以结局为导向的肠造口病人造口功能早期康复过程指标的建立与实施

王春梅,方 方,李 琴,王道荣

世界卫生组织(WHO)癌症报告显示,中国每年新增结直肠癌病人50万余例[1],每年约有10万例结直肠癌病人实施肠造口术[2]。肠造口是指通过外科手术治疗,在病人腹壁上开口将其中的一段肠管脱出,并将开口翻转缝在腹壁用以代替病人肛门的排便功能[3]。结直肠癌术后造口并发症的发生率高达75%,由于造口护理不当、造口产品选择不当、粪便刺激皮肤等因素,极易出现与造口有关的并发症[4-6]。护理敏感质量指标是护理质量管理的核心内容,用于评价临床护理活动和质量[7]。建立科学实用的护理敏感质量指标是促进专科护理质量不断提高和持续改进的关键[8]。本研究从护理质量控制要点出发,对肠造口病人造口功能早期康复构建了一套护理敏感质量流程指标,在改善肠造口病人造口功能早期康复护理质量和管理方面取得了较好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年9月—2022年9月在本院行肠造口术208例病人。经医院伦理委员会审查同意,得到病人和家属的知情同意。纳入标准:①接受肠造口术的病人;②年龄≥18岁;③无认知功能障碍;④自愿参加本研究。排除标准:①既往存在心理精神疾病的病人;②病人的预计生存期<3个月;③存在沟通障碍的病人。按照收治不同病区分为胃肠309病区为观察组106例、胃肠109病为区对照组102例,两组病人为同一诊疗组医生,接受统一的治疗方案,对照组实施常规造口护理,观察组以过程指标为依据采用肠造口病人造口功能早期护理康复方案。

1.2 方法

1.2.1 对照组 由责任护士按照胃肠外科肠造口护理常规开展病人的治疗及护理内容。①对入院病人及家属进行各项评估,术前进行造口相关知识的宣教;②术后观察并记录病人恢复情况,对病人进行造口袋更换、造口相关饮食及活动指导等;③做好病人出院宣教及随访工作。

1.2.2 观察组 ①成立质量管理小组:经护理部质量管理委员会讨论通过,下设护理部副主任、大外科护士长、胃肠外科护士长、伤口造口失禁专科护士和护理骨干共5人,其中主任护师2人,副主任护师2人,主管护师1人,其中研究生学历3人,其他均为本科学历。②指标建立:在中国知网、万方数据库、维普中文数据库中检索肠造口康复护理质量管理的文献,关键词为“肠造口,并发症,康复护理,护理质量,评价指标”。同时参照《凸面造口产品使用的国际专家共识》[9]和《成人肠造口护理标准》[10]等。经评分排序法讨论等环节筛选出肠造口病人造口功能早期康复护理质量敏感指标,见表1。③实施和监控:组织全体护理人员学习培训肠造口功能早期康复护理敏感指标的相关内容和实施方法。责任护士严格按照指标标准落实各项护理措施,做好病人的造口功能评估和康复锻炼的指导。设计《造口功能康复护理敏感指标》一般资料调查问卷,内容包括病人基本信息、手术方式、造口类型、造口部位、造口方式、使用造口袋类型、急诊/择期手术、是否出现造口并发症等。按照各指标评价标准设计相应的查检表,做好过程的质量控制。④统计分析与持续改进:每月定期对质量监测情况进行汇总,统计肠造口病人人数、造口及周围皮肤并发症的发生例数等情况,比较每项过程指标核查情况,根据柏拉图二八原则找出需重点质量控制的指标。同时将各个过程指标的每月核查情况进行纵向比较,将下降的观察指标作为改善重点,及时反馈,利用PDCA循环法持续改进。

表1 肠造口功能早期康复护理质量过程指标及其内涵

表2 两组病人一般资料比较

表3 两组三级指标中的5项过程指标比较 单位:%

表4 两组病人造口适应得分比较 单位:分

表5 两组病人自我护理能力得分比较 单位:分

表6 出院后3个月内两组造口相关并发症发生率比较 单位:例

1.3 评价指标及方法 ①比较两组在造口术前定位准确率、造口产品使用符合率、造口及周围皮肤并发症护理有效率、病人及照顾者预防渗漏健康教育知晓率及预防造口旁疝健康教育知晓率的差异。②造口适应量表(Ostomy Adjustment Inventory,OAI):Simmons等[11]在2009年用于测量造口术后病人的心理适应水平。我国学者在2011年对该量表进行本土化修订[12],包含3个维度、20个条目,采用Likert 5级评分法,从“非常不同意”到“非常同意”,依次计0分、1分、2分、3分、4分。量表总分0～80分,分数越高则表示适应情况越好。量表总体的Cronbach′s α系数为0.886。③造口自我护理能力量表:分为自我护理意愿、自我护理知识、自我护理技能3个方面,各部分的Cronbach′s α系数分别为0.96,0.82,0.81,总得分范围12～74分,得分越高则表明造口病人的自我护理能力越强[13]。责任护士在出院当日对病人进行评价,出院1个月和出院3个月在病人复诊时由伤口造口门诊的护士对病人的造口自我护理能力进行评价。④造口及周围皮肤并发症:包括造口周围皮肤黏膜分离、造口周围皮炎、造口狭窄、造口旁疝及造口周围皮肤损伤。

2 结果

3 讨论

3.1 科学合理的护理敏感质量指标为专科护理质量管理和评价提供了客观依据 目前护理敏感指标已在临床护理工作中得到广泛应用,尤其是过程指标的应用对临床护理工作的落实起到监督作用。本研究借助护理质量敏感指标的过程指标,将该护理方案在临床付诸实践并取得一定成效。构建的专科护理敏感质量指标包括术前定位准确率、造口产品使用符合率、造口及周围皮肤并发症护理有效率、病人预防渗漏健康教育知晓率及预防造口旁疝健康教育知晓率,与病人健康息息相关。通过对过程指标的监测和质量改进,强化了临床对肠造口病人造口功能的规范化管理。

随着循证医学的推广,传统的经验护理已逐步被科学的管理方式所取代,在护理质量的改善过程中,护理质量敏感指标发挥着举足轻重的作用[14]。在早期造口功能康复护理方案的实施过程中,借助过程指标找到护理质控的关键点,真实、客观地反映整个方案的实施过程,有助于提高护理质量[15]。肠造口术后并发症发生率为20%左右[16],肠造口病人术后造口护理的质量会直接影响到病人的生理乃至心理的健康状态,决定病人出院后的生活质量。本研究以护理敏感质量指标监测为导向,基于循证和真因分析构建针对此类病人的造口管理方案,方案针对性强,以预防为主,有较强的指引性,及早发现造口问题,采取预见性干预措施,以避免病人因造口并发症而受到伤害。良好的认知与态度可促进其健康行为的产生,提高康复治疗的积极参与性及依从性,通过调查病人对有关造口相关知识的知晓情况,以达到健康促进的作用。造口知识的普及能让病人及家属更好地了解疾病、造口结构以及造口原理,帮助其尽早认识造口并发症,掌握简单有效的应对措施。

3.2 实施肠造口病人早期康复护理过程指标,使肠造口病人的结局得到改善 肠造口病人的适应水平受护理健康教育和自我护理能力影响[17]。研究发现住院时间缩短是导致病人自我护理能力不足的原因之一[18]。通过对肠造口病人早期造口功能康复护理过程质量的监测管理,实施过程指标质量控制,高效利用病人住院时间,提高造口病人的自我护理能力和造口适应水平,减少造口相关并发症。本研究结果说明进行过程质量监测管理有利于在住院阶段强化肠造口病人的护理健康教育效果, 提高病人的自我护理能力和造口适应水平。

综上所述,在肠造口病人早期造口护理方案的指导下实施护理质量敏感指标的过程指标,有助于早期肠造口病人造口功能的康复,验证了《肠造口病人早期造口功能康复的护理方案》的科学性和有效性。