超声引导肉毒毒素注射联合蜡疗对脑性瘫痪下肢痉挛的疗效观察

易爱文+常燕群+梁伟燕+黄双苗+张金桥+黄振波+郭爽萍

【摘要】 目的 观察超声引导A型肉毒毒素（BTX-A）注射联合蜡疗对脑性瘫痪下肢痉挛的影响。方法 80例脑性瘫痪下肢痉挛患儿， 随机分为治疗组与对照组， 各40例。治疗组采用BTX-A注射下肢痉挛肌肉群联合蜡疗及常规康复治疗， 对照组仅接受常规康复治疗。两组患儿在不同治疗时间段进行综合痉挛量表（CSS）及粗大运动功能量表（GMFM-88）评定。结果 治疗组治疗后3个月CSS评分、GMFM-88评分分别为（8.95±1.28）、（62.19±5.50）分， 均优于对照组的（10.30±1.42）、（59.21±6.41）分（P<0.05）。结论 超声引导BTX-A注射联合蜡疗能快速缓解脑性瘫痪儿童下肢痉挛状态， 改善其运动能力， 提高整体康复疗效。

【关键词】 A型肉毒毒素；蜡疗；脑性瘫痪下肢痉挛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.007

【Abstract】 Objective To observe influence by ultrasound-guided botulinum toxintype A （BTX-A）injection combined with kerotherapy on cerebral palsy lower limb spasm. Methods A total of 80 children patients with cerebral palsy lower limb spasm were randomly divided into treatment group and control group， with 40 cases in each group. The treatment group received BTX-A injection in lower limb spastic muscles combined with kerotherapy and conventional rehabilitation therapy， and the control group received only conventional rehabilitation therapy. Both groups received evaluation by composite spasticity scale （CSS） and gross motor function measure （GMFM-88） in different time points of treatment. Results In 3 months after treatment， the treatment group had better CSS and GMFM-88 scores as （8.95±1.28） and （62.19±5.50） points than （10.30±1.42） and （59.21±6.41） points in the control group （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided BTX-A injection combined with kerotherapy can quickly relieve lower limb spasm in cerebral palsy children， and improve their athletic ability and rehabilitation effect.

【Key words】 Botulinum toxintype A； Kerotherapy； Cerebral palsy lower limb spasm

脑性瘫痪（CP）简称脑瘫， 是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群， 这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致 [1]。其临床分型中， 以锥体系受损的痉挛型四肢瘫及痉挛型双瘫为最常见类型[2]。本文选取此两型脑瘫患儿为研究对象， 应用超声引导肉毒毒素注射联合蜡疗综合治疗患儿下肢痉挛， 以达到改善痉挛性异常步态及生活能力的目的。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年10月～2015年12月在广东省妇幼保健院医学康复科就诊的80例脑性瘫痪下肢痉挛患儿， 随机分为治疗组与对照组， 各40例。治疗组中男25例， 女15例， 平均年龄（30.04±5.29）个月， 其中双瘫23例， 四肢瘫17例。对照组中男22例， 女18例， 平均年龄（28.67±4.13）个月， 其中双瘫21例， 四肢瘫19例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入选标准 ①符合2014年4月全国小儿脑瘫康复学术会议通过的脑性瘫痪定义、临床分型、分级标准[1]；②符合临床分型中痉挛型四肢瘫或痉挛型双瘫；③年龄2～6岁；④按照粗大运动功能分级系统（GMFCS）， 符合Ⅱ～Ⅳ级分级标准；⑤签署知情同意书， 并愿意接受连续治疗3个月者；⑥排除心、肝、肾等基础疾病、过敏性疾病及传染病者；⑦排除近6个月内有使用过肉毒毒素、口服抗痉挛药物及接受手术治疗缓解痉挛的患儿。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 治疗组采用BTX-A注射下肢痉挛肌肉群联合蜡疗及常规康复治疗， 具体如下。

1. 3. 1. 1 超声引导BTX-A注射 ①用药准备：BTX-A（兰州生物制品研究所， 批号：20131133）， 100 IU/支， 用0.9%氯化钠注射液2 ml进行稀释， 用1 ml注射器进行抽吸， 用5 cm牙科针头进行注射备用。②根据患儿的体重及痉挛程度选择用量， 在每块肌肉肌腹中注射 2～3 IU/kg， 分 1～2个点进行注射， 两点间隔距离约1.5 cm， 治疗总量≤18 IU/kg。③使用ALOKA a5超声波诊断仪， 高频探头经无菌处理并使用消毒耦合剂， 由超声技师选取痉挛肌进行超声定位， 仰卧位定位内收肌群：髂腰肌群及内收肌群， 俯卧位定位腘绳肌群、小腿三头肌群， 截取肌腹隆起处最大横断面并于内侧中线上进行注射， 避开血管， 边定位边注射， 确保药物注入靶点。

1. 3. 1. 2 蜡疗 采用全自动医用蜡疗机， 设定恒定箱温度为40～45℃， 蜡饼厚度为1.5 cm， 制成蜡饼后， 将蜡饼切成符合相应肌肉部位大小的形状， 用蜡疗巾包裹于下肢痉挛肌肉部位， 并用弹力绷带固定， 约30 min/次， 1次/d。

1. 3. 1. 3 常规康复治疗 BTX-A注射24 h后开始进行常规康复治疗， 包括：下肢痉挛肌群的牵伸按摩训练；神经肌肉促通技术， 包括跪立位、蹲下起立、上下楼梯、平衡板等运动训练；物理治疗包括神经肌肉电刺激仪、股四头肌训练仪及减重步态训练仪；训练1周后佩戴踝足矫形器进行行走步态训练。

1. 3. 2 对照组给予常规康复治疗， 方法同治疗组。

1. 4 评定标准

1. 4. 1 CSS由同一医师进行评定， 每次评定选择在患儿早上起床后尚未进行任何康复治疗时进行， 连续测试3 d， 取平均值， 评定内容包括双下肢跟腱反射、小腿三头肌肌张力及踝阵挛。分为4个等级：<7分为无痉挛、7～9分为轻度痉挛、10～12分中度痉挛、13～16分重度痉挛。分别于治疗前、治疗后2周及1、3个月评定。

1. 4. 2 GMFM-88分5个功能区， A为卧位及翻身、B为坐位、C为爬与跪位、D为站立位、E为行走与跑跳。总分：各能区原始分与各自总分相除， 乘以100%之和再除以5。分别于治疗前、治疗后1、3个月评定， 评定医师及时间同CSS评分。

1. 5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 治疗组治疗后2周及1、3个月与治疗前比较， 差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗后2周与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗后1、3个月与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较：治疗后3个月两组CSS评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2. 2 治疗组治疗后1、3个月与治疗前比较， 差异均有统计学意义（P<0.01）；对照组治疗后1个月与治疗前比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗后3个月与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。组间比较：治疗3个月后两组GMFM-88评分比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

痉挛型脑瘫患儿康复治疗的难点在于如何降低痉挛， 并促进肢体功能的恢复。BTX-A是一种大分子嗜神经蛋白， 能抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放， 使肌肉收缩减弱， 从而达到缓解痉挛的目的， 这为患儿重新建立起主动肌与拮抗肌之间的力量平衡提供了有利条件。目前， 已有文献证实BTX-A在脑性瘫痪痉挛治疗中的有效性和安全性[3， 4]。本研究采用无创性超声引导肉毒毒素注射， 注射者能在超声探测下对注射靶点进行准确定位， 并把握好注射靶点的深度及角度， 明确肌肉注射范围， 确保肉毒毒素直接在痉挛肌肉部位上起作用， 以发挥最大疗效， 从而也减轻了患儿以往被电刺激仪或肌电图探针反复探测的痛苦。

蜡疗作为传统缓解痉挛的康复方法之一， 具有无创伤、成本低、简单易行等特点， 能促进局部痉挛肌肉松弛， 增加血液循环和淋巴回流， 对缓解痉挛性疼痛有显著疗效， 并能为大多数家庭康复治疗所接受。本研究在肉毒毒素注射24 h后对注射肌肉部位再加以局部蜡疗， 以减轻局部肌肉的痉挛性疼痛， 为康复训练时被动牵拉按摩训练做准备， 强化抗痉挛治疗的疗效， 这与国外文献[5]报道一致。

总之， 超声引导BTX-A注射联合蜡疗能能快速缓解脑性瘫痪儿童下肢痉挛状态， 显著提高康复疗效， 从而能缩短康复疗程， 为患儿肢体功能恢复赢得更多时间。

参考文献

[1] 中国康复医学会儿童康复专业委员会， 中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会. 中国脑性瘫痪康复指南（2015）：第一部分. 中国康复医学杂志， 2015， 30（7）：747-754.

[2] 李晓捷， 唐久来， 马丙祥， 等. 脑性瘫痪的定义、诊断标准及临床分型. 实用儿科临床杂志， 2014， 29 （19）：1520.

[3] Pin TW， Elmasry J， Lewis J. Efficacy of botulinum toxin A in children with cerebral palsy in gross motor function classification system level： a systematic review. Dev Med Child Neurol， 2013， 55（4）：304-313.

[4] 谭红香， 徐开寿， 何璐， 等. 肉毒毒素注射结合功能训练对痉挛型脑瘫患儿站立与步行功能的影响. 中国康复， 2014， 29（6）：433-434.

[5] Jong DH， Sung IY. The influence of physical therapy and anti-botulinum antibody on the efficacy of botulinum toxin-A injections in children with spastic cerebral palsy. Dev Neuro-rehabil， 2014， 17（6）：414-419.

[收稿日期：2016-03-17]