江一平胃滞肝郁理论及其应用

★ 熊雯雯 江一平 李丰兰 徐如龙（.江西中医药大学 南昌 000；.江西中医药大学附属医院 南昌 0006；.南昌市青云谱区三家店街道昌南社区卫生服务中心 南昌 000；.南昌市第九医院 南昌 000）

江一平，教授，主任中医师，国家级名老中医，江西省名中医，为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证40 余年，经验丰富，对肝胆脾胃疾病有独到的见解。

江教授认为肝胃痞病常是互为影响的，其治疗亦应多方考虑，临床常见证型有肝气犯胃，常因情志不畅，肝气郁滞，影响胃腑受纳腐熟，则见不欲饮食、嗳气、反酸等症，此为肝气犯胃证，多用四逆散、柴胡疏肝散加减治疗。江教授在长期的临床实践中总结出有胃滞肝郁之证型。肝气主升，胃气主降。肝气条达，可保持全身气机调畅，气血调和，有助于胃气下降，促进食物的腐熟及下传。胃腑受纳水谷，使肝体得以濡养。若因饮食、情绪、痰湿、热郁等因素导致胃气郁滞，气机升降失常，影响肝气升发，则见脘胁胀闷、攻撑作痛等症，可能导致“肝着”“胁痛”“痞满”等疾病发生，或是气滞日久，脂浊痰湿蓄积于肌肤、血管、脏腑中，导致“积聚”“浊阻”“痰湿”“肥胖”等疾病的发生，此类病证型均可归为胃滞肝郁证。笔者有幸跟师临证学习，现将其胃滞肝郁理论介绍如下。

1 肝病从脾胃论治

肝病从脾胃同治体现的是脾胃同为后天之本，在生理功能方面密不可分性，以及脾土与肝木的关系，正如《素问·灵兰秘典论》所言：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉。”清·彭子益将脾胃与四脏的关系比喻为轴轮关系，明确提出“人身中气如轴，四维如轮”［1］，脾胃功能正常，气机升降协调，则有助于肝主疏泄。反之，胃气郁滞亦会引起肝脏疏泄功能失常。脾之与胃，一脏一腑，一升一降，一阴一阳，脏腑功能不同，脾胃与肝关系在气机升降方面体现尤为突出。正如魏凤琴［2］所言：肝气主升，脾气主升，胃气主降。因此，从气机升降而言，肝气是帮助脾土之气上升，防止脾气下陷，同时，脾气升腾也促进肝气升发；另一方面，肝气制约胃气，肝气升发防止胃气下降太过，胃气下降又能防止肝气升发失度。笔者通过梳理江一平教授医案，总结江教授从脾胃论治肝病学术思想的立论基础叙述如下。

1.1 肝病从脾治

所谓肝病从脾治，是指通过实脾健脾益气等法来治疗肝病的治法［3］。国医大师邓铁涛教授提出了五脏相关理论［4］，亦可认为是肝脾相关理论的又一体现。临床上肝病病人多出现乏力、少食、腹胀、嗳气、痞满等脾胃功能失常的表现，说明了肝病病位不仅在肝，更主要是脾的病变。肝脾生理上相互依存，病理上肝脾不调、肝气失疏，出现肝病证候，亦可表现脾胃证候。脾胃亏虚，肝失所养，易可使肝病加重甚或恶化。肝为刚脏，传其所胜，易犯脾土。临床肝病常见消化不良的症状，乃脾虚受邪，是两脏并病，病情重；也有不出现消化不良症状的肝病，此即脾实不受传，唯肝脏受邪，病情轻，容易治愈。土得木而达，木亦须土的培育。脾属土，主运化，需要依靠肝木之条达活泼、升散疏泄之性，脾气才不会板滞，食物运化功能才能正常。在临床实践中，肝失疏泄或疏泄太过，均可影响脾胃的升降运化。脾胃运化升、清降浊功能失调反过来又影响肝的正常功能，如此反复则病情加重，疾病难于痊愈。脾喜燥恶湿，脾虚易致湿邪困阻［5］。湿邪既伤脾胃、又易阻滞气机，肝失疏泄，影响脾胃升降出入功能，长此以往，则致肝脾同病。江教授认为：肝病是指内外因作用下导致肝的生理功能出现紊乱，实脾是保持脾的正常生理机制。实脾可理解为治脾、顾脾、护脾，肝脾生理相互依存，病理相互影响，在气血运行、气机升降、疏泄运化、生克制化、易受湿邪方面均密切联系，根据肝脾相关病理生理（发病机制）的不同，可分为扶脾补肝虚、抑脾泻肝实、调脾舒肝郁、运脾化肝湿［6］。肝胆疾患，佐以脾胃辨治，不管是防止肝胆病的传变，还是对肝胆病的恢复都有较好的疗效。因为只有调理先天之本，健脾益气生血，正气充足，气血生化有源，才能祛邪外出，才有利于机体恢复阴阳平衡［7］。

1.2 肝病从胃治

足厥阴肝经“挟胃”，胃为阳明燥土，其经别“合诸经之气”，肝与胃虽是一脏一腑，但是脏与腑之间通过经脉相连系。肝脏出现异常容易犯及胃腑。可谓“肝胃之气，本又相通，一脏不和，则两脏皆病”［8］。肝气横逆犯胃，上下不得通畅，脘腹胀满疼痛；气逆冲上，胃失和降，可见恶心呕吐、泛吐酸水［7］。胃降不能，则出现脘腹胀满、不思饮食等症状。情志抑郁、暴饮暴食、膏粱厚味、酗酒过度，伤及脾胃，脾失健运，湿浊中阻，积久成热生痰，湿热夹杂，蕴结中焦，熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛滥，泛滥肌肤而成黄疸。所谓肝病从胃治，是指通过和胃降逆、疏肝和胃、清热利湿、滋养胃阴、益气健胃等方法来治疗肝脏相关疾病。

1.3 肝病从脾胃同治

所谓肝病从脾胃治，是指通过调补中气以治疗肝病的治法。中气是脾胃和合之气，而“脾宜升则健，胃宜降则和”（《临证指南医案·脾胃门》），可见，中气是脾胃之气升降协调的冲和之气。肝主疏泄，其用为阳，又主藏血，其体为阴，可见肝之体阴用阳，主要体现在气血关系，而土为万物之母，脾胃作为后天之本，气血生化之源，所以肝之气血盛衰以脾胃为本，而脾胃中气升降是人体气机升降的枢纽［2］。正如清·彭子益所言：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞。”内伤脾胃，百病由生，肝病亦然。治疗上，肝病调补中气正是肝病脾胃同治的体现［1］。

2 临证举隅

病案一：患者胡某，男，35 岁，2020 年4 月21 日就诊，体型偏胖，平素不饮酒，纳食可，舌质淡苔薄白脉弦。实验室检查：肝炎病毒标记物阴性，肝功能ALT 150 U/L，AST 88 U/L。腹部彩超提示：轻度脂肪肝。中医诊断：积证（胃滞肝郁证）；西医诊断：非酒精性脂肪肝。处方：荷叶20 g，赶黄草20 g，决明子20 g，山楂20 g，陈皮10 g，厚朴10 g，郁金10 g，丹参20 g，香附10 g，红花10 g，川芎5 g，炙甘草5 g。服用15 剂。二诊复查肝功能恢复正常，嘱患者少食肥甘厚味之食，坚持进行有氧运动如慢跑、游泳等，上方去香附再服用15 剂。三诊患者体重减轻3 kg，续服用15 剂，半年后回访，B 超复查已无异常。

中医学无“非酒精性脂肪肝”的病名,可归属于“积证”“积聚”“痰浊”“肥气”等范畴，脾为中焦枢纽之地，饮食入胃，脾升胃降，清者自留而浊者自去。本病的产生，正是由于脾胃枢机失常所致，即恣食肥甘或嗜饮醇酒，以致脾胃健运失常，最终导致两种功能失常，一是运化失常，水谷精微，不能运化，蓄积胃内而产生湿浊和食积；二是气机升降失常，当升不升，当降不降，从而产生气机郁滞，脂液痰湿蓄积于肌肤、脏腑中，引发脂肪肝，所以本病病位主要在于脾胃，早期病理产物为痰与食。因此，非酒精性脂肪肝的治疗首重脾胃，以清胃和胃、通降胃气为原则治之［9］，用自拟降脂汤加减治疗，常用荷叶、苍术升脾之清阳，赶黄草、半夏、陈皮化脾之痰湿，枳实、山楂、神曲、莱菔子、麦芽去胃之积滞，连翘、栀子、浙贝母除化热之势，茯苓、白术健脾导湿浊外出，香附、厚朴、郁金、川芎条达肝气，轻微血运不畅者用赤芍、川芎、泽兰、丹参、山楂等，瘀血明显，有胁肋刺痛、面色晦暗者加用鳖甲、牡蛎、桃仁等，全方升降相参、动静相宜。临床取得不错的效果，证实了胃滞肝郁理论的可靠性。

病案二：患者王某，女，35 岁，发现慢性乙型肝炎3 年，目前在服用抗病毒药物恩替卡韦每次0.5 mg，每日1 次。时常有上腹部饱胀感，稍多食即明显，工作强度大时有乏力、疲倦感，舌质红苔薄白，脉沉细。实验室检查：肝功能ALT 128 U/L，AST 65 U/L，乙肝病毒DNA 阴性。中医诊断：肝着（胃滞肝郁兼脾胃气虚型）；西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。方药如下：党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，薏苡仁10 g，扁豆10 g，陈皮10 g，白花蛇舌草20 g，五味子10 g，女贞子10 g，谷芽15 g，麦芽15 g，炙甘草5 g。7 剂，水煎服。二诊患者腹部饱胀感减轻，守上方续服用15 剂。三诊复查肝功能恢复正常，患者觉体力较前好转，劳累后稍休息即可恢复。白花蛇舌草减为10 g，续服用15 剂。半年后随访未复发，肝功能正常。

慢性病毒性肝炎的病人常表现为纳呆脘闷、胃脘部疼痛等症状。胃主受纳水谷，依赖于胃气的推动，胃气通降是胃主受纳的前提条件，慢性肝炎的病人，因情志抑郁、痰湿、热郁等病因阻滞气机，或因脏腑功能失调导致气机不畅或郁滞，出现脏腑气滞，有脾胃气滞、肝气郁滞，也常有胃滞肝郁同时出现，表现为脘腹胀痛，休作有时，伴有情志不畅、胁肋或少腹胀痛等症状，病位在胃、肝，临床常表现为胃部的症状，本例中患者病因病机为中土亏虚，气机不畅，胃失和降，脾胃亏虚为本，脾胃气滞为标。从脾胃治疗，兼以养肝。中虚而见纳少，稍多食则腹胀，治用党参、白术、茯苓健运脾胃以助升，谷芽、麦芽配伍消食和胃导滞以助胃降，脾胃气机升降相因，中气得复，以助肝平；薏苡仁、扁豆、陈皮健脾化湿；加女贞子、五味子滋补肝阴，蛇舌草清热解毒利湿。

3 结语

中医学理论里常提及的肝与脾胃相关证型为肝郁脾虚、肝胃不和、肝气犯胃等，病机多为情志不舒，肝气郁滞横逆犯胃或横乘脾土，或饮食劳倦，脾失健运，土壅侮木，肝失疏泄所致，临床多见从肝论治兼从脾胃方面治疗。而江教授从病因病机入手分析，认为此类病证多为情志抑郁、暴饮暴食、膏粱厚味、嗜饮醇酒等因素阻滞气机导致胃气郁滞，气机升降失常，影响肝气生发，日久致脂液痰湿蓄积于肌肤、血管和脏腑中。江教授不拘泥于常规治法如疏肝理气、活血化瘀、清泄肝火、滋阴柔肝等，而是运用理气和胃、清胃降火、通降胃气、益气健胃、消食和胃、滋养胃阴等方法治疗，从而达到疏肝、补肝、清肝的效果。江一平教授的胃滞肝郁理论丰富了肝脾胃相关证型，体现了治肝重视脾胃的学术思想。