透明质酸钠凝胶联合肉毒毒素注射抬高鼻基底在改善反牙合畸形面容中的应用

王楷 吕佳忆 龚卫华

[摘要]目的：通過应用透明质酸钠凝胶联合肉毒毒素的方法抬高鼻基底，观察其对反牙合畸形面容改善的效果，为临床提供参考。方法：选择笔者医院2019年1月-2022年1月收治的60例轻中度反牙合畸形面容患者为研究对象，所有患者均使用A型肉毒毒素行提上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌注射，使用透明质酸钠凝胶填充鼻小柱基底，其中50例使用透明质酸钠凝胶填充鼻翼基底。结果：60例患者术后随访3～12个月，所有患者均对治疗效果感到满意，反牙合畸形面容改善明显，无血管栓塞填充物移位等情况发生。其中7例患者反应早期鼻翼活动受限，3个月后均恢复正常，11例患者治疗后3个月行透明质酸钠凝胶再次注射，2例患者自觉术后人中变长，予以解释后对于效果满意。结论：应用透明质酸钠凝胶联合肉毒毒素的方法抬高鼻基底，可以有效改善反牙合畸形面容，并且操作简单，效果明确，恢复时间短，不破坏面部正常组织形态，不良反应轻微，适合临床应用和推广。

[关键词]反牙合畸形；鼻翼基底；鼻小柱基底；透明质酸钠；A型肉毒毒素；上颌骨凹陷

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）05-0055-03

Application of Sodium Hyaluronate Gel Combined with Botulinum Toxin Injection to Elevate the Nasal Base in Improving the Facial Appearance of Crossbite Deformity

WANG Kai1，LYU Jiayi1，GONG Weihua2

（1.Department of Plastic Surgery，Guangxi Aisite Plastic Surgery Hospital，Nanning 530000，Guangxi，China; 2.Department of Cosmetic Surgery，Tian-hou Medical Cosmetic Hospital，Wuhan 430070，Hubei，China）

Abstract： Objective  To elevate the nasal base by applying sodium hyaluronate gel combined with botulinum toxin，observe its effect on the improvement of underbite deformity，and provide clinical reference. Methods  60 patients with mild and moderate antignathic deformations admitted to the author's hospital from January 2019 to January 2022 were selected as the research objects. All patients were injected with botulinum toxin type A to the levator upper lip ala muscle and depressor nasal septum muscle，and sodium hyaluronate was used for all patients. The nasal columella base was filled，and sodium hyaluronate was used to fill the alar base in 50cases. Results  60 patients were followed up for 3 to 12 months after surgery. All patients were satisfied with the treatment effect. The facial appearance of the inverted jaw deformity was significantly improved， and there was no displacement of vascular embolic filler. Seven patients responded to early nasal alar movement restriction， and all recovered to normal after 3 months. 11 patients were injected with sodium hyaluronate gel again 3 months after treatment. Two patients consciously became longer after treatment. After explanation， they were satisfied with the effect. Conclusion  The application of sodium hyaluronate gel combined with botulinum toxin to elevate the nasal base can effectively improve the facial appearance of inverted jaw deformity， and the operation is simple， the effect is clear， the recovery time is short， the normal tissue morphology of the face is not damaged， and the adverse reaction is slight， which is suitable for clinical application and promotion

Key words： underbite deformity; alar base; columella base; sodium hyaluronate; botulinum toxin type A; maxillary depression

反牙合畸形，俗称“地包天”、“兜齿”，是一种常见的牙颌面发育性畸形，严重反牙合畸形不但影响容貌，而且影响进食及语言。反牙合畸形常见的分类有三类，包括下颌前突、上颌后缩、上颌后缩同时伴有下颌前突。目前，治疗反牙合畸形的常见方法为通过截骨方式截骨后，将下颌骨整体后退或上颌骨截骨前移。手术方式虽然疗效显著，但创伤大，疼痛严重，恢复期长，甚至有损伤面部神经引起面瘫的风险，不易被患者接受。笔者医院2019年1月-2022年1月，应用长效透明质酸钠凝胶、肉毒毒素等材料抬高鼻基底，改善反牙合畸形面容，效果明显，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择笔者医院2019年1月-2022年1月收治的60例轻中度反牙合畸形面容患者为研究对象，所有患者均符合相关诊断标准[1]。其中，男4例，女56例，年龄18～58岁，平均30.5岁。纳入标准：诊断为反牙合畸形面容，包括鼻小柱基底凹陷10例、鼻小柱及鼻翼基底共同凹陷50例，上颌发育不良，下颌发育基本正常或微凸。排除标准：Ⅱ度以上唇裂及腭裂者；偏颌患者；安氏Ⅲ类错牙合患者[2-3]；合并重症肌无力、免疫系统疾病及严重身心疾病等；期望值过高者；精神及心理异常者；有严重过敏史及多次过敏者；孕期、哺乳期女性。本研究已获医院伦理委员会批准，治疗前所有患者均签署知情同意书。

1.2 材料试剂：A型肉毒毒素（衡力，兰州生物制品研究所有限责任公司，规格为100 U/瓶）；注射用交联透明质酸钠凝胶（乔雅登极致，艾尔建信息咨询有限公司，规格为0.8毫升/支）。

1.3 方法

1.3.1 术前：清洁面部并照相，告知注意事项，包括术前停止吸烟、停用阿司匹林、活血药物及避孕药等，女性应避开月经期。

1.3.2 术中：所有患者均行透明质酸钠凝胶填充鼻小柱基底，A型肉毒毒素注射松解降鼻中隔肌、提上唇鼻翼肌，其中50例联合应用透明质酸钠凝胶填充双侧鼻翼基底。①鼻小柱基底填充：患者取半坐位，常规消毒面部，选取大分子透明质酸钠凝胶行鼻小柱基底填充，注射时选用27 G 13 mm锐针抵住骨膜，回抽停顿6 s，未见回血后缓慢推注，部分疼痛敏感患者可以先行眶下神经孔阻滞麻醉，填充量约为0.2～0.5 ml，具体填充量根据患者实际情况而决定。②降鼻中隔肌注射：透明质酸钠凝胶填充后，抽取8～10 U的A型肉毒毒素，用27 G 13 mm锐针在鼻小柱基底距正中线5 mm处，分别选取左右两个点，针尖顶住骨膜后回退1 mm推注，每个点位推注4～5 U的A型肉毒毒素。③提上唇鼻翼肌注射：在鼻骨左右两侧距离正中线1 cm处选取两点，分别注射4 U A型肉毒毒素。④双侧鼻翼基底透明质酸钠填充：对于行双侧鼻翼基底透明质酸钠填充的患者，采用27 G 13 mm锐针，自鼻唇沟起始部外下方约5 mm处垂直进针，直抵骨面，回抽停顿6 s，未见回血后再缓慢推注透明质酸钠凝胶0.3～0.8 ml，直接抬高鼻翼基底部，注射后按摩局部，避免出现明显的团块，并观察皮肤有无苍白、花斑。

1.3.3 术后：对注射部位进行适当冰敷，并告知患者相关注意事项。注意事项具体如下：①勿用力压迫填充部位，3 d内尽量控制表情，防止透明质酸钠凝胶分布受到影响；②术后短时间之内，不做剧烈运动；③注射透明质酸钠凝胶时，可能会有疼痛现象，若无法耐受，需及时告知医生；④暂时禁酒，避免进食辛辣食物；⑤避免蒸桑拿，或在气温较高处进行长时间的运动；⑥如服用阿司匹林或其它类似药物，可能会增加瘀青及出血情况；⑦术后3个月复诊，可视情况追加注射。

2  结果

本组60例患者，注射后即刻无血肿、凹凸不平或血管栓塞等情况出现，患者均对术后即刻效果满意。其中7例患者反应早期鼻翼活动受限，3个月后均恢复正常，效果满意；11例患者治疗后3个月行透明质酸钠凝胶再次注射；2例患者自觉术后人中变长，予以解释后对效果满意。治疗后随访3～12个月，所有患者均对效果感到满意。

3  典型病例

3.1 病例1：某女，22岁，自觉鼻基底凹陷，反牙合畸形来院寻求治疗。查体见患者鼻基底凹陷，鼻小柱悬垂，下颌前凸，上颌后缩，术前诊断为鼻基底凹陷，反牙合畸形面容。治疗方法：使用透明质酸钠注射凝胶（乔雅登极致）2支，A型肉毒毒素（衡力）1支。两侧鼻翼基底分别填充透明质酸钠凝胶0.8 ml，鼻小柱基底填充透明质酸钠凝胶0.4ml。透明质酸钠凝胶注射后于鼻小柱基底两侧选取2个点位，分别注射A型肉毒毒素4 U，选取鼻骨两侧提上唇鼻翼肌处分别注射A型肉毒毒素4 U。注射治疗结束后嘱咐患者1周内管理表情，不要热敷注射部位。见图1。

3.2 病例2：某女，31岁，自觉鼻基底凹陷，反牙合畸形来院寻求治疗。查体见患者鼻翼基底凹陷，鼻小柱基底凹陷，下颌前凸，上颌后缩，术前诊断为鼻基底凹陷，反牙合畸形面容。治疗方法：使用透明质酸钠注射凝胶（乔雅登极致）2支，A型肉毒毒素（衡力）100 U 1支。两侧鼻翼基底分别填充透明质酸钠凝胶0.4 ml，鼻小柱基底填充透明質酸钠凝胶0.3 ml。透明质酸钠凝胶注射后于鼻小柱基底两侧选取2个点位，分别注射A型肉毒毒素4 U，选取鼻骨两侧提上唇鼻翼肌处分别注射A型肉毒毒素4 U。注射治疗结束后嘱咐患者1周内管理表情，不要热敷注射部位。患者对术后即刻效果满意。见图2。

4  讨论

反牙合畸形是口腔颌面部较常见的牙颌面畸形之一，对患者面容有较大影响。目前，反牙合畸形一般采取手术方法治疗，但其效果的稳定性受到很多方面因素的影响，并且手术创伤大，恢复时间长，患者易产生恐惧心理等，以上种种因素，限制了反牙合畸形矫正手术的推广应用。

反牙合畸形面容一般包括上颌骨后缩，下颌前突，鼻基底凹陷，鼻小柱悬垂、内缩等。目前就诊的反牙合畸形面容患者中，绝大多数患者以恢复容貌美为其主要就诊原因，笔者应用透明质酸钠凝胶联合肉毒毒素，可以以无创的方式达到反牙合畸形患者改善容貌的目的。笔者的操作方法是将注射剂填充于上颌骨近梨状孔处骨骼表面即鼻翼基底部，部分填充于鼻小柱基底上，同时将肉毒毒素注射于降鼻中隔肌和提上唇鼻翼肌[4]。注射于骨骼表面，其受肌肉牵拉和剪切应力相对较小，且选用了内聚力较高的产品，故不易发生位移，并且注射部位处于鼻外侧动脉和上唇动脉走行层次的深面，避开了相关血管，可减少血管栓塞的风险[5-7]。肉毒素注射麻痹降鼻中隔肌，可以防止肌肉运动引起的鼻小柱基底的透明质酸钠移位，并且弱化了其对鼻尖的牵拉，可以适当提高鼻头高度，改善中面部的整体形态。肉毒素麻痹提上唇鼻翼肌，可以抑制鼻翼活动，从而减轻鼻基底填充物移位的几率[8-9]。

鼻翼基底凹陷最常见于种族因素相关的前上颌骨发育不良，笔者通过透明质酸钠凝胶联合肉毒素填充鼻基底，抬高了鼻基底及鼻尖高度，相当于增加了上颌骨的容积，视觉上弱化了反牙合畸形面容。对于填充量的把控，鼻翼基底一般按照鼻唇沟严重程度评定量表（Wrinkle severity rating scale，WSRS）标准，使其评分达到轻度（可见较浅皱褶，有轻微凹痕）及以上为宜[10-11]，常见填充剂量为单侧0.3～0.7 ml，鼻小柱基底填充量一般是以填充后鼻小柱-上唇角大于95°为宜，常见填充量为0.2～0.4 ml。

透明质酸钠凝胶联合肉毒素抬高鼻基底治疗反牙合畸形面容，相较于其他治疗方式有以下几点优势：①无创性或微创性，治疗时间短，恢复快。填充剂一般采用27 G针头注射，针孔微小，2～3 d就可恢复正常；②不良反应轻微，相较于手术，其不会引起面神经及面部组织损伤，不会引起严重的手术后遗症；③效果确切，对于反牙合畸形的患者，上颌骨容积的改变，可以直观的体现在中面部容貌的改变上，达到患者就诊目的[12-13]。

本术式的不足之处：①具有一定的时效性，透明质酸钠凝胶一般的维持时间为6～24個月，肉毒毒素维持时间一般为4～6个月，超过维持时间后可能需要再次补量注射；②部分患者早期会出现人中变长，鼻翼活动受限等不良反应，一般3个月后会缓解；③本术式主要通过改变上颌骨容量达到改善容貌目的，不能改善咬合关系，其尚需通过手术方法改变[14-15]；④对于复杂性反牙合畸形，如上颌后缩同时伴有下颌前突患者，尚需联合中面部填充，鼻部整形，颏部截骨术等才能达到满意效果。

总之，对于反牙合畸形面容的患者，特别是上颌骨发育不良（上颌后缩），下颌发育基本正常的患者，本术式操作简单，效果明确，恢复时间短，并且不破坏面部正常组织形态，不良反应轻微，适合临床应用和推广。

[参考文献]

[1]张洁云.汉族成人正常牙合个体W角正常值的提取及W角在正畸诊断中的应用研究[D].西安：空军军医大学，2018.

[2]马俊生，张明.正畸联合修复疗法治疗牙列缺损伴牙颌畸形的美学效果及对患者咬合功能的影响[J].中国美容医学，2021，30（7）：132-135.

[3]马新芳，孙昊，帕提姑丽·吾斯曼，等.骨性Ⅲ类错牙合畸形面部偏斜不对称患者的颌面特征研究[J].中国美容医学，2020，29（9）：53-57.

[4]林广贤，宋震，范飞.鼻基底填充术矫正鼻翼基底凹陷的临床应用进展[J].中国美容整形外科杂志，2022，33（5）：312-314，322.

[5]周柯，王琰，刘小胜，等.鼻内入路自体肋软骨块鼻基底填充在鼻整形中的应用[J].中国美容医学，2022，31（2）：35-38.

[6]屈晓龙，陶俊，康春雨，等.块状肋软骨移植物在隆鼻术中矫正鼻基底凹陷的临床效果[J].中国医疗美容，2022，12（1）：7-11.

[7]楚祺，胡刚.鼻基底区凹陷填充治疗的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2021，32（9）：541-542，580.

[8]戴霞，李增显，杨东运.透明质酸钠凝胶多平面注射填充技术用于鼻唇沟纹矫正的临床观察[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（2）：77-79.

[9]季广磊，张建文，周蔚.A型肉毒素联合透明质酸钠溶液治疗面部皱纹的临床效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（33）：100-102.

[10]仲元奎，梁方，崔璐，等.A型肉毒毒素联合透明质酸钠微整形注射在重塑颜面部轮廓中的效果评价[J].中国美容医学，2021，30（12）：26-30.

[11]张怡，赵小晖，全玉竹，等.透明质酸钠注射填充改善鼻唇沟效果分析[J].中国美容医学，2021，30（8）：1-4.

[12]王颖.正畸，修复疗法联合治疗牙列缺损伴牙颌畸形疗效美观效果及对牙齿功能影响分析[J].全科口腔医学杂志（电子版），2019，6（22）：68.

[13]刘莹，冯惠敏.微型种植体支抗与口外弓支抗对安氏Ⅱ类一分类错牙合畸形患者的矫治效果对比分析[J].中国美容医学，2020，29（5）：147-149.

[14]Chen G C，Sun M，Yin N B.New insights into the three-dimensional anatomy of the facial mimetic muscles related to the nasolabial fold： an iodine staining technique based on nano-computedtomography[J].Aesthetic Plast Surg，2020，44（1）：80-86.

[15]Mowlds D S，Lambros V.Cheek volumization and the nasolabial fold[J].Plast Reconstr Surg，2018，141（5）：1124-1129.

[收稿日期]2022-05-16

本文引用格式：王楷，吕佳忆，龚卫华.透明质酸钠凝胶联合肉毒毒素注射抬高鼻基底在改善反牙合畸形面容中的应用[J].中国美容医学，2023，32（5）：55-58.