Wiltse入路与经皮入路椎弓根钉棒系统内固定术治疗胸腰椎AO-A型骨折的效果及对腰背功能恢复的影响

薄纯利

【摘要】 目的：探討Wiltse入路与经皮入路椎弓根钉棒系统内固定术治疗胸腰椎AO-A型骨折的效果及对腰背功能恢复的影响。方法：选取2019年1月-2022年1月在利津县中心医院骨科诊治的120例胸腰椎骨折（TVF）患者，根据手术方式不同分为Wiltse组（n=68）和经皮组（n=52），术后随访6个月，比较两患者手术指标及住院时间、腰背功能恢复情况及临床疗效。结果：Wiltse组手术时间短于经皮组（P<0.05）。经皮组切口长度及住院时间均短于Wiltse组，术中出血量少于Wiltse组（P<0.05）。手术前及术后6个月，两组椎体前缘高度、矢状位Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与手术前相比，两组术后6个月腰椎功能障碍指数问卷（ODI）评分及视觉模拟评分法（VAS）评分均降低，且经皮组均低于Wiltse组（P<0.05）。两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在治疗胸腰椎AO-A型骨折中Wiltse入路和经皮入路椎弓根钉棒系统内固定术均可有效促进腰椎功能的恢复；Wiltse入路手术时间更短，经皮入路创伤更小、恢复快且在促进腰背功能恢复，缓解疼痛方面效果更佳。

【关键词】 胸腰椎骨折 Wiltse入路 经皮入路 椎弓根钉棒系统

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Wiltse approach and percutaneous pedicle screw system internal fixation in the treatment thoracolumbar AO-A fracture and its influence on the recovery of lumbodorsal function. Method： A total of 120 patients with thoracolumbar vertebrae fracture （TVF） who were treated in the Orthopedics Department of Central Hospital of Lijin from January 2019 to January 2022 were selected， they were divided into Wiltse group （n=68） and percutaneous group （n=52） according to different surgical methods. The postoperative follow-up was conducted for 6 months， and the surgical indexes， hospital stay， recovery of lumbodorsal function and clinical efficacy of the two groups were compared. Result： The surgical time in Wiltse group was shorter than that in percutaneous group （P<0.05）. Incision length and hospital stay in percutaneous group were shorter than those in Wiltse group， and intraoperative blood loss was less than that in Wiltse group （P<0.05）. Before surgery and 6 months after surgery， there were no significant differences in vertebral anterior margin height and sagittal Cobb angle between the two groups （P>0.05）. The Oswestry disability index （ODI） and visual analog scale （VAS） scores in both groups at 6 months after surgery were lower than those before surgery， those in percutaneous group were lower than those in Wiltse group （P<0.05）. There was no significant difference in the excellent and good rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the treatment of thoracolumbar AO-A fractures， both Wiltse approach and percutaneous pedicle screw system can effectively promote the recovery of lumbar function， the Wiltse approach take shorter surgical time， percutaneous approach with less trauma， faster recovery， and more effective in promoting recovery of lumbodorsal function and pain relief.

[Key words] Thoracolumbar vertebrae fracture Wiltse approach Percutaneous approach Pedicle screw system

First-author's address： Central Hospital of Lijin， Shandong Province， Lijin 257400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.013

胸腰椎骨折（TVF）是指胸腰椎骨在外力作用下造成连续性的损伤，是最高发的脊柱损伤。TVF不仅造成脊柱损伤，多数还伴有脊髓神经损伤，轻者疼痛难忍影响日常生活，重者腰背畸形，下肢无力甚至瘫痪，给患者及家庭带来严重的生活负担[1-2]。多数TVF伤情复杂，保守治疗无法达到最佳效果，目前临床上对于TVF更倾向于手术治疗[3]。椎弓根钉棒系统内固定术是目前临床上广泛应用的安全、有效治疗TVF的方案，但对于手术入路的选择，持有较多异议，传统的后正中入路损伤大、术后恢复时间长、术后常腰背疼痛[4]。1968年Wiltse等提出经多裂肌和最长肌间隙入路即Wiltse入路，肌肉剥离较少，可缓解患者术后疼痛，在TVF治疗中得到认可[5]。随着医疗微创技术的不断发展，经皮入路的创伤小、出血量少等优势使其在TVF治疗中逐渐兴起[6]。但两者对于患者腰背功能恢复的影响效果如何尚待探究，因此本文重点探究Wiltse入路与经皮入路椎弓根钉棒系统内固定术对胸腰椎AO-A型骨折患者腰背功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月-2022年1月在利津县中心医院骨科诊治的120例胸腰椎骨折患者。纳入标准：（1）符合腰胸椎AO型诊断的A型[7]；（2）新鲜胸腰椎骨折；（3）无骨质疏松症；（4）年龄18～60岁；（5）单节段胸腰椎骨折。排除标准：（1）存在多处骨折及其他需手术的损伤；（2）神经功能受损；（3）合并其他脊柱类疾病；（4）手术禁忌证；（5）脊髓有损伤，已接受过开放手术治疗。根据手术方式不同将患者分为Wiltse组（n=68）和经皮组（n=52）。本研究已经医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 Wiltse组采用Wiltse入路椎弓根釘棒系统内固定术，全身麻醉，患者取俯卧位，C型臂X线机定位行手术的节段区域并标记，以伤椎为中心行后正中纵直切口8～12 cm，进行皮下分离使腰背筋膜显露，切开腰背筋膜，在多裂肌和最长肌间隙之间进行钝性分离，显露关节突与横突，采用“人字脊”定位法置入椎弓根钉，且双侧分别置入连接棒，适当纵向撑开复位，锁紧螺帽；再次透视确认无误后，生理盐水反复清洗后逐层关闭伤口，放置负压引流管两根。

经皮组采用经皮入路椎弓根钉棒系统内固定术，C型臂X线机定位并体表标记双侧椎弓根投影位，椎弓根投影外侧缘1.0～2.5 cm处纵行切开约1.5～3 cm，分离皮下组织及深筋膜，于横突与上关节突交界处外上缘用穿刺针刺入，慢慢旋转穿刺针，透视观察旋转至最佳内倾角度及深度，通过穿刺针管置入导丝，经导丝拧入中空椎弓根螺钉，然后双侧依次安装连接棒，轴向撑开，锁紧螺母，最后关闭伤口，放置引流管。

术后两组均预防性使用抗感染药物1～2 d，48 h后可拔出引流管，术后3 d进行影像学检查，若恢复较好可根据自身情况行非负重功能锻炼，术后1、3、6、12个月行CT复查，骨折愈合后可取出内固定。

1.3 观察指标及判定标准 （1）两组手术指标及住院时间比较：记录切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间。（2）两组腰背功能恢复情况比较：比较两组手术前、术后6个月的腰背功能恢复情况，根据腰椎正侧位X线测定椎体前缘高度、矢状位Cobb角，以腰椎功能障碍指数问卷（ODI）为工具评估腰椎功能，包括生活自理、提物、步行等10个条目，每个条目6个选项，单条目最高得分5分，得分与功能障碍结局呈正比[8]；采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者疼痛程度，VAS量表得分为0～10分，0分表示无痛，10分代表最痛，数字越大则疼痛强度越大。（3）两组临床疗效比较：采用Macnab法评定术后6个月的治疗效果；无疼痛，能正常工作、生活，运动不受限制为优；主要症状减轻，偶尔非神经性疼痛，可参加部分工作为良；腰背功能有一定程度的改善，但不能工作，行动不便为可；症状反复，持续神经根受损，需二次手术治疗为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件分析数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术指标及住院时间比较 Wiltse组手术时间短于经皮组（P<0.05）。经皮组切口长度及住院时间均短于Wiltse组，术中出血量少于Wiltse组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组腰背功能恢复情况比较 手术前及术后6个月，两组椎体前缘高度、矢状位Cobb角比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与手术前相比，两组术后6个月ODI评分及VAS评分均降低，且经皮组均低于Wiltse组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组临床疗效比较 术后6个月，两组优良率比较，差异无统计学意义（字2=0.022，P=0.882），见表4。

3 讨论

TVF常见为交通事故或高空坠落等高能量创伤，且多合并神经功能损伤，大部分伴有其他脏器损伤，增加治疗难度，因此临床上以手术治疗TVF为首选方案[9-10]。传统后正中入路椎弓根钉棒系统内固定术会对双侧椎旁大范围骨膜进行剥离，容易损伤椎旁肌的血管和神经，造成椎旁肌营养缺失，神经无法支配，导致患者后期腰背疼痛[11-12]。寻找合适、有效的手术入路对降低患者痛苦，改善其预后具有重要意义。目前临床上Wiltse入路和经皮入路的椎弓根钉棒系统内固定术在治疗TVF均得到一定的肯定，因此，本文旨在分析两种入路对胸腰椎AO-A型骨折腰背功能恢复的影响。

本研究根据治疗方式不同将患者分为Wiltse组和经皮组，结果显示，Wiltse组手术时间短于经皮组，但切口长度及住院时间均长于经皮组，术中出血量多于经皮组，说明经皮入路创伤小，出血量少，住院时间短，但手术时间长。分析其原因，Wiltse入路通过多裂肌与最长肌的自然间隙进入并暴露，减少肌肉剥离，手术操作简单，用时少，但其切口8～12 cm，伤口大可能造成出血量多，恢复时间缓慢[13]。经皮入路切口1.5～3 cm，切口更小，术中医生无法触及解剖参考标准，需反复透视定位，而且经皮入路置入螺钉所需器械较多，程序复杂，故手术时间较长[14-15]。林森等[16]研究认为经皮入路切口长度、手术用时及住院时间均短于Wiltse入路，出血量少于Wiltse入路，李小龙等[17]则认为Wiltse入路手术时间短于经皮入路，出血量多于经皮入路，切口长度则大于经皮入路，两组住院时间无差异。上述学者观点与本文论点相似，但是存在因样本量少或部分样本资料缺失而造成的偏倚，后期需进一步深入研究。

此外本研究还显示，两种手术入路临床疗效优良率及椎体前缘高度、矢状位Cobb角无差异，但经皮组在腰椎功能恢复情况及术后疼痛方面均优于Wiltse组，说明两种手术入路对治疗TVF均有良好效果，但经皮组在促进腰椎功能恢复，减轻患者疼痛方面效果更佳。经皮入路椎弓根钉棒系统内固定术具有微创性，能最大限度保护椎旁肌肉，尽可能地减轻术后远期腰背痛的严重程度，疗效更加满意[18]。Wang等[19]认为Wiltse入路在腰椎功能恢复及减轻疼痛方面优于常规入路。Lu等[20]以Wiltse入路与经皮椎弓根螺钉固定治疗TVF，两种入路的VAS和ODI评分无明显差异，但Wiltse入路手术时间短且手术费用低。刘宁等[21]研究与本文观点相似，认为经皮入路创伤小，可明显改善患者术后远期疼痛。

综上所述，在胸腰椎AO-A型骨折治疗中，Wiltse入路与经皮入均取得良好效果，可改善腰椎功能，但Wiltse入路操作时间短，经皮入路在切口长度、出血量及住院时间方面优势明显，且其对腰背功能恢复，缓解疼痛效果更好。本研究样本量偏少，部分患者随访资料缺失，研究结果可能存在一定偏倚，后续扩大样本量深入研究。

参考文献

[1] FERN?NDEZ-DE THOMAS R J，DE JESUS O.Thoracolumbar spine fracture[J].Treasure Island，2022，8（2）：125-129.

[2] SPIEGL U J，FISCHER K，SCHMIDT J，et al.The conservative treatment of traumatic thoracolumbar vertebral fractures[J].Dtsch Arztebl Int，2018，115（42）：697-704.

[3] KUMAR S，PATRALEKH M K，BORUAH T，et al.Thoracolumbar fracture dislocation （AO type C injury）： a systematic review of surgical reduction techniques[J].J Clin Orthop Trauma，2020，11（5）：730-741.

[4] SEZER C，SEZER C.Pedicle screw fixation with percutaneous vertebroplasty for traumatic thoracolumbar vertebral compression fracture[J].Niger J Clin Pract，2021，24（9）：1360-1365.

[5]劉海鹏，罗唯师，杨炎彬.经Wiltse肌间隙入路微创椎弓根钉内固定术治疗创伤性胸腰椎骨折疗效观察[J].海南医学，2022，33（10）：1262-1265.

[6]陈晞，冯程程，王磊.经皮入路单向实心椎弓根螺钉固定治疗单纯性胸腰椎骨折的疗效分析[J].颈腰痛杂志，2020，41（4）：506-507.

[7]中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会.《新鲜胸腰段脊柱脊髓损伤评估与治疗》的专家共识[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（11）：963-968.

[8] FAIRBANK J C，PYNSENT P B.The Oswestry disability index[J].Spine （Phila Pa 1976），2000，25（22）：2940-2952.

[9] SEBAALY A，RIZKALLAH M，RIOUALLON G，et al.Percutaneous fixation of thoracolumbar vertebral fractures[J].EFORT Open Rev，2018，3（11）：604-613.

[10] COOK E，SCANTLEBURY A，BOOTH A，et al.Surgery versus conservative management of stable thoracolumbar fracture： the PRESTO feasibility RCT[J].Health Technol Assess，2021，25（62）：1-126.

[11]姚明锋，蒋晖，潘育强，等.3种不同手术入路椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折的比较研究[J].中医正骨，2021，33（10）：16-22.

[12]侯江业，张宁，蔡飞，等.传统后正中入路椎旁肌间隙入路与微创经皮入路治疗胸腰椎骨折的炎症反应及骨代谢观察[J].河北医学，2021，27（6）：980-986.

[13]张波波，宋忠伟，黎巧玲，等.经皮椎弓根螺钉与Wiltse入路复位内固定术治疗无神经症状胸腰椎骨折的疗效对比[J].西安交通大学学报（医学版），2022，43（1）：57-62.

[14] TU P，YAN C C，HAO J X，et al.Effect of percutaneous minimally invasive pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar vertebral fractures and its impact on quality of life[J].Pak J Med Sci，2022，38（1）：100-105.

[15]陳锦旭，邓德礼，梁和胜.经皮内镜椎间孔入路腰4/5与腰5/骶1腰椎间盘切除术学习曲线对比[J].中山大学学报（医学科学版），2022，43（5）：845-851.

[16]林森，周涛，李健.经皮与WILTSE入路椎弓根螺钉治疗无神经症状型胸腰椎骨折的疗效对比[J].临床和实验医学杂志，2022，21（7）：735-739.

[17]李小龙，葛郁龙.经皮钉棒内固定和Wiltse入路切开复位钉棒内固定治疗胸腰椎骨折疗效及对患者椎体形态、创伤因子的影响[J].陕西医学杂志，2022，51（8）：986-989.

[18] JIANG H，SHENG W，YUAN H，et al.Hidden blood loss between percutaneous pedicle screw fixation and the mini-open Wiltse approach with pedicle screw fixation for neurologically intact thoracolumbar fractures： a retrospective study[J].J Orthop Surg Res，2023，18（1）：113-119.

[19] WANG S，DUAN C，YANG H，et al.Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions[J].Orthop Surg，2022，14（4）：694-703.

[20] LU Y J，MIAO Y M，ZHU T F，et al.Comparison of the Wiltse approach and percutaneous pedicle screw fixation under O-arm navigation for the treatment of thoracolumbar fractures[J].Orthop Surg，2021，13（5）：1618-1627.

[21]刘宁，杨波，贺西京，等.经皮与Wiltse入路短节段椎弓根钉内固定联合伤椎置钉治疗胸腰段脊柱骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2018，33（1）：9-12.

（收稿日期：2023-03-15） （本文编辑：张明澜）