营养相关指标预测老年患者腹部手术术后谵妄发生风险的价值

刘浩 鲁金钢 赵延涛 孙伟杰

[摘要] 目的 探討营养相关指标预测老年患者腹部手术术后谵妄发生风险的价值。方法 选取2019月1月至2022年6月杭州市西溪医院收治的450例老年腹部手术术后患者为研究对象，测量所有患者营养相关指标，记录所有患者出院前谵妄发生情况，并根据患者术后谵妄发生情况分为发生组（n=58）和未发生组（n=392）。采用Logistic回归分析营养相关指标与老年患者腹部手术术后谵妄发生风险的相关性，采用受试者操作特征曲线分析营养相关指标预测老年患者腹部手术术后谵妄发生风险的效能。结果 多因素Logistic回归分析显示高龄、高控制营养状况（controlling nutritional status，CONUT）评分是老年患者腹部手术术后谵妄发生的危险因素（P<0.05），高总胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇、高老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）评分、高预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）评分是老年患者腹部手术术后谵妄发生的保护因素（P<0.05）。联合模型预测老年患者腹部手术术后谵妄发生的曲线下面积（area under curve，AUC）为0.809，且与GNRI评分-年龄、PNI评分-年龄、CONUT评分-年龄的AUC比较，差异均无统计学意义（P<0.05）。结论 营养相关指标预测老年患者腹部手术术后谵妄发生具有较高效能。

[关键词] 营养相关指标；腹部手术；老年；术后谵妄

[中图分类号] R473.6      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.001

Value of nutrition-related indicators in predicting the risk of delirium in elderly patients after abdominal surgery

LIU Hao1， LU Jingang1， ZHAO Yantao1， SUN Weijie2

1.Department of Anesthesia and Surgery， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou 310023， Zhejiang， China; 2.Department of nutrition， Hangzhou Xixi Hospital， Hangzhou 310023， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To explore the value of nutrition-related indicators in predicting the risk of delirium in elderly patients after abdominal surgery. Methods A total of 450 elderly postoperative abdominal surgery patients admitted to Hangzhou Xixi Hospital from January 2019 to June 2022 were selected for the study. All patients nutrition-related indicators were measured and the occurrence of delirium before discharge was recorded for all patients， and the patients were divided into the occurrence group （n=58） and the non-occurrence group （n=392） according to the occurrence of postoperative delirium. Logistic regression was used to analyze the correlation between nutrition-related indicators and the risk of postoperative delirium in elderly abdominal surgery， and subject operating characteristic curves were used to analyze the efficacy of nutrition-related indicators in predicting the risk of postoperative delirium in elderly abdominal surgery. Results Multivariate Logistic regression analysis showed that advanced age and high controlling nutritional status （CONUT） score were the risk factors for delirium in elderly after abdominal surgery patients（P<0.05）. Higher total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol， higher geriatric nutritional risk index （GNRI） score， and higher prognostic nutritional index （PNI） score were protective factors for the occurrence of delirium in elderly after abdominal surgery patients （P<0.05）. The area under curve （AUC） of the combined prediction model for delirium in elderly patients after abdominal surgery was 0.809， and there was no significant difference compared with the AUC of GNRI score-age， PNI score-age and CONUT score-age （P<0.05）. Conclusion Nutrition-related indicators have high efficacy in predicting postoperative delirium in elderly after abdominal surgery patients.

[Key words] Nutrition-related indicators; Abdominal surgery; Elderly; Postoperative delirium

谵妄是一种神经认知障碍，以注意力不集中、认知功能障碍和行为异常为特征，是导致老年患者腹部手术不良预后的重要因素[1-2]。有效识别老年患者腹部手术术后谵妄发生的危险因素，并针对危险因素防治老年患者腹部手术术后谵妄的发生，对改善预后具重要意义。然而目前关于术后谵妄发生的病理生理学机制尚未完全阐明。但有研究指出，营养不良可导致老年患者术后肌肉蛋白分解代谢增强，延缓疾病恢复[3]。Mazzola等[4]研究指出，在髋关节置换手术中，营养缺乏与患者术后早期谵妄有关，证实了营养相关指标与髋关节置换术术后患者谵妄发生的相关性。但营养相关指标与老年腹部手术术后谵妄发生风险是否具有显著相关性及其具体相关性水平仍未明确。为此，本研究选取老年腹部手术术后患者，探讨营养相关指标与老年腹部手术术后谵妄发生风险的相关性。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019月1月至2022年6月杭州市西溪医院收治的450例老年腹部手术术后患者为研究对象，根据患者术后谵妄发生情况分为发生组（n=58）和未发生组（n=392）。纳入标准：①接受腹部手术治疗，术后生命体征平稳，年龄≥60岁；②首次接受腹部手术治疗；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①接受呼吸支持治疗或有严重意识障碍；②合并严重心理、精神疾病或合并药物、酒精依赖者；③既往脑外伤、脑梗死等疾病者；④入组时已发生谵妄者或合并痴呆症、阿尔茨海默病等；⑤合并其他严重感染性疾病，严重肝肾功能障碍等。本研究经杭州市西溪医院医学伦理委员会审批（伦理审批号：杭西医伦审2022研第052号）。

1.2  方法

收集两组患者年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、合并症、入院诊断、药物使用情况、左心室射血分数等临床资料。

1.2.1  营养相关指标检测  所有患者于术后24h内抽取空腹外周血样，通过全自动生化分析仪（美国，贝克曼库尔特，AU5800）酶联免疫吸附法测量患者血浆总胆固醇、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血清白蛋白水平；依據弗里德瓦尔德公式[低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein，LDL-C）=总胆固醇–HDL-C–0.45×TG （TG<0.45）]计算LDL-C水平；使用强生（上海）医疗器材有限公式生产的血糖仪测量患者空腹血糖和餐后2h血糖，使用免疫比浊法测量患者糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c），测量患者C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、氨基端前脑钠素（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT- proBNP）和肌酐水平。

1.2.2  营养状态指标评估  于患者术后24h内采用老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）[5]、预后营养指数（prognostic nutrition index，PNI）[6]、控制营养状态（controlling nutritional status，CONUT）[7]评估患者营养状态。GNRI<82分为重度风险，82～92分为中度风险，92～98分为低风险，>98分为无风险。PNI>38分为正常，35～38分为中度营养不良风险；<35分为严重营养不良风险。CONUT评分最高12分，0～4分为低风险，5～8分为中风险，9～12分为高风险。

1.2.3  谵妄评估  谵妄评估标准[8]：①注意（指向、聚焦、维持和转移注意力的能力减弱）和意识（对环境的定向力减弱）障碍；②障碍在较短的时间内发生（通常为数小时至数天），表现为与基线相比注意和意识状态发生变化，以及在1d的病程中严重程度的波动；③伴有认知障碍（如记忆力、定向障碍、语言，视空间能力或知觉障碍）；④诊断标准A和C的障碍不能用其他已患、已确诊或逐渐进展的神经认知障碍来更好地解释，也不是出现在觉醒水平严重降低的背景下（如昏迷）；⑤病史、体格检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病、物质中毒或戒断（即由于滥用的毒品或药物）或接触毒素，或多种病因的直接生理结果。

1.3  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间采用Mann-Whitney U检验；计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；采用Logistic回归进行多因素分析，绘制受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析预测效能，采用Delong分析比较ROC曲线下面积，P<0.05为差异有统计学意义。

2  結果

2.1  临床资料比较

两组患者性别、合并症等临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组患者年龄、BMI、白蛋白、总胆固醇、LDL-C、GNRI、PNI及CONUT评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  老年患者腹部手术术后谵妄发生风险多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析显示，高龄、高CONUT评分是老年患者腹部手术术后谵妄发生的危险因素（P<0.05），高总胆固醇、高LDL-C、高GNRI评分、高PNI评分是老年患者腹部手术术后谵妄发生的保护因素（P<0.05），见表2。

2.3  营养相关指标预测老年患者腹部手术术后谵妄发生风险效能分析

ROC曲线及Delong分析显示，营养相关指标联合年龄（联合模型）预测老年患者腹部手术患者术后谵妄发生的曲线下面积（area under curve，AUC）

为0.809，与GNRI评分-年龄、PNI评分-年龄、CONUT评分-年龄比较，差异无统计学意义（P<0.05），见表3、图1。

3  讨论

谵妄高发于老年术后患者，尤其是行腹部手术的老年患者，也是导致患者经济负担及术后死亡率增加的重要原因[9]。有效防治老年患者腹部手术术后谵妄的发生是降低患者经济负担及死亡率的关键，但目前临床尚未完全阐明其发生机制。有研究指出，营养不良是导致慢性心力衰竭等慢性病患者虚弱的首要原因之一[10]。近期有研究表明，谵妄是最常见的虚弱表现之一，在髋关节置换术等外科手术中也发现患者营养状态与术后谵妄发生风险具有显著相关性[11-13]。但在老年腹部手术术后患者中，患者营养状态是否也与术后谵妄发生风险具显著相关性，尚需进一步验证。

Ringaitiene等[14]研究显示非体外循环冠状动脉旁路移植术后患者营养不良与术后谵妄之间具有相关性。另有研究表明老年患者髋部骨折手术前营养不良和术后谵妄之间存在相关性[15]。本研究结果显示，总胆固醇、LDL-C与老年腹部手术术后谵妄发生具有显著相关性。究其原因，胆固醇是膜和血浆脂蛋白的必需成分，并在突触功能和细胞可塑性的调节中起重要作用，当胆固醇水平异常降低时，不足以维持细胞、突触功能，影响患者神经递质传导，进而诱发术后谵妄。有研究显示，胆固醇水平异常升高或降低均可引起患者胆碱能功能障碍[16]；还有研究指出胆固醇量的改变可能导致淀粉样前体蛋白和Aβ的表达发生变化，在调节tau磷酸化和维持微管稳定性方面发挥重要作用；Mollenhauer等[17]研究指出大脑是胆固醇含量最高的器官，当胆固醇水平降低时，可能影响患者大脑正常功能。而LDL-C方面，有研究发现较高水平的LDL-C与患者认知功能障碍相关[18]。日本的一项前瞻性队列研究显示，在控制混杂因素后高水平的LDL-C与较高的神经认知功能评分呈显著负相关[19]。Zhou等[20]研究表明高水平的LDL-C可能是防止认知能力下降的潜在保护因素，但其作用机制尚未明确，与本研究结果一致。

本研究结果显示，联合模型对预测老年患者腹部手术术后谵妄的发生具有较高效能，且效能与传统GNRI评分-年龄、PNI评分-年龄、CONUT评分-年龄比较，差异无统计学意义，表明营养相关指标总胆固醇、LDL-C可用于老年患者腹部手术术后谵妄发生的预测。大脑是一个具有高代谢活动和营养需求的器官，患者在经历外科手术创伤后，机体需要更多的营养素支持，但患者营养状态欠佳，大脑营养供给不足，可能影响患者神经传递，诱发术后谵妄。营养对机体的所有功能都至关重要，但目前关于营养素在术后谵妄中的作用研究较少，Lin等[21]研究指出微量营养素和维生素（如烟酸和硫胺素）的缺乏影响患者神经功能，进而影响谵妄的发作。因此，基于营养相关指标的预测模型，可用于老年腹部手术患者术后谵妄发生的预测。

综上所述，营养相关指标预测老年腹部手术患者术后谵妄的发生具有较高效能。本研究的不足之处在于，本研究为一个横断面研究，且研究中仅测量了术后一个时间点的营养相关指标，样本来源于同一中心，研究结果可能存在偏倚，后期需进行进一步研究证实本研究结果。

[参考文献][1] 董碧蓉， 于普林. 重视老年人谵妄的识别和管理[J]. 中华老年医学杂志， 2020， 39（10）： 1113–1115.

[4] MAZZOLA P， WARD L， ZAZZETTA S， et al. Association between preoperative malnutrition and postoperative delirium after hip fracture surgery in older adults[J]. J Am Geriatr Soc， 2017， 65（6）： 1222–1228.

[11] FALLAIZE R， LIVINGSTONE K M， CELIS-MORALES C， et al. Association between diet-quality scores， adiposity， total cholesterol and markers of nutritional status in european adults： findings from the food4me study[J]. Nutrients， 2018， 10（1）： 49.