，患者取头低脚高位，于患者脐下作一长约10 mm 切口为手术入路，建立气腹，置入直径为10 mm 的30°腹腔镜；并在腹腔镜引导下，于左右麦氏点作5 mm 切口，置入5 mm 套管针；在疝环边缘4 cm 处沿疝环切开腹膜，将腹膜前间隙进行分离，视游离范围修整补片，在内环上约2 cm 处朝下翻开腹膜瓣，清除腹膜前结缔组织，充分暴露耻骨梳韧带、腹横肌建弓、髂耻束；剥离小疝囊，横断大疝囊，结扎，将生殖血管和输精管分离6 cm 左右，使精索与腹膜分离开，使其贴在腹壁的肌层上，使用善释腔镜补片或巴德3D 补片覆盖缺损区，使用可吸收线缝合关闭腹膜，补片置于腹膜外，释放CO2，完成手术。

1.3.3 Rutkow 组 采取硬膜外麻醉，于腹股沟内外环间作一斜行切口，逐层切开皮下组织，将腹外斜肌腱膜下叶、精索进行分离，分离后游离疝囊，小疝囊完全剥离后还纳、大疝囊则横断，远端旷置；将预成型网塞式网片置入内环，固定于腹横筋膜，且在腹股沟后壁置入平片修补固定，展开补片，将头侧置于腹内斜肌腱膜上，内侧放置在腹外斜肌腱膜下并用不可吸收线固定，彻底止血，逐层缝合切口。

1.4 观察指标 （1）比较两组临床疗效：显效，病灶及疼痛等临床体征均消失；有效，病灶及临床体征有一定改善；无效，病灶及临床体征未消失甚至加重。总有效=显效+有效。（2）比较两组围术期指标：手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间。（3）比较两组精索静脉管径及血流速：于患者术前、术后4 周采用彩色多普勒超声诊断仪检测精索静脉管径及血流速。（4）比较两组并发症。（5）比较两组术后12 个月的复发率。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较 三组临床疗效比较无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 三组临床疗效比较[例（%）]

2.2 三组围术期指标比较 Rutkow 组手术时间短于TEP 组、TAPP 组，术中出血量、排气时间、住院时间高于TEP 组、TAPP 组（P＜0.05）。见表2。

表2 三组手术相关指标比较（）

表2 三组手术相关指标比较（）

注：1 表示TEP 组VS TAPP 组，2 表示TEP 组VS Rutkow 组，3表示TAPP 组VS Rutkow 组。

2.3 三组并发症及复发率比较 TEP 组、TAPP 组并发症发生率低于Rutkow 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组复发率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组并发症及复发率比较[例（%）]

2.4 三组精索静脉管径及血流速比较 三组术前精索静脉管径、精索静脉血流速度及术后精索静脉管径相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；TEP 组术后4 周精索静脉血流速度优于TAPP 组、Rutkow 组（P＜0.05）。见表4。

表4 三组精索静脉管径及血流速比较（）

表4 三组精索静脉管径及血流速比较（）

注：1 表示TEP 组VS TAPP 组，2 表示TEP 组VS Rutkow 组，3表示TAPP 组VS Rutkow 组。

3 讨论

手术是治疗腹股沟疝的重要方式，可有效改善患者临床症状，缓解患者疼痛，但部分患者手术治疗后仍出现复发，需进行二次手术，严重影响生活质量[7]。TEP、Rutkow 与TAPP 术式均属于临床治疗腹股沟疝的常用术式，其中Rutkow 属于开放式无张力疝修补术，通过锥形充填物填塞疝环，使内环口封闭，同时填充物可使腹腔压力向四周分散，从而降低患者复发率，但Rutkow 术填充所用网塞较大，易发生变形或移位，难以完全平整，从而影响手术效果[8]。TAPP 属于后入路的腹膜前修补术，通过加强肌耻骨孔，修复整个腹股沟薄弱区域，从而改善患者临床症状[9]。但TAPP 手术时间相对较长，对患者体力消耗较大，不利于患者术后恢复。TEP 的修补原理与TAPP 具有相同之处，但进入腹膜前间隙路径不同，TEP 无须进入腹腔操作，患者术后不易发生腹腔内并发症[10]。TEP 学习时间较长，对医师经验要求较高。三种术式各具优势与不足，目前临床对于三者优劣尚未明确，因此临床仍需积极探索更适合患者的手术方式。

本研究中，Rutkow 组手术时间短于TEP 组、TAPP 组，术中出血量、排气时间、住院时间均高于TEP 组、TAPP 组，且三组临床疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。表明TEP、TAPP 手术时间较长，但出血量更低，对患者机体损伤较小，三者均可起到较好的治疗效果。分析其原因在于：（1）Rutkow 属于开放式无张力疝修补术，手术切口相较于腹腔镜更大，视野及操作空间更大，更便于术者操作，因此手术时间相对较短。（2）TEP 手术难度高、解剖较为复杂，同时术中操作空间小，导致术者操作需更为谨慎，延长手术时间。（3）TAPP 需要缝合关闭腹膜，Ramser 等[11]研究结果显示，部分术者缝合时间较长，需30 min 以上，手术时间延长可增加手术风险。但TEP、TAPP 属于微创手术，手术切口较少，患者术中出血量也相对较低。

相关研究显示，置入补片产生的炎症反应及瘢痕粘连化会在一定程度上损伤精索结构，进而影响患者生殖系统与生殖功能[12]。尽可能降低腹股沟疝患者精索损伤，对保障患者正常的生殖功能有重要意义。本研究结果显示，TEP 组术后4 周精索静脉血流速度优于TAPP 组、Rutkow 组。表明改良TEP 相较于TAPP、Rutkow 对精索静脉的损伤较轻，影响较少。TEP 操作过程中无须关闭腹膜，并可在腹膜前间隙进行充分解剖，置入足够大的补片，从而减少钛夹钉的使用，减轻对机体的损伤及炎症反应，进而减少对精索的影响[13]。从手术安全角度分析，TEP 组仅出现1 例阴囊积液，TAPP 组发生1 例阴囊血肿，两组并发症发生率均低于Rutkow 组，且三组复发率比较无明显差异（P＞0.05）。表明TEP、Rutkow 与TAPP 术式均可满足腹股沟患者手术需求，复发率较低，但TEP、TAPP 具有并发症低的优势。TEP 在Doom 三角内分离不多，且补片无须采用机械钉钉合，减少术后阴囊血肿、阴囊积液等并发症的发生[14]。TEP 借助患者腹腔内压力将补片固定与腹膜外盆壁及腹壁肌肉之间，通过置入大补片能够完全覆盖耻骨肌孔，具有良好的修补效果，从而减少相关并发症的发生[15]。

综上所述，TEP、Rutkow 与TAPP 均可有效治疗腹股沟疝且复发率低，但TEP 对精索静脉损伤小，且患者术后恢复时间快、并发症少。