复发性糖尿病足溃疡相关研究的文献计量学分析

夏 磊,孙金姗,庄 若,梁 臣

糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer,DFU)表现为下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深部组织破坏,是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症[1]。目前我国是全球发病人数最多的国家,有近1亿糖尿病病人,其中15%～25%的病人一生中会发生足部溃疡[2]。复发性足溃疡(recurrent foot ulcer)指既往有足溃疡史的病人再次发生足溃疡。无论这次溃疡发生的部位是否与上次相同,以及上次愈合的溃疡与这次溃疡的时间间隔有多长[1]。研究表明,我国糖尿病病人1年内足溃疡的发生率为8.1%[3],而治愈后DFU病人1年内复发率为31.6%,3年内复发率高达60%[4]。复发性DFU治疗难度增大,可导致截肢甚至死亡等严重后果,为病人及家庭和社会带来了沉重的负担[5]。目前,复发性DFU逐渐引起国内外学者的关注,有关DFU复发的文献也日益增多,但缺乏系统整理。为更好地了解复发性DFU相关研究的研究现状,本研究从文献计量学[6]角度出发,对2000年—2022年7月国内外复发性DFU相关文献进行计量学和可视化分析,探讨复发性DFU的发展趋势及研究热点,以期为临床及科研提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索中国知网(CNKI)、万方、维普、PubMed、Web of Science(WOS)核心合集等数据库中关于复发性DFU相关研究。检索采用主题词与自由词相结合的检索方法,中文检索词包括“糖尿病足溃疡”“糖尿病足”“糖尿病溃疡”“复发”。英文检索词包括“diabetic foot/diabetic feet/foot ulcer/DFU” “recurrence/recrudescence/relapse”。时间均限定为2000年1月1日—2022年7月31日。不限制文献类型。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准:①内容与复发性DFU相关文献;②中英文发表的期刊论文。排除标准:①重复发表的文献;②会议论文、动物研究及新闻报告等;③与本研究内容不符的文献。

1.3 资料提取与分析 根据本研究内容和目的,将纳入文献导入NoteExpress软件并进行去重,运用Excel 软件摘录关键信息,包括发表年份、核心作者、关键词等。使用CiteSpace 5.6.R5软件进行可视化分析。将时间设定为2000年—2022年,长度为1年,以关键词为网络节点。

2 结果

2.1 检索结果 共检索到相关文献1 392篇,包括CNKI数据库126篇,万方数据库186篇,维普数据库25篇,PubMed数据库441篇,WOS数据库614篇。将文献全部导入NoteExpress软件,去重后阅读标题、摘要及全文,根据纳入和排除标准,最终纳入829篇文献进行分析。包括中文文献271篇,英文文献558篇。

2.2 发文量分析 通过分析文档数量的变化,可以从侧面反映该学科领域被关注程度和变化的趋势[7]。结果显示:国内外复发性DFU的研究年发文量总体上呈增长趋势。见图1。

图1 国内外复发性糖尿病足溃疡文献年发文量示意图

2.3 核心作者分析 发表论文的数量在评价研究人员的工作能力方面起着重要作用。普赖斯定律(Price′s law)表明,核心作者是发表3篇以上文章的作者[8]。我国核心作者共有26人,发文量排在前5位的作者依次为许樟荣9篇(3.3%),汤正义7篇(2.5%),顾雪明7篇(2.5%),许蕾6篇(2.2%),冉兴无6篇(2.2%)。国外发文量排名前5位的作者依次为Bus′S A 33篇(5.9%),Armstrong′D G 26篇(4.7%),Van Netten J J 17篇(3.0%),Aragon-Sanchez J 13篇(2.3%),Lipsky B A 12篇(2.2%)。

2.4 文献高频词分析 根据文献的标题和摘要,关键词中包含的名词术语,国内外DFU复发相关文献中出现频率最高的10个主题词或关键词见表1及表2。

表1 我国糖尿病足溃疡复发相关文献高频词(前10位)

表2 国外糖尿病足溃疡复发相关文献高频词(前10位)

2.5 关键词聚类图谱分析 关键词是文章核心内容的提取,通过对关键词的可视化分析,我们可以确定出当前相关研究的研究热点[9]。通过绘制国内DFU复发关键词聚类视图,聚类由小到大排序为截肢、糖尿病、临床疗效、干预措施。具体结果见图2。

图2 国内关键词聚类图谱分析

国外相关文献关键词聚类分析结果共得到8个聚类板块,见图3。由小到大排序分别为diabetes mellitions(糖尿病)、wound healing(伤口愈合)、therapeutic footwear(治疗鞋)、critical limb ischemia(严重肢体缺血)、osteomyelitis(骨髓炎)、compression(压迫)、charcot foot(夏科足)、management(处理)。

图3 国外文献关键词聚类图谱分析

2.6 研究热点前沿 关键词突现即在短时间内某关键词频次突然增加或频次明显提高,代表了该领域的研究热点前沿。国内DFU复发关键词突现结果见图4。从突现强度来看,“危险因素”一词是除足溃疡之外突现强度最大,高达2.19,该主题词代表了目前国内对DFU病人创面愈合后复发原因的探索。国外DFU复发关键词突现结果见图5。其中突现强度最大的词除ulcer为“amputation(截肢)”,表明截肢与DFU复发关系密切。

图4 国内复发性DFU关键词突现结果

图5 国外复发性DFU关键词突现结果

2.6.1 国内复发性DFU关键词突现结果(见图4)

2.6.2 国外复发性DFU关键词突现结果(见图5)

2.6.3 DFU复发研究热点领域 综合分析文献高频词、关键词聚类图谱和关键词突现主题,可以将国内外复发性DFU研究大概分为危险因素研究、技术干预及预防3个部分,见表3。

表3 DFU复发研究热点领域

3 讨论

3.1 国内外DFU复发研究现状 近年来复发性DFU相关英文文献呈快速增长趋势,说明全球对DFU复发的重视不断提高,我国研究起步相对较晚,发文量从2013年开始逐渐增多。在作者合作方面,作者之间的合作与交流较少,学术交流与合作也不密切。此外,核心作者发表的论文数量均未超过10篇,表明该领域尚未形成核心群体和主导研究力量。因此,建议国内研究者加大对DFU复发的研究力度,重视对DFU病人随访,重视作者与机构之间的合作,加强跨机构与跨地区的合作,开展多中心研究。同时应借鉴国外相关研究成果,加强国际合作。

3.2 国内外DFU复发相关研究热点 国内外复发性DFU研究热点主要集中在危险因素、技术干预及预防三方面。

3.2.1 DFU复发的危险因素研究 国外学者Dubsky等[10]早在2013年即提出与DFU复发相关的独立危险因素包括足底位置、骨感染、糖尿病控制不佳等。近年来,相关DFU复发的危险因素也越来越受到国内学者的关注[11-14],但这些研究对DFU复发危险因素的识别未能达成共识,因此有学者对国内外发表的相关危险因素进行了Meta分析[15],最终得出Wagner分级(Ⅲ级、Ⅳ级),周围神经病变、周围血管疾病、多重耐药菌感染、有截肢史,既往DFU病程≥60 d、血糖控制不良、潜在骨髓炎、足底溃疡、吸烟是DFU复发的危险因素。近年来,国内外均有学者针对DFU复发的危险因素构建相应的预测模型,国外学者通过对171例有溃疡史的病人进行18个月随访,最终纳入的预测因子包括存在微小病变、独居、赤足峰值压力增加、既往足部溃疡持续时间较长、每日步数变化较小,模型的受试者工作曲线下面积(ROC)为0.68[16];而国内学者通过对出院的DFU病人进行为期1年的随访,构建出Logistic回归模型以预测其复发[17]。纳入模型的变量包括病人吸烟、足部胼胝、糖尿病周围神经病变、足部皮肤颜色异常及冠心病,模型AUC为0. 855,Hosemer-Lemeshow检验P=0.118。尽管如此,该模型随访时间短,样本量不充足、未经过外部验证且模型应用不够直观,未来应进一步扩大样本量、通过内外部验证使得预测模型能够更加完善。

3.2.2 DFU技术干预研究 目前DFU技术干预手段主要包括常规局部外科换药、营养神经、扩张血管、皮肤移植、高压氧治疗、负压封闭引流术等[18]。负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)可直接作用于慢性创面,维持湿性愈合环境,持续或者间断地引流出渗出液和坏死组织,从而促进新鲜肉芽生长和加速创面愈合[19]。但有研究通过对比VSD对糖尿病足初发及复发溃疡的效果,结果显示VSD对DFU创面均有疗效,但对复发溃疡的效果较初发溃疡差,可能与血糖控制不良、吸烟、视网膜病变、骨髓炎等相关[20]。皮片/皮瓣移植修复术同样是修复DFU创面常用手段[21],对于Wagner分级Ⅱ级以下的浅表创面而言,皮片移植是伤口覆盖的首选,其优点是供区创伤小,植皮成活率高,但伤口愈合后因磨损而复发的概率高[22]。值得注意的是,在临床实践中,大多数病人入院时溃疡创面已在Wagner分级Ⅱ级以上,皮片移植物难以覆盖创面,因此皮瓣移植用于DFU创面修复更为广泛。

3.2.3 预防DFU复发相关研究 国内外的研究热点皆提到了治疗鞋的干预。治疗鞋是建立在病人足的现有情况上,以适应缺陷、改善愈合、减轻病人足底或足背表面高危部位压力的一种定制的医疗设备[23]。研究显示,对于有足部溃疡史的糖尿病病人,定制具有明显减压矫形效果的鞋具,可降低复发的发生率[24],但是,病人的依从性是干预受益的关键[25]。然而,目前在我国,很多医院并没有提供治疗鞋的服务,即使部分医院能够提供此类服务,但由于治疗鞋的外观、舒适度和重量难以满足病人需求,且此类支具大多费用高昂,加重了病人的经济负担,进而导致病人对减压支具治疗的依从性并不高[26]。其他预防DFU复发的措施还包括足部皮温监测、健康教育、自我护理、足部运动等[27]。何琴等[28]通过采取预见性的综合干预措施,包括风险认知评估、预见性健康教育、足部皮温的监测、预见性生活护理等,最终干预组的溃疡复发率低于对照组。鉴于此,推荐对DFU病人进行综合护理,缩短溃疡愈合时间的同时降低DFU复发率。

4 建议

我国复发性DFU的研究具有很大的潜力。①考虑到DFU复发时间的特殊性,大多数研究都是回顾性研究。今后的研究可以在回顾性研究的基础上结合临床情况进行,以丰富对复发性DFU相关影响因素的研究。②对于DFU复发,预防比治疗更重要。因此,总结现有文献,总结DFU复发的相关影响因素和预防复发的相关措施,并通过构建临床预测模型筛选高危人群,从而对高危人群进行预测干预,降低复发率。③目前我国对DFU复发病人的生活质量、心理护理、定性研究相对较少,未来研究者可以尝试深入研究和探讨DFU复发病人的心理社会因素,强调人的整体性在健康管理中的重要性,国家应加大在人力、财力、物力等方面的支持力度,确保研究的顺利进行。

5 小结

综上所述,本研究通过文献计量学阐述国内外复发性DFU文献概况 ,了解了复发性DFU相关研究现状和热点,发现全球对DFU复发的重视有所提升,其中DFU复发的危险因素研究、DFU相关技术干预、预防DFU复发相关措施是目前研究热点。我国针对糖尿病足溃疡复发病人的相关研究较少,具备一定的研究前景。建议未来可通过多中心合作开展基于我国大样本人群的高质量原始研究,并进行长期随访,以期达到有效预防DFU病人复发,降低DFU复发率,最终提升DFU病人生活质量。