健脾护肾方干预维持性腹膜透析患者胃肠功能紊乱及营养不良状态临床研究*

田朝阳 李聪 王艳云 张军伟 刘昆 孔令新

摘要：目的  研究及評价健脾护肾方在改善腹膜透析患者营养不良状态、调节胃肠功能紊乱中的治疗效果。 方法  选取30例腹膜透析治疗的患者为研究对象，对照组12例，予充分透析、均衡蛋白饮食、纠正肾性贫血等常规治疗，治疗组20例，予常规治疗联合健脾护肾方（水丸）口服，以血红蛋白、血浆白蛋白、前白蛋白为主要观察指标，以MIS评分、中医证候积分、人体测量学指标、胃肠道症状分级评分为次要观察指标，疗程为8周。结果  治疗组组内治疗前后比较、治疗组与对照组治疗后组间比较ALB、HGB均有改善（P<0.05）；治疗组组内治疗前后比较、治疗组与对照组组间比较，均能改善患者中医证候评分、MIS评分、GSRS评分（P<0.05）；结论  健脾护肾方在改善PD患者胃肠功能紊乱及纠正营养不良状态方面有确切疗效，其机制可能与丰富及调节肠道菌群相关。

关键词：健脾护肾方；腹膜透析；营养不良；胃肠功能紊乱

中图分类号：R256.3      文献标志码：B      文章编号：1007-2349（2023）06-0041-06

Clinical Study on the Intervention of Jianpi Hushen Prescription on Gastrointestinal Dysfunction and Malnutrition in Patients with Maintenance Peritoneal Dialysis

TIAN Zhao-yang， LI Cong， WANG Yan-yun， ZHANG Jun-wei， LIU Kun， KONG Ling-xin

（Fangshan Hospital， Beijing University of Traditional Chinese Medicine， Beijing 102400， China）

【Abstract】Objective： To study and evaluate the therapeutic effect of Jianpi Hushen Prescription on improving malnutrition and regulating gastrointestinal dysfunction in peritoneal dialysis patients. Methods： 32 patients who received peritoneal dialysis were selected as the study subjects. 12 patients in the control group were given routine treatment such as full dialysis， balanced protein diet and correction of renal anemia， and 20 patients in the treatment group were given routine treatment combined with Jianpi Hushen Prescription （water pills）. The main observation indexes were hemoglobin， plasma albumin and prealbumin and the secondary observation indexes were MIS score， TCM syndrome score， anthropometric index and gastrointestinal symptom grading score. The treatment course was 8 weeks. Results： The ALB and HGB in the comparison within the treatment group before and after treatment and in the comparison between the treatment group and the control group were improved （P<0.05）. The TCM syndrome score， MIS score and GSRS score in the comparison within the treatment group before and after treatment and in the comparison between the treatment group and the control group were improved （P<0.05）. Conclusion： Jianpi Hushen Prescription has a definite effect on improving gastrointestinal dysfunction and correcting malnutrition in peritoneal dialysis patients， and its mechanism may be related to enriching and regulating intestinal flora.

【Key words】Jianpi Hushen Prescription; Peritoneal Dialysis; Malnutrition; Gastrointestinal DysfunctioClinical

随着人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病的发病率逐年增高，慢性肾脏病（CKD）患病率在全球范围内快速增长，一般人群患病率已高达 14.3%，具体到我国18 岁以上人群中慢性肾脏病患病率为10.8%^［1］。腹膜透析（PD）已成为治疗终末期肾病（ESRD）的重要方法，目前全球约有25万PD患者，且以7%的速度逐年增长^［2］。营养不良作为腹膜透析常见并发症是导致患者高住院率及高死亡率的危险因素，如何有效纠正营养不良状态已成为改善腹透患者预后的一个关键因素。健脾护肾方作为我院临床治疗CKD的有效方剂，可有效改善CKD 2～3期患者肾小球滤过率、KDQOL-SFTM1.3评分^［3］。健脾护肾方通过降低24h尿蛋白定量，改善患者中医证候积分，提高糖尿病肾病治疗有效率^［4］。本研究通过健脾护肾方对单中心PD营养不良患者临床作用研究，系统评价健脾护肾方对腹膜透析营养不良状态及对其伴随的胃肠功能紊乱改善作用。本研究在院伦理委员会指导下进行。

1  资料与方法

1.1  一般资料  选取2021年1月-11月期间于北京中医药大学房山医院行腹膜透析治疗的患者为研究对象，随机分为治疗组、对照组，并以2∶1比例纳入，共计32例，其中治疗组20例，对照组12例。试验中治疗组脱落3例，对照组脱落1例；结果：治疗组男11例、女6例，平均年龄（58.12±13.55）岁、透析龄（36.65±36.87）月；对照组男8例、女6例，平均年龄（57.55±9.69）岁、透析龄（31.01±28.99）月；2组患者在年龄、透析龄、原发病（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病）构成比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2  诊断标准  中医辨证依据：参考《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》^［5］中辨证分型。本虚证选取脾肾气虚、阳虚证型，标实证选取湿浊、血瘀证型患者。具体辨证标准如下：1）脾肾气虚证 主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软；次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。2）脾肾阳虚证 主症：畏寒肢怜，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软；次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉细。3）湿浊证 主症：恶心呕，肢体困重，食少纳呆 次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。4）血瘀证 主症：面色晦暗，腰痛；次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。

西医诊断标准：参考中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南^［6］。见表1。

1.3  纳入标准  （1）规律腹膜透析、年龄不小于18周岁、透析龄大于3个月患者。（2）符合腹膜透析营养不良的诊断标准。（3）符合中医证型辨证标准。（4）告知试验期间存在的相关风险及事宜，仍自愿签署相关知情同意书的患者。

1.4  排除标准  （1）对试验中药饮片有过敏史者。（2）妊娠或哺乳期妇女。（3）难以进行正常交流、痴呆症及其他严重神经系统疾病不愿合作者。（4）急性感染期、严重心力衰竭、严重肝功能衰竭或合并肿瘤、结核等疾病。

1.5  脱落标准  （1）不能依据试验要求配合或完成治疗方案者。（2）研究過程中出现较严重合并症者。

1.6  治疗方法

1.6.1  对照组  充分透析基础上，均衡蛋白饮食；同时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱、纠正肾性贫血等常规治疗，疗程为8周，分别在0周、4周、8周依据试验方案随访。

1.6.2  治疗组  在对照组治疗基础上给予健脾护肾方（水丸），每次9 g，3次/日，口服。疗程为8周，分别在0周、4周、8周依据试验方案随访。

1.7  观察指标  主要观察指标：实验室指标：营养指标：血红蛋白（HGB）、血浆白蛋白（ALB）、前白蛋白（pre-Alb）；次要观察指标：1）营养状况评估：MIS评分、中医证候积分、胃肠道症状分级表（GSRS）、人体测量学指标（包括握力、上臂围、肱三头肌皮褶厚度。上臂肌围计算公式：上臂肌围（cm）=上臂围（cm）-肱三头肌皮褶厚度（cm）×3.14，上臂围即上臂中点处臂围，肱三头肌皮褶厚度即上臂中点皮褶厚度）。

1.8  中医疗效评价指标  中医证候疗效评价标准：参照 2002 年《中药新药临床研究指导原则（试行）》：痊愈：证候评分减少≥95%；显效：证候评分减少≥70%；有效：证候评分减少≥30%；无效：证候评分减少不足30%。计算方法为：症候评分减少百分比=（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前评分×100%

1.9  统计学方法  应用spss21统计软件进行数据分析。计量资料进行正态分布检验及方差齐性检验，为正态分布资料组内采用配对t检验、组间采用独立样本t检验，计量资料用（x±s）描述，非正态数据采用秩和检验，以四分位数、中位数表示；计数资料非等级资料采用fisher检验，等级资料采用秩和检验。（P<0.05视为有统计学意义）。

2  结果

2.1  2组患者治疗前后一般评分比较  治疗组、对照组中医证候评分、MIS评分、GSRS评分治疗前比较无统计学差异；经过8周规范治疗，治疗后：（1）治疗组组内治疗前后比较、治疗组与对照组组间比较，均能改善患者中医证候评分、MIS评分、GSRS评分（P<0.05）。（2）治疗组较对照组能更好的改善中医证候（P<0.05）（见表2、3）。（3）2组方案在改善患者纳差、腹胀方面均有疗效（P<0.05），但治疗组在缓解患者腹胀症状方面较对照组更具优势（P<0.05）。见表4。

2.2  人体测量指标比较  经8周治疗，2组患者在肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围方面组内、组间比较无统计学意义；治疗组组内握力治疗前后有统计学意义（P<0.05）。见表6。

2.3  2组患者治疗前后实验室化验指标比较  治疗组、对照组实验室化验指标治疗前比较无统计学差异；经过8周规范治疗，治疗后：（1）治疗组组内治疗前后比较、治疗组与对照组治疗后组间比较ALB、HGB均有改善（P<0.05）。（2）治疗组、对照组治疗后组间比较PA、RBC、TG具有统计学差异（P<0.05）。见表6。

3  讨论

腹膜透析并发营养不良在中医学中并无专述，但据其病理演化过程仍可参考中医“水肿”、“关格”等病症治疗。其基本病机是在慢性肾衰脾肾亏虚为本，风、湿、瘀、热、溺毒等为标实基础上的发展和变化。腹膜透析具有清除水湿、溺毒等作用符合中医“祛邪”范畴，但在腹膜透析过程中，一些精微物质，如蛋白质等随腹膜透析液排出体外，加重了脾肾两脏的损伤，此外目前常用腹透液含高糖成分，其性黏滞，于腹腔中有碍中焦气化，脾之升清降浊功能势必受影响，故尿毒症患者虽已进行腹膜透析治疗，但仍易再次发生恶心、呕吐、腹胀、便秘等表现，致使慢性肾衰证型分布及演变规律更加复杂，目前尚未形成結论性共识。大量研究在沿用《中药新药临床研究指导原则》中慢性肾衰竭章节辨证标准得出，腹膜透析中医辨证病性本虚标实，本虚证型以脾肾气虚、阳虚，气阴两虚为主，标实证以湿浊、热，血瘀证多见^［7-9］。

腹透患者营养不良的发生与蛋白质和氨基酸丢失及摄入不足、透析不充分、代谢性酸中毒、微炎症状态、残余肾功能的减少等因素相关^［10］。其中，透析伴随的胃肠功能紊乱及肠道菌群失调是致使营养不良发生的重要因素。腹透患者的胃肠功能紊乱是一种易被忽略的病理状态常表现为胃食管反流、消化不良、进食功能障碍、排便异常等，严重影响患者生活质量，病理机制可能与胃排空延迟、胃肠屏障功能减弱、腹透因素、菌群失调等有关^［11］，胃肠功能紊乱大大增加了患者腹膜炎机率同时可引起蛋白质等摄入减少，致使营养不良，与患者的心理健康呈负相关^［12］。腹透患者肠道微生物群落多样性的减少和改变，严重影响着患者的营养水平^［13］。研究表明：益生菌可增加腹透患者血清白蛋白水平、上臂围、三头肌皮褶厚度，显著降低腹透患者血清超敏c反应蛋白和白细胞介素-6等炎症因子水平^［14］，中药在调整腹透肠道菌群方面疗效显著，将中药扶肾颗粒用于腹膜透析相关性腹膜炎治疗可通过丰富拟杆菌属、巨型单胞菌和罗氏菌等有益菌群，改善患者的营养状况及生活质量^［15］。

现阶段腹透患者营养不良的治疗主要围绕加强腹膜透析患者透析前、透析中的宣传教育、提高蛋白质和热量摄入、复方α-酮酸制剂的应用、充分透析、改善微炎症状态、纠正酸中毒等展开，但存在治疗过程依从性差、费用较高、疗效不稳定等特点；中医药在改善PD营养不良中发挥着重要作用，如杨波等^［16］研究发现腹膜透析营养不良患者服用具有益气养血、和中降浊、活血化瘀功效的扶肾颗粒，能明显提高腹膜透析患者血白蛋白、SGA评分等营养指标。基于腹透营养不良患者虚实错杂的证候特点及腹胀、便秘等胃肠功能紊乱症状，施予健脾护肾方（水丸），调整用药剂型为丸剂，避免长期服用中药汤剂所致的不便及增加患者水钠潴留风险，提高患者依从性，治以健脾益肾，兼以活血、祛湿、斡旋中焦之机。研究中健脾护肾方为补中益气汤、六味地黄丸、四物汤、枳术丸、暖阳汤合方加减而成，方中黄芪、党参、白术益气健脾；柴胡升少阳之清气，去肠胃中结气，以推陈致新，配合枳壳复中焦升降之机；地黄、山萸肉以养肝益肾，取四物汤之当归、川芎以行气活血、加入丹参，破癥除瘕，增强当归、川芎活血之效，大黄以推陈致新、安和五脏，以白术、附子、肉苁蓉而成暖阳汤，益肾助阳。本方重视畅达三焦，兼顾气、血、津液的顺畅运行及气机的升降出入变化，以推陈致新湿、浊、毒等病理产物。符合腹透营养不良久病脾肾亏虚、耗气伤阴为本，湿、瘀等为标实的基本病机。因此对于脾肾气虚或气虚甚者出现阳虚表现，伴有湿浊与瘀血特征等营养不良患者颇具疗效，能够提高血浆白蛋白、血红蛋白水平、改善MIS评分及腹胀、便秘、恶心等症状。本方在改善腹透患者营养不良状态其机制可能与调节肠道微生物群落多样性有密切关系。现有的药理研究证实，在SD大鼠肾炎模型中，黄芪能降低炎症相关菌及尿毒素产生菌相对丰度，增加短链脂肪酸产生菌相对丰度；降低肾及结肠组织炎症因子含量，提高基础代谢、肠屏障相关代谢、降低细菌毒素影响慢性肾炎发展^［17］。大黄、黄芪配伍可改善慢性肾衰大鼠的肠黏膜损伤，降低肠黏膜通透性，使内毒素和肠道菌群移位得到抑制^［18］。黄芪、丹参药对可改变自发性高血压大鼠肠道菌群结构组成、增加乳杆菌属、双歧杆菌属等益生菌的丰度，并提高肠道菌群的丰度与多样性^［19］。肉苁蓉总有效组分通过对体力疲劳模型小鼠的肠道菌群紊乱进行调控，发挥药效作用^［20］。

综上所述，随者腹膜透析在终末期肾病患者中的广泛应用，透析中伴随的营养不良、胃肠功能紊乱已成为影响患者生存质量及预后的重要因素。健脾护肾方在改善患者胃肠功能紊乱及纠正营养不良状态方面有着积极治疗意义，其机制可能与丰富及调节肠道菌群相关。本研究由于课题条件所限，纳入样本量较小、观察周期短，部分人体测量学等营养指标未见显著差异，后续的研究仍需扩大样本量及研究周期，丰富研究结果、阐述研究作用机制。

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（收稿日期：2022-08-16）