主客体互倚模型在生活质量方面应用研究进展

严小青,田文艳

生活质量(quality of life,QoL)即生存质量或生命质量,作为评估不同治疗或干预的最终效果。研究人群主要为特定疾病病人,对于QoL的衡量一般是通过定量工具进行测量,包括普适性量表与疾病特定量表,例如:SEGOL、SF-36、EQ-5D和WHOQOL-BREF,儿童专用量表Kidscreen、CHQ和PedsQL[1]。研究表明,为病人提供情感支持,进行家庭医院协同式护理,可缩短病人住院时间,增强病人面对自身身体情况的态度,从而可提高病人QoL[2]。慢性疾病的发生给病人及家庭成员的QoL带来严重影响,随着现代医学模式转变,仅仅控制疾病的发展已无法满足治疗目的,更需要关注病人的QoL。相关研究表明约84%的病人住院时需要陪护,家庭陪护人员压力日益增大,因此病人及陪护两者的QoL受到广大医务工作人员的关注[3]。有学者表明大多数有关QoL研究概念与方法上存在局限性,而理论与理论框架有助于提高护理人员对QoL的理解,从而对不同研究结果加强比较[4]。主客体互倚模型(actor-partner interdepend model,APIM)是近年来护理学研究中探讨二元水平的新分析模型,采用APIM将二元数据下具有亲密关系的两者作为一个共同体,更全面、更系统地解释了其两者在相互作用、相互依赖的复杂轨迹。并提供有效的二元干预措施,可最大限度地提高病人的QoL。APIM考虑到了潜在变量对QoL的影响,将该模型应用于对QoL为结局的研究中可对亲密关系之间相互影响因素进行更进一步探索,现主要应用结构方程建模对两者QoL进行分析,国内外研究者已将其广泛应用于癌症、心力衰竭、不孕夫妇、脑卒中、HIV/AIDS、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病的研究中[5-10],分析潜在变量对病人及照顾者QoL所造成的影响,以提供相应干预措施,提高双方的QoL水平。本文对APIM起源、概念、内容、在QoL方面应用情况及未来展望进行讨论,旨在推进本模型在实践中的应用提供参考。

1 主客体互倚模型概述

1.1 主客体互倚模型概念 主客体互倚模型于1999年提出,该模型表明,当二元个体之间具有亲密关系时存在较强的人际互倚,个体的心理、情绪、认知及行为都可能影响对方的健康水平[11]。APIM假设病人与照顾者之间通过相互作用可以影响彼此的健康水平,强调需要分析两者特征,目前广泛应用于分析二元水平下成员之间相互影响。在多元回归的背景下,APIM是一种考虑二元关系中参与者和伙伴者效应的模型,国内外已有诸多学者将APIM模型应用于分析二元数据。APIM作为一个二元建模模型具有以下优势:①允许研究人员使用潜在变量进行建模并纠正测量误差;②允许对模型进行估计,其研究变量可以是一个或多个因变量,也可以是其他变量的预测值;③允许测量误差和方程存在相关性。其相对于其他模型的显著优势在于可直接评估模型与数据的拟合度[12]。主要分为3种分析方法:联合回归法、多层线性建模(MLM)、结构方程建模(SEM)。现主要应用的分析方法是SEM,二元数据分析的基本区别在于二元关系之间是否可区分,在分析可区分成员的二元数据时,可区分变量可能不显示其效应,因此大多数模型将其二元关系视为无法区分,而 SEM采用二元数据分析,可区分成员的路径分析与因素分析,处理二元水平之间相互依赖性,常被应用于家庭或其他二元水平下的研究[13-14]。

1.2 主客体互倚模型的内容 APIM用于测量主体自变量对于客体因变量的相互影响程度,使用二元模式比较主体和客体效应。APIM可以测量4种类型的模式。①行动者的因变量只受自己自变量的影响,即行动者效应,无伙伴效应:a≠0,p=0。②行动者的因变量只受伙伴自变量的影响,即伙伴效应,无行动者效应:a=0,p≠0。③行动者的因变量受到伙伴自变量的影响与其受本身自变量影响一样大,反之亦然,两者效果是相等的:a=p。④对比模式下,行动者与伙伴影响强度相等,但方向相反(即消极合作效应):a+p=0[15]。

在这个框架模型中,X1和X2是自变量,他们之间存在相互性,Y1和Y2表示因变量,e表示残差,用于指代因变量未被自变量解释的部分,e1和e2可存在相关性,a1和a2指的是行动者效应,即主体效应,指因变量受其自身情绪、行为、认知等的影响,反映个体的特性和行为的内在一致性或稳定性。p1和p2指伙伴效应,即客体效应,指因变量受到客体情绪、行为、认知等的影响,反映因变量与客体存在相互关联,见图1。

图1 主客体互倚模型

2 应用现状

2.1 癌症方面应用 肺癌病人由于其疾病的预后不良、功能损害、高死亡率与高复发率,对病人造成了严重的心理问题,相关研究表明家庭照顾者对肺癌病人QoL发挥着重要作用,但随着照顾负担的加重及对亲人患病的恐惧,导致其产生负面情绪,从而对两者的QoL产生影响[16]。癌症的治疗与干预影响整个家庭系统,APIM研究数据显示,在肺癌病人与照顾者的适应力中,两者的QoL水平都很低,适应力对两者QoL存在明显的主体效应与客体效应,医务人员应将其家庭视为一个整体,对于适应力较差的家庭应积极给予相应干预措施,可提高肺癌病人及陪护的QoL[17-18]。此外,Braun等[19]研究发现,对脑肿瘤病人及陪护采用APIM模型对两者疾病的复发恐惧(FCR)与心理压力进行探讨,表明照顾者抑郁症状和焦虑对病人的FCR有负向预测作用,从而可通过对病人及其陪护进行提前干预减轻两者的FCR,提高病人及陪护的QoL。

2.2 心力衰竭方面的应用 心力衰竭作为一种慢性疾病给病人及家庭成员的QoL带来严重的影响,及时识别其潜在影响因素对提升两者QoL水平具有重要意义。Zhang等[20]将结构方程模型用于基于行为者-伙伴相互依赖中介模型对心力衰竭病人及其陪护的QoL进行讨论,结果表明,以改善睡眠和疲劳为目标的二元干预可能有利于他们的QoL,并存在显著主客体效应。Bouchard等[21]调查了焦虑、抑郁对心血管疾病病人和照顾者QoL的影响,并基于APIM模型分析了二元数据下两者相互作用的轨迹,结果表明焦虑与抑郁具有协同作用并与病人和照顾者的QoL有主体效应;焦虑比抑郁对病人QoL造成的影响更大,而抑郁比焦虑对照顾者QoL所造成的影响更明显,病人的焦虑抑郁可对陪护的QoL造成客体效应。Thomson等[22-23]也应用APIM模型验证了这一观点,心力衰竭病人与照顾者之间的二元关系会影响两者的QoL。因此,当研究者制定心力衰竭病人QoL干预措施时,应考虑照顾者与病人之间的二元关系。

2.3 不孕不育方面应用 不孕症会对夫妻的心理、婚姻产生不利影响,评估其影响的首要方式就是衡量QoL。APIM研究数据表明,不育压力、婚姻调整可降低夫妻双方的QoL,此结果支持了之前所研究的不孕压力是影响QoL的主要因素[24-25]。Maroufizadeh等[26]采用APIM模型研究了抑郁对不孕夫妻双方QoL的影响,丈夫抑郁对妻子的QoL有显著的客体效应,妻子抑郁对丈夫QoL的客体效应没有统计学意义,夫妻双方抑郁对其本身QoL的影响程度相似。研究发现不孕夫妻双方适应力也可对QoL产生影响,妻子的适应力与QoL水平低于丈夫,在APIM模型中,在主体效应方面,妻子和丈夫的适应力对其个人QoL水平有显著影响,在客体效应方面,丈夫的适应力对妻子的生活质量有显著影响,而妻子的适应力对丈夫的生活质量也有显著影响[27]。

2.4 脑卒中方面应用 卒中后病人及陪护的变量之间存在长期相互依赖的关系,在二元水平下情绪困扰与QoL之间存在显著联系[28]。一项纵向二元分析研究表明,脑卒中幸存者和陪护在1年的康复期内,陪护的QoL得到改善,与病人身体功能和QoL的提高相关[29]。马来西亚学者Wan-Fei等[8]研究表明卒中病人与抑郁程度较高的陪护者的生理QoL水平较低,病人的生理QoL可受到陪护抑郁情绪的影响,而病人的抑郁情绪对于陪护生理QoL的影响并不显著,生理功能受损较为严重的病人,发现其陪护照顾负担沉重,对陪护的QoL易造成不良影响。

2.5 HIV/AIDS应用 研究表明,在各种并发症中,焦虑与抑郁是HIV/AIDS病人最常见的合并症,严重损害病人的QoL[30-31]。APIM分析显示,HIV/AIDS病人及其配偶的抑郁和焦虑都会对他们自己的QoL产生影响,此外,配偶的抑郁对HIV/AIDS病人的QoL有显著的客体效应,而HIV/AIDS病人焦虑对配偶的QoL也有显著的客体效应[32]。应用APIM二元分析对中国148对HIV病人和照顾者病耻感对QoL的影响研究表明,HIV病人与照顾者都因病耻感而导致低的QoL,更高的病耻感往往与更低的QoL密切相关[9]。此结果与Scheerder等[33-35]学者所研究的HIV相关病耻感对QoL的影响具有相似性。

2.6 慢性阻塞性肺疾病方面应用 研究表明,慢性阻塞性肺疾病病人出现抑郁和焦虑症状的频率高于其他慢性病病人,抑郁和焦虑增加了风险与死亡率,降低了病人QoL[36-37]。随着疾病的加重,病人也越来越依赖其照顾者,Badr等[38]研究发现,COPD病人与照顾者的总体幸福感与焦虑症状之间存在相关性。因此,有学者应用APIM模型对COPD病人及陪护之间的心理状况与QoL水平进行了探讨,研究结果显示,COPD病人比陪护表现出来更高水平的抑郁症状及更差的QoL,两者焦虑水平相当,两者具有明显的客体效应,并对QoL造成负面影响[10]。

3 小结

目前,国外已开展大量针对病人QoL的相关研究,国内次之[39]。APIM模型的应用弥补了在个体QoL水平下研究方法的不足,强调了病人及其家庭照顾者之间的互动效应,这种互动效应会影响病人的QoL,这表明医疗保健提供者应考虑对家庭护理者保持同等关注。APIM模型在国外发展较为成熟,已通过理论检验、横断面研究以及质性研究等方式对模型进行优化,但国内研究处于起步阶段,现研究方法以横断面研究为主。研究内容主要是:基于APIM模型在癌症、心力衰竭病人与照顾者的以QoL为因变量的相关研究,心理情绪是最常见的潜在因素。因此,在今后的研究中亟待发展属于我国国情的基于APIM模型的汉化方案及评估工具,同时进一步扩大对自变量研究范围,增加干预性研究,在多疾病研究领域进行探索。