刘德山教授基于阴阳理论辨治失眠常用药对撷萃

2023-07-12徐安琪刘德山

云南中医中药杂志 2023年6期

徐安琪刘德山

摘要：失眠严重影响人们的身心健康及生活质量。刘德山教授将失眠的基本病机总归为阴阳失衡，或为阴虚不能纳阳，或为阳盛不得入于阴。因而刘教授在临证诊治失眠时，将辨病与辨证相结合，基于阴阳理论灵活选用药对使人体达到阴阳平衡、阴平阳秘，以求阴阳合则失眠愈之功，临床均取得良好疗效。现对刘德山教授治疗失眠之常用药对加以总结，并附验案一则。

关键词：失眠；中医药治疗；药对；阴阳理论；刘德山；名医经验

中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）06-0004-05

失眠是指睡眠发生或维持出现了障碍，睡眠质量不能满足人体生理需要，从而影响人们的生活及健康，其临床表现主要有入睡困难，或眠而不酣，时睡时醒，醒后难以复眠，重者整夜不得睡。随着工作强度的增大和生活压力的增加，失眠人群所占的比例越来越大。失眠虽然不会直接导致人类的生命受到威胁，但失眠带来的长期危害必将是危害到整个人的身心健康。现代医学多用安眠药、抗焦虑药物等来治疗失眠，但西药易产生耐药性，毒副作用大，可能会引起疲乏、嗜睡、头昏和头痛等不良反应，且停药易复发^［1^］。而自古以来，中医对治疗失眠积累了丰富的经验，值得后人去深度学习挖掘。

刘德山教授系第三批全国老中医药专家学术经验继承人、国家和省级学术流派代表传承人、山东省名中医专家、山东省中医药杰出贡献奖获得者，师从国医大师王新陆教授、全国名老中医陈克忠教授、全国名老中医张继东教授，现任山东大学齐鲁医院中医科主任。刘师从医三十年来，潜心钻研医术，擅长中西医结合诊治老年病，学验皆丰。其在治疗失眠方面，着眼于阴阳失衡的基本病机，从方证论治入手，注重辨病与辨证相结合，灵活选用药对以求阴阳合则失眠愈之效，为治疗失眠提出了行之有效的方法。现将刘德山教授基于阴阳理论辨治失眠常用的药对总结分享如下。

1 对于失眠的中医认识述要

传统中医对于失眠的相关探索有着久远的历史，相关病证及病名如“不寐”、“不得卧”、“目不瞑”等广泛出现在中医学文献典籍之中。不寐的病名首见于《难经·四十六难》。不寐在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《诸病源候论·大病后不得眠候》又指出不寐的主要病机在于脏腑功能失调，营卫失常，卫阳不能入于阴。

刘师将失眠的基本病机总归为阳盛阴衰、阴阳失交，一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。其认为饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚、先天体质等因素常导致心神不安、神不守舍，影响营卫阴阳的正常运作。《类证治裁·不寐》言：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”阴和阳是对立制约、互根互用、消长平衡、相互转化的关系，一旦心神不能调节阴阳，可引发气、血、痰、瘀等病理产物的产生，阻碍了阴阳交通之路或阴阳某一方面出现偏颇，阴不制阳，阳气浮越于外，导致阴阳失于平衡、不能互相交通和制约，人体难以由动转静而致失眠病证。而正常的睡眠是阴阳运行平衡的结果，阴阳的升降出入正常，则人体可正常寐寤^［2^］。

2 刘教授辨治失眠常用药对

药对，又称对药，也就是将相对固定的、临床上常见的两味中药配伍使用，其功用勝于单味药，多使药效增强，或作用全面，或减低、消除毒副作用。其组成是基于中医药基本理论的指导，又参考历代医家用药经验和理论升华进行组方，两药相互依赖、相互制约。药对理论开拓了中医学的研究思路，拓宽了中药学的研究领域，奠定了方剂学的研究基础。《灵枢经·大惑论》曰：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”临床治疗失眠时往往选用调和阴阳药对，以达到相得益彰、相辅相成、阴阳合则失眠愈的目的。

2.1 半夏与夏枯草

2.1.1 半夏、夏枯草半夏属辛散温燥之品，性温，有毒，归脾、胃、肺经，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结等功效。夏枯草味苦、辛，性寒，无毒，可入肝、胆经，具有清热泻火、消肿散结、清热解毒、止咳祛痰、凉血止血的功效。两药均始载于《神农本草经》，至今有达两千多年的用药历史。张锡纯在其自创的“安魂汤”下注曰：“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”清代名家吴鞠通论半夏亦有“一两降逆，二两安眠”之言。《本草纲目》曰：“夏枯草禀纯阳之气，补厥阴血脉，故治此如神，以阳治阴也。”清代王秉衡撰《重庆堂随笔》有云：“夏枯草，微辛而甘，故散结之中，兼有和阳养阴之功，失血后不寐者服之即寐，其性可见矣。”《冷庐医话》更有病案列举半夏与夏枯草相伍治疗失眠之例，其引《医学秘旨》谓：“余尝治一人患不眠，心肾兼补之药，偏尝不效，诊其脉，知为阴阳违和，二气不交，以半夏10 g，夏枯草10 g，浓煎服之，即得安眠，仍投补心等药而愈。盖半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，是阴阳配合之妙也。”可见半夏、夏枯草相伍具调和阴阳之功，收束阴阳离散之精气，兼内敛虚浮之阳气，引阳入阴，营卫调和则自安眠。

2.1.2 畅通中上法刘师认为，脾胃是中焦气机之枢纽，是阴阳交汇的必经之处，若中焦气机郁滞，脾运失司，水谷不从正化反生痰饮，阻碍阴阳交汇则引发失眠；若兼有肝失条达，化火化热，痰热进一步侵犯气机，则会加重失眠。刘师临床诊治此类失眠时，遵交通季节、顺应阴阳之立意，以半夏、夏枯草药对为用，二者配伍相辅相成，消痞散结，畅通中上，降宣心胃之痰扰，清肃肝胆之郁热^［3^］，以通阴阳之道路，使得引阳入阴而安心神。常用以治疗肝胃不和、痰热扰心、中焦气机运行不畅所致之失眠症。另外，半夏具有镇静、安眠等药理作用^［⁴^］。

2.2 半夏与秫米

2.2.1 半夏、秫米半夏苦温，燥湿化痰而降逆和胃；秫米味甘性微寒，入肺、胃、大肠经，健脾益气而升清安中。半夏配伍秫米出自《黄帝内经·灵枢》中的半夏秫米汤，即半夏汤，有云：“此所谓决渎壅塞，经络大通，阴阳和得者也。”此方对后世治疗失眠产生了极其深远影响，被誉为“失眠第一方”。明代张景岳谓之“治久病不寐者奇效”。近代医家张锡纯曰：“观此方之义，其用半夏，并非为其利痰，诚以半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳和表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。秫米即芦稷之米（俗名高粱），取其汘浆稠润甘缓，以调和半夏之辛烈也。”可见半夏能通阴阳和表里，使阳入阴而令安眠；秫米能制约半夏之辛烈。二药参合，一温一寒，一升一降，一泄一补，具有调和脾胃、疏畅气机之功用，使脾胃和，阴阳通，其人即可安睡。

2.2.2 补虚泻实法刘师充分把握脾胃虚弱或胃失安和所致失眠的特点，立法脾胃和则阴阳通，阴阳通则安睡至，即以半夏、秫米药对为用。胃气以降为顺，脾胃为升降枢纽、斡旋之州，半夏善于降胃，秫米善于和胃，两药相合，脾气得升、胃气得降，清阳得升、浊阴得降，则上下阴阳和也。半夏与秫米并用，共奏补虚泻实、通利中焦枢机、沟通阴阳、调和营卫之功，凡饥饱不调、伤于脾胃及脾胃虚弱、运纳失常引起的胃中不和，以致不能入睡的失眠患者，屡用有验。若痰饮较重，阻遏中焦气机，可用薏苡仁代替秫米以增强健脾渗湿之效。许晓丽等^［5^］的实验结果也证实，半夏秫米汤可改善失眠大鼠的一般状况，缩短失眠大鼠的睡眠潜伏期和延长睡眠持续时间，维持中枢抑制和兴奋的平衡，从而发挥治疗失眠的作用。

2.3 黄连与肉桂

2.3.1 黄连、肉桂黄连味苦性寒，归心、肝、胃、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之功。肉桂味辛甘性热，归脾、肾、心、肝经，有补肾火助肾阳、散寒止痛、温通经脉之效。黄连、肉桂伍用出自《韩氏医通》，曰：“黄连生用为君，佐官桂少许，煮百沸，入蜜，空心服，能使心肾交于顷刻。”后有交泰丸之名。明代李时珍赞其“一冷一热，一阴一阳，阴阳相济，最得制方一妙，所以有成功而无偏胜之害也”。近代医家张锡纯提到，黄连苦寒而燥，善于清心火，泻心热；肉桂温热纯阳，擅长和心血，补命火。可见黄连、肉桂相参合，上可清心火，下可滋肾水，一上一下，寒热并用，相辅相成，调理阴阳，并有补泻相应、交通心肾之妙用，故可治失眠。

2.3.2 水火相济法现代社会，随着人们的生活水平提高，饮食结构改变，人们的心血与肾精极易出现过度亏虚，心阳与肾阴的生理关系失调，阴不敛阳或阳不入阴，肾阴不足或心火扰动都会使两者失去正常的协调关系，水火不能相济，导致失眠多梦，心悸怔忡，心烦不安等心肾不交之象屡见不鲜。刘师针对心肾不交所致失眠的特点，遵心肾交合、阴阳调顺则神安寐至之立意，以黄连、肉桂药对为用，黄连泻心火、制阳亢，使心火下交于肾而肾水不寒；肉桂温肾助阳，使肾水上承而心火不亢。两药一寒一热，一阴一阳，使心肾相交，水火相济，阴阳交感互藏，交泰之象遂成，夜寐自安。凡具有夜寐不安，或怔不宁，口舌生疮等水火不济，心火偏亢之象的失眠患者，参考此药对可见良效。曾雪爱等^［6^］研究也发现，交泰丸可明显提高心肾不交失眠大鼠睡眠的质量，且诱导的睡眠类似生理性睡眠。

2.4 龙骨与牡蛎

2.4.1 龙骨、牡蛎龙骨味甘涩，性平微寒，入心、肝、肾经，功专平肝潜阳、镇静安神，《名医别录》谓其“养精神，安魂魄，定五脏”。牡蛎味咸，性微寒，入肝、脾、肾经，功擅平肝阳而补阴，敛阴潜阳，镇惊安神。龙骨、牡蛎伍用，出自《伤寒论》中“桂枝甘草龙骨牡蛎汤”，将其用于“治火逆证下后，又加烧针，心阳内伤，烦躁不安，以及心悸怔忡等症”。张锡纯云：“人身阳之精为魂，阴之精为魄。龙骨能安魂，牡蛎能强魄。魂魄安强，精神自足，虚弱自愈也。是龙骨、牡蛎，固为补魂魄精神之妙药也。”又谓：“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。魂魄者心神之左辅右弼也。”可见龙骨、牡蛎参合，能镇浮潜阳，收敛向外浮越之心阳，且二者下沉之性能助真阴下降，浮越之心阳亦能随之下降，与真阳相交，如此阴阳相交正常，共制约不循经之阳气，镇惊安神，敛阴潜阳，使人体达到阴阳平衡的状态，确有镇惊安眠之功。

2.4.2 镇肝养阴法刘师充分把握“肝火妄动、阴虚阳亢”所致失眠的特点，立法重镇降逆，常用龙骨、牡蛎药对配伍。肝气郁结，郁而化火，肝阳上亢，扰及心神，均会导致烦躁狂妄、心神不安等，從而引起失眠，非重镇之品难抑其亢奋之魂魄。龙骨益阴之中能潜上越之浮阳；牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，二者皆归于肝经，且同为质重固涩之品，配对为用，可镇潜固涩，镇肝敛冲，养阴摄阳，使阴精得敛可固，阳得潜而不浮越，从而虚火不上冲，虚阳不上扰，阴阳调和，阴平阳秘，心神得安。凡肝阳补潜、相火妄动或阴虚阳亢导致的失眠，皆可参用此药对，效如桴鼓。现代药理研究证明龙骨水煎液能够延长自由活动大鼠的总睡眠时间或是缩短戊巴比妥小鼠入睡时间并延长睡眠时间，具有镇静安神作用；柴胡加龙骨牡蛎汤提取物与其去龙骨牡蛎提取物比较可明显延长小鼠睡眠时间，显示龙骨和牡蛎都具有镇静、抗惊厥作用^［7^］。

2.5 百合与紫苏

2.5.1 百合、紫苏百合味甘性寒，入心、肺经，功能清心安神、补中益气、养阴润肺。紫苏味辛性温，芳香升散，入脾、肺经，长于理气宽中，调畅脾胃气机。《侣山堂类辨》中提到百合及紫苏的阴阳属性，且以草木及人，云：“庭前植百合、紫苏各数茎，见百合花昼开夜合、紫苏叶朝挺暮垂，因悟草木之性，感天地阴阳之气而为开阖也。如春生夏长，秋成冬殒，四时之开阖也；昼开夜合，朝出暮入，一日之开阖也。是以一岁之中有四时，一日之中有四时，而人物应之。”并提到：“百合色白气平，其形象肺……盖气行……气化则出也……气之发原于中也。苏色紫赤，枝茎空通，其气朝出暮入，有如经脉之气，昼行于阳，夜行于阴……阴阳开阖，天地之道也，进乎技也。”可见百合、紫苏二者皆具昼夜升降之气，用来调理昼夜失序之症最为对症，相伍则清心安神、理气宽中并存。

2.5.2 宽中理气法刘师认为，百合、紫苏皆为感天气之气来行开合。百合甘寒清润而不腻，补中有收，对于心阴不足、心阳偏亢所致的入睡难、心悸、心烦、多梦、健忘、烦躁不安者，颇有效验。紫苏虽从中医上讲并无安神之效，但其气薄能通，味薄能泄，开胸膈化湿浊入脾胃，且以其“朝挺暮垂”之性能加强百合引阳入阴之功，正切合失眠阳不入阴之基本病机。二药相合，效能理气宽中、养心安神。对于失眠多梦、入睡困难伴随胃胀嗳气、食欲不振、心烦、抑郁，参用此药对，使心与胃腑阴阳得交，疗用甚妙。王振亦等^［8^］基于网络药理学发现，紫苏-百合药对治疗原发性失眠具有多成分、多靶点、多通路的作用机制特点。且对单味新鲜百合的镇静催眠作用进行药效实验，发现百合具有较好的催眠作用，能显著缩短戊巴比妥钠催眠小鼠的入睡时间^［9^］。此外，另有金建明等^［¹⁰^］实验结果表明，紫苏水提取物可以降低正常小鼠的自发活动、对戊巴比妥钠促进动物睡眠有一定的协同促进作用。

2.6 合欢皮与夜交藤

2.6.1 合欢皮、夜交藤合欢皮味甘性平，归心、肝、肺经，功能解郁安神，活血消肿。夜交藤味甘性平，归心、肝经，效能养心安神。合欢皮源于合欢树，合欢之叶白天舒展，夜晚则合拢，《本经》言其“主安五脏、和心志，令人欢乐无忧”。夜交藤为何首乌的藤茎，因夜里它的藤茎会自动相互交合，白天又分开而得名。《本草正义》谓其“今以治夜少安寐，盖取其能引阳入阴耳……但止堪供佐使之助，因是调和阴阳者，故亦有利无害”。可见合欢皮长于疏肝郁、畅气机，偏于疏肝；夜交藤长于养血安神，偏于静心。又因二者生长习性与自然界昼夜交替的规律相应，故二者伍用，前者调气机以治本，后者益阴血以治标，标本兼治则气机调畅，木火相协，阴阳调和，失眠得愈。

2.6.2 木火同调法刘师针对阴虚血少、阳不入阴的病机特点，以养血解郁、宁心安神、调和阴阳立法，运用合欢皮、夜交藤药对治疗失眠症。张介宾曾云：“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”肝气郁结致肝血耗伤，肝血不足不能濡养心神，心失所养则心神不安；劳逸失调或思虑太过，脾氣虚弱，气血生化乏源，不能上荣于心，故失眠。而合欢皮善于益心脾、解肝郁，常治疗肝郁胸闷，忧而易怒，虚烦失眠之症；夜交藤既能养血又能安神，适用于阴虚血少之失眠多梦。且二药生长习性相似，均具有合阴开阳之意，配伍则养血宁心与疏肝安神相结合，因此常作为药对来治疗失眠，有助于人体阴阳交汇，魂藏神安，夜可安寐，失眠可愈。凡阴虚血少、心神失养所致之虚烦不眠，多梦易醒，忧郁低沉，情志不遂等，皆可参用此药对。合欢属植物的提取物具有镇静安神、抗抑郁等作用，有临床应用证明其有镇静安神之功效，对外界刺激所导致的精神性失眠疗效较好^［11^］。夜交藤成分中的首乌藤苷类、总黄酮和总蒽醌可调节神经系统，改善睡眠^［¹²^］。

3 典型病案

郝某，男，58岁。患者因“入睡困难10年余”来门诊就诊。患者10年前无明显诱因出现入睡困难，眠浅易醒，醒后难以复眠。伴有心烦，急躁易怒，口干、口苦，偶有头晕、胁肋胀痛，口腔及鼻腔易生疮。纳差，不思饮食。大便秘结难下，约2天1次，小便略黄。四诊信息：望诊面色暗黄，舌红，苔薄黄；闻诊呼吸均匀，语言流利，对答切题；切诊脉左弦数，右弦细。既往高血压病史15年余。西医诊断：失眠；高血压。中医诊断：不寐，辨证：肝火扰心证，治法：清肝泻火，镇心安神。处方：龙胆草6 g，黄芩9 g，栀子9 g，黄柏12 g，车前子12 g，木通9 g，柴胡9 g，当归12 g，生地黄18 g，川芎15 g，生黄芪30 g，葛根30 g，百合15 g，炒酸枣仁18 g，合欢皮15 g，夜交藤30 g，知母15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，半夏9 g，夏枯草9 g，炙甘草6 g，7剂，日1剂，水煎早晚分2次服。二诊：服药7剂后，患者失眠症状减轻，口干口苦症状减轻，但仍脾气急躁易怒，平素太息频多，偶有胁肋胀痛。大便难下，2～3日1次。小便黄。舌红，苔薄黄，脉弦数。原方黄芩改12 g，加郁金9 g，大黄3 g，醋香附12 g。14剂，日1剂，水煎早晚分2次服。三诊：患者睡眠质量大有好转，夜晚可持续6～7 h睡眠，脾气能自控。大便1～2日1次，且易下，小便调，舌红，苔薄黄，脉弦略数。前方去大黄、知母，14剂，日1剂，水煎早晚分2次服。处方：龙胆草6 g，黄芩9 g，栀子9 g，黄柏12 g，车前子12 g，木通9 g，柴胡9 g，当归12 g，生地黄18 g，川芎15 g，生黄芪30 g，葛根30 g，百合15 g，炒酸枣仁18 g，合欢皮15 g，夜交藤30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，半夏9 g，夏枯草9 g，炙甘草6 g，郁金9 g，醋香附12 g。

按：本例失眠患者，辨病属不寐，辨证为肝火扰心证。忧怒伤肝，肝失条达，肝气郁滞，郁而化火，上扰心神则不寐；肝气犯胃则不思饮食；肝郁化火则急躁易怒；肝火乘胃，胃热则口腔鼻腔易生疮；火热上扰，故头晕；大便秘结难下，小便略黄，舌红，苔薄黄，脉弦数均为热象。龙胆草大苦大寒，既能清利肝胆实火，又能清利肝经湿热；黄芩善清上焦之火、黄柏善清下焦之火、栀子善清三焦之火，三者苦寒，效能清肝泻火；车前子清利湿热，导热下行；柴胡、木通疏畅肝胆之气，引诸药归肝经；实火所伤，损伤阴血，当归、川芎、生地黄养血滋阴，邪去而不伤阴血；加用葛根是因其成分中的葛根素有降血压、预防卒中的功效^［13^］；百合、酸枣仁养心安神；夏枯草、半夏为清肝胆郁热、肃心胃痰扰、交通阴阳的药对；合欢皮、夜交藤为疏肝安神、养血宁心、调和阴阳的药对；龙骨、牡蛎为镇肝敛冲、镇静安神、平衡阴阳的药对。二诊患者病情得到进一步好转，仍遵疏肝泻火、镇心安神立意，加用疏肝药缓解其肝郁之症，加用大黄缓解其大便难下之症。三诊时，服药起效，加减调整后继服。随诊三月，预后良好。

4 小结

从古至今，失眠无论是作为一种独立的疾病还是作为伴随症状，其带来的长期危害会影响整个人的身心健康。《灵枢·口问》认为：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤。”可见人体随着天地自然的阴阳消长变化而有营卫交合、昼精夜瞑的周期性生理现象。而方药中单加安神之品以治疗失眠的用药思路，难以有效的结合失眠其阴阳失于交会的病机，使得失眠的治疗效果受到一定的局限。因此，刘德山教授在临床上常基于阴阳理论选用药对以治疗失眠，在以阴阳为大纲的前提下，还注重把握脏腑、气血、寒热、虚实的鉴别，分型辨证论治，均取得良好疗效。以半夏-夏枯草来治疗肝胃不和、痰热扰心所致之失眠症；以半夏-秫米来治疗胃中不和、运纳失常所致之失眠症；以黄连-肉桂来治疗水火不济、心肾不交所致之失眠症；以龙骨、牡蛎来治疗肝火妄动、阴虚阳亢所致之失眠症；以百合-紫苏来治疗心阴不足、脾胃湿浊所致之失眠症；以合欢皮、夜交藤来治疗阴血不足、气机不畅所致之失眠症。使阴阳调和，阴平阳秘，神安寐至，失眠得愈。

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